王艷清 黃美 李先曉

作者單位：1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科；2 干部保健科，福建 廈門 361003

胎盤植入譜系疾?。≒lacenta accreta spectrum disorders，PAS）是指胎盤絨毛組織穿透子宮底蛻膜而異常植入至子宮肌層[1]。當(dāng)胚胎種植于受到創(chuàng)傷或發(fā)育不良的子宮內(nèi)膜或無內(nèi)膜的子宮纖維瘢痕處時可能發(fā)生胎盤植入，其常見的危險因素有子宮內(nèi)膜炎癥、剖宮產(chǎn)術(shù)和各種宮腔手術(shù)操作等。目前臨床上胎盤植入最常見的原因為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮合并再次妊娠并發(fā)胎盤前置或低置[2]。根據(jù)胎盤絨毛植入子宮肌層的深度不同，將PAS 分為三種類型：①胎盤粘連：胎盤絨毛組織僅粘附于子宮肌層；②植入型胎盤植入：胎盤絨毛侵入子宮肌層；③穿透型胎盤植入：胎盤絨毛穿透子宮肌層達到子宮漿膜層，甚至侵入子宮外盆腔器官（如膀胱等）[3]。后兩種類型統(tǒng)稱為重型胎盤植入，是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，常在產(chǎn)前發(fā)生致命性子宮破裂或在產(chǎn)時出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命，故術(shù)前的準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。

超聲檢查技術(shù)是診斷胎盤植入的一種既經(jīng)濟又有效的手段和方法[4]，但目前關(guān)于超聲檢查在診斷重型胎盤植入中意義和價值的國內(nèi)外臨床研究資料較少。本研究旨在對植入型和穿透型這兩種重型胎盤植入的超聲聲像圖表現(xiàn)進行對比分析，探討兩者超聲表現(xiàn)的異同點，以期提高穿透型胎盤植入超聲定性診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2019年1月～2020年12月在我院行術(shù)前超聲檢查并經(jīng)手術(shù)中確認或術(shù)后病理確診為重型胎盤植入患者的相關(guān)臨床和超聲檢查資料，患者均在我院門診跟蹤隨訪，并住院行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 GE-Voluson E10 超聲診斷儀。采用腹部凸陣探頭，頻率為3.5～5.0MHz；淺表高頻線陣探頭，頻率為9.0～15.0MHz；陰道腔內(nèi)探頭，頻率為8.0～10.0MHz。

1.2.2 方法 術(shù)前患者均行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，對低置胎盤患者加用高頻線陣探頭局部放大檢查，對有前置胎盤患者加用腔內(nèi)探頭行經(jīng)陰道超聲檢查。對所有研究對象仔細觀察并記錄胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后方子宮肌層厚度、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流、宮頸血竇及宮頸形態(tài)等超聲聲像改變。均以術(shù)前最后一次超聲檢查結(jié)果進行記錄統(tǒng)計。結(jié)合患者一般情況如年齡、孕周、既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史及宮腔操作史，對照臨床術(shù)中所見對上述胎盤植入患者相關(guān)資料進行回顧性分析。

1.3 重型胎盤植入的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①胎兒娩出后胎盤未能自行剝離且徒手剝離困難，剝離面有明顯滲血；②胎盤剝離不完整，存在胎盤殘留；③術(shù)中在子宮漿膜下胎盤組織或漿膜面見大量怒張血管；④術(shù)中見胎盤與膀胱壁粘連、剝離困難；⑤術(shù)后病理子宮平滑肌內(nèi)檢出絨毛組織。滿足上述一項即可作出重型胎盤植入臨床診斷，滿足①、②、⑤項之一者診斷為植入型，滿足③、④項之一者診斷為穿透型[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較共納入68 例重型胎盤植入患者，植入型（植入組）和穿透型（穿透組）各34例。植入組患者年齡19～40 歲，分娩孕周20～40 周；穿透組患者年齡24～34 歲，分娩孕周12～38 周。兩組平均年齡、年齡分布和宮腔操作史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組平均分娩孕周和分娩孕周分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。94.12%（64/68）的患者既往有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)≥2 次的18 例患者中，14 例為穿透型，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組超聲聲像圖特征比較兩組患者超聲聲像圖特征見圖1～4。91.18%（62/68）的患者表現(xiàn)為完全前置胎盤，兩組胎盤位置和胎盤厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；植入組24 例（70.59%）患者胎盤后方子宮肌層局部中斷或消失，而穿透組全部表現(xiàn)為胎盤后方子宮肌層局部中斷或消失（34/34，100.00%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；植入組以局灶性小陷窩及廣泛陷窩為主，而穿透組則以廣泛陷窩及陷窩融合成片為主，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；除穿透組2 例患者出現(xiàn)膀胱線中斷或消失外，其余患者的膀胱線均連續(xù)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.493）；兩組胎盤基底血流、宮頸血竇和宮頸形態(tài)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組超聲聲像圖比較[n（%）]

