李智

作者單位：河南科技大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 洛陽 471000

目前在缺血性心肌病患者中應用心臟再同步治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）的循證標準仍然較少，CRT 可改善患者的心肌灌注以及心臟同步性[1]。心力衰竭發(fā)病率和死亡率較高[2，3]，除常規(guī)口服藥物外，CRT 是頑固性心力衰竭患者可行的治療策略[4]。通過雙心室起搏的CRT 可支持心室收縮，增加心輸出量，緩解心力衰竭癥狀，改善患者的生活質量，并降低總體死亡率[5]。二維斑點追蹤成像和實時心肌造影超聲心動圖（RT-MCE）是評估CRT 后心臟功能的新技術[6，7]。血漿腦鈉肽主要由心臟釋放，可表現出多種有益的心血管效應[8]。由此，本研究通過檢測患者治療前后血漿腦鈉肽水平和左心室射血分數、左心室舒張中期容積、徑向應變等指標來探討CRT 改善心肌灌注的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月～2020年10月來我院檢查并確診為心力衰竭的患者120 例，其中病例脫落20 例，共100 例納入研究。男45 例（45.0%），女55 例（55.0%），平均年齡（63.47±6.37）歲，平均體質指數（25.74±2.64）kg/m2，有吸煙史59 例（59.0%），有高血壓史69 例（69.0%）。

納入標準：18～70 歲，性別不限；常規(guī)超聲心動圖檢查左心室功能正常；確診為冠心病心肌缺血。排除標準：心肌梗死病史、嚴重心臟手術史者；造影劑禁忌證或超聲心動圖聲學窗口不足者；精神發(fā)育遲滯、嚴重視力和聽力障礙、失語癥和其他影響檢查者；有精神疾病家族史者；中途退出試驗者；研究過程中轉院治療者。對于研究中途退出的患者按照1∶1 比例相應補充受試者。患者及其直系家屬在充分了解研究過程的基礎上簽署參與該臨床研究的知情同意書；試驗遵循《渥太華工作組關于臨床試驗注冊的聲明》。

1.2 方法

1.2.1 心肌灌注造影 在IE33 超聲系統(tǒng)使用實時對比脈沖序列對所有患者進行RT-MCE 研究，其中1～5MHz 掃描換能器為低發(fā)射功率以脈沖反轉功率多普勒模式預設，速率為20～22 幀/s。將超聲造影劑（布拉科公司，意大利）59mg 溶解在5ml 生理鹽水中，其中一半在2min 內靜脈注射。給藥期間或之后，患者均未觀察到副作用。在完全心肌對比填充后，觸發(fā)高能脈沖機械指數（1.6）以破壞微泡，并將儀器轉變?yōu)閷崟r成像機械指數（0.1）的較低能量狀態(tài)，以顯示微泡填充過程。心肌造影，獲得頂端2室、4 室和長軸部分，并且觀察逐壁圖像以優(yōu)化結果并避免衰減和肋骨陰影的偽影。將機器設置調整到最佳狀態(tài)以獲得理想圖像。當渾濁化在心腔和心肌中達到穩(wěn)定狀態(tài)時，應用瞬時微泡破碎的高機械指數（1.6）爆發(fā)（8 幀）。自動恢復到低機械指數，用于連續(xù)成像微泡補充，在閃光后的呼氣末期至少10 個心動周期。

1.2.2 RT-MCE 分析 通過Q-Lab 和兩名對CAG 數據不知情的、有經驗的醫(yī)生分析RT-MCE 圖像。根據心尖4 室、2 室和長軸視圖將左心室心肌分成17段。半定量心肌灌注分析評分：對比度均勻分布為1，非均勻分布為0.5，非可視化分布為0。與CAG冠狀動脈狹窄相關的RT-MCE 評分為0.5 的片段被定義為缺血節(jié)段。使用離線心電圖觸發(fā)的分析軟件在補充序列的所有心動周期中選擇收縮末期結束（T 波結束）。在感興趣區(qū)域自動測量平均信號強度。位于第1 次閃光后收縮末期幀中的ROI 被自動復制到隨后選擇的幀上，并且逐幀地手動重新對準，以在整個補充序列中維持心室壁內的中心點。將節(jié)段SI 對時間（t）作圖，隨后再填充曲線擬合到指數函數：y（t）=A（1-exp-βt）+C。獲得節(jié)段MCE 參數、心肌血流量速度的β和平均心肌血流量的A×β，并分析每個冠狀動脈區(qū)域。通過在8 周內對10 例隨機選擇的患者進行重復分析，獲得A 和β 的觀察者內變異性的測量值。

1.2.3 血液動力學分析 CRT 前后，所有受試者進行了二維、三維超聲心動圖以及RT-MCE 測量。數據以DICOM 格式存儲。此外，使用Philips Q-Lab 8.1工作站分析左心室射血分數、左心室舒張末期容積。用二維斑點追蹤成像定量左心室同步，從頂端3 和2 腔視圖（縱向應變）以及胸骨旁短軸視圖（徑向和周向應變）自動跟蹤和分析。測定12 個基底區(qū)域和左心室中段水平的徑向應變R12SD 的峰-時間峰值的標準偏差。

