劉紫微，郭肖霞，李澤楷，張 政，王姍姍

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指以減少病人創(chuàng)傷與應(yīng)激為理念，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，采用多學科合作的工作模式，對圍術(shù)期流程進行系統(tǒng)優(yōu)化[1]。國際上普遍認可ERAS可縮短30%的住院時間，減少約47%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。2019年國家衛(wèi)生健康委員會公布的《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展加速康復外科試點工作的通知》提出，四川大學華西醫(yī)院等ERAS國家示范基地應(yīng)發(fā)揮教學醫(yī)院作用，使ERAS的診療模式在全國醫(yī)院得到普及[3]。研究指出，傳統(tǒng)理念和習慣的影響下，外科醫(yī)護人員加速康復意識尚未完全具備，對ERAS持觀望態(tài)度，是阻礙ERAS發(fā)展的重要因素[4]。根據(jù)知信行理論，知識是基礎(chǔ)，信念是動力，只有掌握了足夠的ERAS理論知識，外科醫(yī)護人員才能形成ERAS是于病人有益的理念，最終投身ERAS的臨床實踐工作[5]。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)范的外科醫(yī)護人員ERAS認知水平測量工具，有少數(shù)學者對此進行了積極的探索，但現(xiàn)有測量工具以自編調(diào)查問卷為主，缺乏嚴謹?shù)木幹七^程及必要的效度、信度檢驗，其科學性有待進一步研究驗證[6]。本研究構(gòu)建符合我國國情且科學嚴謹?shù)牧勘恚云跒橥饪漆t(yī)護人員ERAS認知水平的測量提供有益的理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 抽樣方法與樣本量 本研究采用方便抽樣法進行抽樣。依據(jù)樣本量估計原則，因子分析法的樣本量至少取條目數(shù)的5倍，有利于保證分析結(jié)果的可靠性及穩(wěn)定性[7]。本研究采用探索性因子分析(explorative factor analysis,EFA)及驗證性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)分別進行量表條目的篩選與量表效度的檢驗，考慮到初始量表條目數(shù)為25個，故有效的樣本量在250例及以上符合統(tǒng)計學要求。

選取2020年10月—2021年1月廣州市某三級甲等醫(yī)院10個外科科室的335名醫(yī)護人員為研究對象，其中臨床醫(yī)生71人，臨床護士264人；工作年限1～10年者247人，11～20年者53人，21～30年者27人；具有博士研究生及以上學歷者27人，具有碩士研究生學歷者49人，具有本科學歷者179人。將研究對象隨機分為構(gòu)建組135人和驗證組200人，構(gòu)建組進行量表的條目篩選及EFA，形成量表；驗證組進行量表的效度及信度檢驗。

1.1.2 納入與排除標準 研究對象的納入標準：持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書或護士執(zhí)業(yè)資格證書者；在三級甲等醫(yī)院從事外科臨床醫(yī)療或外科臨床護理工作者；知情并自愿參加本研究者。排除標準：進修醫(yī)生或護士；實習或全日制在讀研究生；因產(chǎn)假、病假、事假或其他原因等不在崗的人員。

1.2 方法

1.2.1 量表的研制方法 本研究采用文獻回顧法及德爾菲法(Delphi)進行量表的研制。課題組以中華醫(yī)學會外科學分會發(fā)布的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[8]為指導，從ERAS的定義知識、術(shù)前準備知識、術(shù)中管理知識、術(shù)后康復知識四大結(jié)構(gòu)出發(fā)，結(jié)合ERAS在我國的發(fā)展實際，以ERAS認知的核心要素作為量表的主要測量內(nèi)容，確定咨詢版量表。選取2020年8月—2020年9月三級甲等醫(yī)院和高等護理院校11個工作單位的27名專家進行咨詢，接受咨詢的專家均為熟悉ERAS領(lǐng)域且具有專業(yè)技術(shù)高級職稱者，兩輪專家咨詢時間均為2周。課題組采用專家基本情況、專家權(quán)威系數(shù)、問卷回收率及專家意見提出率、專家指標重要性評分均數(shù)及標準差、專家指標重要性評分變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別評價咨詢專家的代表性、權(quán)威性、積極性及專家意見的集中性、協(xié)調(diào)性。

