李智

作者單位：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 洛陽 471000

目前在缺血性心肌病患者中應(yīng)用心臟再同步治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）的循證標準仍然較少，CRT 可改善患者的心肌灌注以及心臟同步性[1]。心力衰竭發(fā)病率和死亡率較高[2，3]，除常規(guī)口服藥物外，CRT 是頑固性心力衰竭患者可行的治療策略[4]。通過雙心室起搏的CRT 可支持心室收縮，增加心輸出量，緩解心力衰竭癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，并降低總體死亡率[5]。二維斑點追蹤成像和實時心肌造影超聲心動圖（RT-MCE）是評估CRT 后心臟功能的新技術(shù)[6，7]。血漿腦鈉肽主要由心臟釋放，可表現(xiàn)出多種有益的心血管效應(yīng)[8]。由此，本研究通過檢測患者治療前后血漿腦鈉肽水平和左心室射血分數(shù)、左心室舒張中期容積、徑向應(yīng)變等指標來探討CRT 改善心肌灌注的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月～2020年10月來我院檢查并確診為心力衰竭的患者120 例，其中病例脫落20 例，共100 例納入研究。男45 例（45.0%），女55 例（55.0%），平均年齡（63.47±6.37）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（25.74±2.64）kg/m2，有吸煙史59 例（59.0%），有高血壓史69 例（69.0%）。

納入標準：18～70 歲，性別不限；常規(guī)超聲心動圖檢查左心室功能正常；確診為冠心病心肌缺血。排除標準：心肌梗死病史、嚴重心臟手術(shù)史者；造影劑禁忌證或超聲心動圖聲學(xué)窗口不足者；精神發(fā)育遲滯、嚴重視力和聽力障礙、失語癥和其他影響檢查者；有精神疾病家族史者；中途退出試驗者；研究過程中轉(zhuǎn)院治療者。對于研究中途退出的患者按照1∶1 比例相應(yīng)補充受試者。患者及其直系家屬在充分了解研究過程的基礎(chǔ)上簽署參與該臨床研究的知情同意書；試驗遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗注冊的聲明》。

1.2 方法

1.2.1 心肌灌注造影 在IE33 超聲系統(tǒng)使用實時對比脈沖序列對所有患者進行RT-MCE 研究，其中1～5MHz 掃描換能器為低發(fā)射功率以脈沖反轉(zhuǎn)功率多普勒模式預(yù)設(shè)，速率為20～22 幀/s。將超聲造影劑（布拉科公司，意大利）59mg 溶解在5ml 生理鹽水中，其中一半在2min 內(nèi)靜脈注射。給藥期間或之后，患者均未觀察到副作用。在完全心肌對比填充后，觸發(fā)高能脈沖機械指數(shù)（1.6）以破壞微泡，并將儀器轉(zhuǎn)變?yōu)閷崟r成像機械指數(shù)（0.1）的較低能量狀態(tài)，以顯示微泡填充過程。心肌造影，獲得頂端2室、4 室和長軸部分，并且觀察逐壁圖像以優(yōu)化結(jié)果并避免衰減和肋骨陰影的偽影。將機器設(shè)置調(diào)整到最佳狀態(tài)以獲得理想圖像。當渾濁化在心腔和心肌中達到穩(wěn)定狀態(tài)時，應(yīng)用瞬時微泡破碎的高機械指數(shù)（1.6）爆發(fā)（8 幀）。自動恢復(fù)到低機械指數(shù)，用于連續(xù)成像微泡補充，在閃光后的呼氣末期至少10 個心動周期。

1.2.2 RT-MCE 分析 通過Q-Lab 和兩名對CAG 數(shù)據(jù)不知情的、有經(jīng)驗的醫(yī)生分析RT-MCE 圖像。根據(jù)心尖4 室、2 室和長軸視圖將左心室心肌分成17段。半定量心肌灌注分析評分：對比度均勻分布為1，非均勻分布為0.5，非可視化分布為0。與CAG冠狀動脈狹窄相關(guān)的RT-MCE 評分為0.5 的片段被定義為缺血節(jié)段。使用離線心電圖觸發(fā)的分析軟件在補充序列的所有心動周期中選擇收縮末期結(jié)束（T 波結(jié)束）。在感興趣區(qū)域自動測量平均信號強度。位于第1 次閃光后收縮末期幀中的ROI 被自動復(fù)制到隨后選擇的幀上，并且逐幀地手動重新對準，以在整個補充序列中維持心室壁內(nèi)的中心點。將節(jié)段SI 對時間（t）作圖，隨后再填充曲線擬合到指數(shù)函數(shù)：y（t）=A（1-exp-βt）+C。獲得節(jié)段MCE 參數(shù)、心肌血流量速度的β和平均心肌血流量的A×β，并分析每個冠狀動脈區(qū)域。通過在8 周內(nèi)對10 例隨機選擇的患者進行重復(fù)分析，獲得A 和β 的觀察者內(nèi)變異性的測量值。

1.2.3 血液動力學(xué)分析 CRT 前后，所有受試者進行了二維、三維超聲心動圖以及RT-MCE 測量。數(shù)據(jù)以DICOM 格式存儲。此外，使用Philips Q-Lab 8.1工作站分析左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期容積。用二維斑點追蹤成像定量左心室同步，從頂端3 和2 腔視圖（縱向應(yīng)變）以及胸骨旁短軸視圖（徑向和周向應(yīng)變）自動跟蹤和分析。測定12 個基底區(qū)域和左心室中段水平的徑向應(yīng)變R12SD 的峰-時間峰值的標準偏差。