圖1 植入型胎盤植入聲像圖

圖2 穿透型胎盤植入聲像圖

圖3 穿透型胎盤植入聲像圖

圖4 穿透型胎盤植入聲像圖

3 討論

胎盤植入與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口形成瘢痕，如再次妊娠時合并前置或低置胎盤，則成為風(fēng)險性前置胎盤，是胎盤植入最重要因素。此時胎盤絨毛種植于無內(nèi)膜的瘢痕纖維或子宮肌層內(nèi)而形成胎盤植入。故剖宮產(chǎn)史是發(fā)生胎盤植入的主要因素，胎盤位置前置或低置是胎盤植入的重要條件。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，前置或低置胎盤并發(fā)胎盤植入的可能性增加，植入程度加重。美國一項多中心研究也顯示胎盤植入的風(fēng)險隨著剖宮產(chǎn)率的升高而增大[6]，但胎盤植入的發(fā)生是否與剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)縫合方式有關(guān)，尚待進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)植入組和穿透組患者在平均年齡和年齡分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但穿透組患者較植入組的平均分娩孕周?。?1.4±6.0 vs 34.1±4.9，P=0.040），與臨床實際情況相符。胎盤植入的深度及范圍是決定臨床醫(yī)師選擇分娩時間和分娩方式的重要因素，為防止穿透型胎盤植入患者出現(xiàn)術(shù)前子宮破裂和術(shù)中大出血等危急情況，終止妊娠時間常較植入型患者早，常于中孕期或晚孕早期及時終止妊娠，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

超聲檢查目前已成為對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者進行胎盤植入篩查診斷和跟蹤隨訪的重要技術(shù)手段，但目前國內(nèi)對于胎盤植入程度分級的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一共識，仍在進一步探討中。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)植入型和全部穿透型患者的胎盤后方子宮肌層局部中斷或消失，故出現(xiàn)此特征時要考慮重型胎盤植入的可能。重型胎盤植入患者胎盤陷窩發(fā)生率高，在穿透型胎盤植入患者中更為常見，故在常規(guī)超聲篩查中，一旦出現(xiàn)胎盤陷窩多、大并且融合成片時，一定要注意是否有胎盤穿透的可能。章婷等[7]的研究也表明，陷窩數(shù)目越多，穿透型胎盤植入的發(fā)生率越高，超過6 個帶有高速湍流的陷窩時提示胎盤穿透性植入的可能性大。隨著胎盤內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)陷窩，胎盤厚度可能會明顯增加，陷窩越多，胎盤植入程度越重，胎盤增厚越明顯，但穿透型患者終止妊娠時間常較早，故穿透組和植入組的胎盤厚度總體上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而在臨床工作中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤局限性增厚時一定要注意排除重型胎盤植入的可能。

彩色多普勒超聲對觀察和診斷胎盤基底部血流的異常改變具有明顯優(yōu)勢。本研究中分別有73.53%和17.65%植入型患者出現(xiàn)血流增多成團和跨界血管，而穿透型患者均出現(xiàn)跨界血管。重型胎盤植入中如出現(xiàn)膀胱連續(xù)性中斷或消失，則病理表現(xiàn)為胎盤穿透肌層并向膀胱壁侵入，在術(shù)中表現(xiàn)為膀胱與子宮粘連明顯甚至無法分離，該現(xiàn)象發(fā)生率較低，但該聲像表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，是診斷穿透型胎盤植入的最可靠指標(biāo)。

當(dāng)胎盤植入發(fā)生于子宮下段近宮頸或直接累及宮頸時，可能發(fā)生宮頸血竇或?qū)m頸形態(tài)的異常改變。在本研究中，22.06%患者出現(xiàn)宮頸血竇，均見于穿透型患者；14.71%患者出現(xiàn)宮頸形態(tài)異常，其中13.24%發(fā)生于穿透型患者。宮頸血竇或?qū)m頸形態(tài)的異常改變在重型胎盤植入穿透型患者中發(fā)生率高，與張金輝等[8]的研究結(jié)果相符，說明宮頸異常在診斷重型胎盤植入中具有一定作用。

綜上所述，在重型胎盤植入患者中，植入組與穿透組在發(fā)病年齡、年齡分布及宮腔操作史上并無顯著性差異。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生胎盤植入甚至穿透的可能性增大。重型胎盤植入的超聲特征主要有以下幾點：①胎盤后方子宮肌層局部中斷或消失；②胎盤基底后方血流信號增多、迂曲成團紊亂或出現(xiàn)跨界血管（植入型以前者為主，穿透型以后者為主）；③胎盤內(nèi)陷窩明顯，對發(fā)生融合呈片的陷窩，要高度警惕胎盤穿透的可能；④膀胱線連續(xù)性中斷或消失是診斷胎盤穿透的最可靠指標(biāo)，但發(fā)生率低；⑤宮頸血竇的出現(xiàn)對診斷重型胎盤植入有意義，一旦發(fā)現(xiàn)，要警惕胎盤穿透的發(fā)生；⑥宮頸形態(tài)異常。產(chǎn)前超聲檢查具有重要的臨床意義，可以診斷重型胎盤植入并在一定程度上了解是否有胎盤穿透發(fā)生，可為下一步的臨床治療和手術(shù)時機選擇提供重要依據(jù)。