1.2.4 酶聯免疫吸附實驗 受試者在進行CRT 前后抽取早晨空腹靜脈血3ml，靜止4h 后在2 500r/min的離心機內離心18min，然后置于-75℃冰箱中待檢。將抗血漿腦鈉肽的兔多克隆IgG 在50mM 碳酸鹽-碳酸氫鹽緩沖液（pH 為9.6）中以1∶500 稀釋，并涂布在96 孔板上。將孔板在4℃下放置過夜，在含有3%牛血清白蛋白（BSA）的PBS 中孵育60min，然后用含有0.1%Tween-20，pH 為7.4 的PBS 洗滌。將50μl 等份的純化血漿腦鈉肽抗原和臨床樣品分配到每個孔中，并將孔板在37℃下孵育2h。每個平板具有血漿腦鈉肽陽性和陰性對照抗原。洗滌平板，然后在含有1%BSA 的PBS 中以50μl 1∶1000稀釋對血漿腦鈉肽的小鼠單克隆IgG 在37℃孵育1h。洗滌后，將平板在37℃下與山羊IgG 一起在含有1%BSA 的PBS 中以1∶5 000 稀釋的與辣根過氧化物酶（HRP）綴合的兔抗原綴合。使用鄰苯二胺和H2O2作為酶底物檢測免疫板上的HRP 活性。用2M H2SO4終止顯色，用酶標儀在492nm 處測量吸光度。如果吸光度大于陰性對照的吸光度，則認為結果為陽性。滴度表示為樣品的最高稀釋度的倒數，顯示陽性信號。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CAD 患者心肌灌注半定量分析CRT 干預后，CAD 患者A、β及A×β均較干預前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明患者心肌供血有所改善，見表1。

表1 CAD 患者心肌灌注半定量分析（±s，n=100）

表1 CAD 患者心肌灌注半定量分析（±s，n=100）

時間AβA×β CRT 前7.55±0.820.29±0.022.10±0.18 CRT 后9.12±1.050.35±0.032.73±0.15 t 9.72611.20915.115 P＜0.0010.001＜0.001

2.2 CRT 前后患者血漿腦鈉肽水平比較CRT 前患者血漿腦鈉肽水平為（2 265.14±137.58）ng/L，CRT后為（1 108.26±112.78）ng/L，CRT 前后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.228，P=0.001）。

2.3 CRT 前后血液動力學比較CRT 干預后，患者的左心室射血分數較干預前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而左心室舒張末期容積和徑向應變較干預前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 超聲心動圖檢測結果（±s）

表2 超聲心動圖檢測結果（±s）

時間n左心室射血分數（%）左心室舒張末期容積（ml）徑向應變（ms）CRT 前10031.47±3.8636.17±4.2273.49±5.51 CRT 后10055.67±6.2830.23±3.6644.52±3.62 t 7.4457.4387.122 P 0.0010.0020.001

圖1 RT-MCE 圖像

3 討論

雙心室起搏已被證明可改善心臟功能，CRT 是治療心力衰竭患者的有效選擇。以前大多數研究都集中在起搏電極的定位、A-V 延遲的優(yōu)化、QRS持續(xù)時間以及LV 同步的評估。同時，有效的心肌灌注可能在該過程中起重要作用。二維斑點追蹤成像是評估雙心室起搏預后的一種相對較新的技術[9]。CRT 對縱向、徑向和周向應變的影響已在多項研究中得到證實。然而，這些指標的預測價值仍存在爭議[10]。在本研究中，觀察到CRT 后徑向不同步改善。RT-MCE 是一種非侵入性技術，已被廣泛接受，可在床邊進行，以評估心力衰竭患者的LV功能和冠狀動脈血流儲備。

CRT 不僅可改善微循環(huán)功能，還可增加左前降支冠狀動脈血流，這與局部心肌收縮的改善有關[11]。心肌細胞產生血漿腦鈉肽激素原，當慢性心力衰竭發(fā)展時，血漿腦鈉肽與利尿鈉肽受體A 和C 結合。生物學效應包括利尿、舒張血管、抑制腎素和醛固酮產生，本研究發(fā)現CRT 后患者血漿腦鈉肽水平降低。冠狀動脈微循環(huán)功能障礙是心肌缺血的重要機制。定量RT-MCE 可評估分段和總冠狀動脈微循環(huán)功能。本研究中使用A、β 和A×β 定量評估患者的冠狀動脈微循環(huán)功能。心肌血流量降低和心肌血管阻力增加導致狹窄冠狀動脈血流減少。冠狀動脈微循環(huán)受到毛細血管腫脹、充血、遠端栓塞和血管收縮影響時，會改變冠狀動脈內皮功能，導致冠狀動脈微循環(huán)功能降低。超聲心動圖能定量評估心肌血流速度和平均心肌血流量。在狹窄冠狀動脈的血液供應中微泡再填充的時間長于正常冠狀動脈。RT-MCE 可通過評估毛細血管血容量非侵入性評估心肌灌注。

綜上所述，CRT 治療后患者血漿腦鈉肽水平降低，左心室射血分數增加，左心室舒張末期容積和徑向應變降低。CRT 可改善心力衰竭患者心肌灌注及血漿腦鈉肽水平。