1.2.4 酶聯(lián)免疫吸附實驗 受試者在進行CRT 前后抽取早晨空腹靜脈血3ml，靜止4h 后在2 500r/min的離心機內(nèi)離心18min，然后置于-75℃冰箱中待檢。將抗血漿腦鈉肽的兔多克隆IgG 在50mM 碳酸鹽-碳酸氫鹽緩沖液（pH 為9.6）中以1∶500 稀釋，并涂布在96 孔板上。將孔板在4℃下放置過夜，在含有3%牛血清白蛋白（BSA）的PBS 中孵育60min，然后用含有0.1%Tween-20，pH 為7.4 的PBS 洗滌。將50μl 等份的純化血漿腦鈉肽抗原和臨床樣品分配到每個孔中，并將孔板在37℃下孵育2h。每個平板具有血漿腦鈉肽陽性和陰性對照抗原。洗滌平板，然后在含有1%BSA 的PBS 中以50μl 1∶1000稀釋對血漿腦鈉肽的小鼠單克隆IgG 在37℃孵育1h。洗滌后，將平板在37℃下與山羊IgG 一起在含有1%BSA 的PBS 中以1∶5 000 稀釋的與辣根過氧化物酶（HRP）綴合的兔抗原綴合。使用鄰苯二胺和H2O2作為酶底物檢測免疫板上的HRP 活性。用2M H2SO4終止顯色，用酶標儀在492nm 處測量吸光度。如果吸光度大于陰性對照的吸光度，則認為結(jié)果為陽性。滴度表示為樣品的最高稀釋度的倒數(shù)，顯示陽性信號。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAD 患者心肌灌注半定量分析CRT 干預(yù)后，CAD 患者A、β及A×β均較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明患者心肌供血有所改善，見表1。

表1 CAD 患者心肌灌注半定量分析（±s，n=100）

表1 CAD 患者心肌灌注半定量分析（±s，n=100）

時間AβA×β CRT 前7.55±0.820.29±0.022.10±0.18 CRT 后9.12±1.050.35±0.032.73±0.15 t 9.72611.20915.115 P＜0.0010.001＜0.001

2.2 CRT 前后患者血漿腦鈉肽水平比較CRT 前患者血漿腦鈉肽水平為（2 265.14±137.58）ng/L，CRT后為（1 108.26±112.78）ng/L，CRT 前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.228，P=0.001）。

2.3 CRT 前后血液動力學(xué)比較CRT 干預(yù)后，患者的左心室射血分數(shù)較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而左心室舒張末期容積和徑向應(yīng)變較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 超聲心動圖檢測結(jié)果（±s）

表2 超聲心動圖檢測結(jié)果（±s）

時間n左心室射血分數(shù)（%）左心室舒張末期容積（ml）徑向應(yīng)變（ms）CRT 前10031.47±3.8636.17±4.2273.49±5.51 CRT 后10055.67±6.2830.23±3.6644.52±3.62 t 7.4457.4387.122 P 0.0010.0020.001

圖1 RT-MCE 圖像

3 討論

雙心室起搏已被證明可改善心臟功能，CRT 是治療心力衰竭患者的有效選擇。以前大多數(shù)研究都集中在起搏電極的定位、A-V 延遲的優(yōu)化、QRS持續(xù)時間以及LV 同步的評估。同時，有效的心肌灌注可能在該過程中起重要作用。二維斑點追蹤成像是評估雙心室起搏預(yù)后的一種相對較新的技術(shù)[9]。CRT 對縱向、徑向和周向應(yīng)變的影響已在多項研究中得到證實。然而，這些指標的預(yù)測價值仍存在爭議[10]。在本研究中，觀察到CRT 后徑向不同步改善。RT-MCE 是一種非侵入性技術(shù)，已被廣泛接受，可在床邊進行，以評估心力衰竭患者的LV功能和冠狀動脈血流儲備。

CRT 不僅可改善微循環(huán)功能，還可增加左前降支冠狀動脈血流，這與局部心肌收縮的改善有關(guān)[11]。心肌細胞產(chǎn)生血漿腦鈉肽激素原，當慢性心力衰竭發(fā)展時，血漿腦鈉肽與利尿鈉肽受體A 和C 結(jié)合。生物學(xué)效應(yīng)包括利尿、舒張血管、抑制腎素和醛固酮產(chǎn)生，本研究發(fā)現(xiàn)CRT 后患者血漿腦鈉肽水平降低。冠狀動脈微循環(huán)功能障礙是心肌缺血的重要機制。定量RT-MCE 可評估分段和總冠狀動脈微循環(huán)功能。本研究中使用A、β 和A×β 定量評估患者的冠狀動脈微循環(huán)功能。心肌血流量降低和心肌血管阻力增加導(dǎo)致狹窄冠狀動脈血流減少。冠狀動脈微循環(huán)受到毛細血管腫脹、充血、遠端栓塞和血管收縮影響時，會改變冠狀動脈內(nèi)皮功能，導(dǎo)致冠狀動脈微循環(huán)功能降低。超聲心動圖能定量評估心肌血流速度和平均心肌血流量。在狹窄冠狀動脈的血液供應(yīng)中微泡再填充的時間長于正常冠狀動脈。RT-MCE 可通過評估毛細血管血容量非侵入性評估心肌灌注。

綜上所述，CRT 治療后患者血漿腦鈉肽水平降低，左心室射血分數(shù)增加，左心室舒張末期容積和徑向應(yīng)變降低。CRT 可改善心力衰竭患者心肌灌注及血漿腦鈉肽水平。