1.2.2 量表的條目篩選與效度及信度檢驗方法 運用離散趨勢法、項目分析法、相關(guān)系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)(Cronbach′s α系數(shù))法及EFA進行量表條目的篩選，形成外科醫(yī)護人員加速康復外科認知量表。運用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度對該量表的效度進行檢驗，運用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度、重測信度對該量表的信度進行檢驗。根據(jù)碎石圖法及因子可解釋原則確定因子個數(shù)，通過主成分分析法和最優(yōu)斜交旋轉(zhuǎn)進行驗證。結(jié)合EFA要求及研究內(nèi)容擬定條目刪除標準[9]：因子載荷系數(shù)<0.50的條目；在2個因子上的載荷系數(shù)之差<0.10的條目；條目與因子含義不一致或難以和因子內(nèi)其他條目合并為同一概念的條目。滿足任何一條標準考慮刪除該條目，刪除的順序依次為因子載荷系數(shù)低的條目、載荷系數(shù)相差小的條目、與因子含義差異大的條目。

1.3 研究工具 本研究的調(diào)查問卷由一般資料調(diào)查問卷及構(gòu)建的“外科醫(yī)護人員加速康復外科認知量表”兩部分組成。量表條目的認知程度采用Likert 5級評分法進行相應(yīng)賦值：“完全不知曉”賦1分，“不太知曉”賦2分，“知曉”賦3分，“比較知曉”賦4分，“完全知曉”賦5分，總分在25～125分，得分越高表明調(diào)查對象ERAS認知水平越高。

1.4 資料收集 本研究在調(diào)查前已獲得醫(yī)院醫(yī)學部負責人、護理部負責人、科室主任及科室護士長的充分同意及支持。由于新型冠狀病毒肺炎疫情影響下的醫(yī)院感染管控要求，課題組采用電子版調(diào)查問卷(問卷星)進行問卷收集。課題組在取得調(diào)查單位負責人的許可及調(diào)查對象的同意后，進行問卷的發(fā)放及收集。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel進行描述性資料的一般分析；采用SPSS 26.0軟件進行離散趨勢分析、項目分析、Pearson相關(guān)分析、EFA、Cronbach′s α系數(shù)檢驗、折半信度檢驗及重測信度檢驗；采用Amos 24.0軟件進行CFA，檢驗概念模型與實際數(shù)據(jù)的相符程度。

2 結(jié)果

2.1 量表的研制結(jié)果 兩輪專家咨詢中，分別有27名和24名專家參與，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.88和0.90；咨詢問卷回收率分別為100.00%和88.89%。維度方面，兩輪專家咨詢的重要性得分均數(shù)分別為4.78～4.93分和4.67～4.96分，變異系數(shù)分別為0.05～0.10分和0.04～0.10分；條目方面，兩輪專家咨詢的重要性得分均數(shù)分別為4.22～4.89分和4.29～4.84分，變異系數(shù)分別為0.06～0.18和0.08～0.23，肯德爾系數(shù)分別為0.40和0.47。結(jié)合專家意見進行小組討論，其中修改條目7個，如將原條目“我知曉預防性抗生素應(yīng)在切開皮膚前30 min輸注完畢”修改為“我知曉對存在預防性抗生素使用指證的病人，抗生素應(yīng)在切開皮膚前30 min輸注完畢”；補充條目1個，補充“我知曉向病人介紹加速康復外科圍術(shù)期相關(guān)知識”條目、刪除條目1個，刪除“我知曉病人再次入院‘綠色通道’的流程及術(shù)后30 d內(nèi)的隨訪內(nèi)容”條目。形成的初始量表包括4個維度、25個條目。

2.2 量表的條目篩選結(jié)果 量表條目標準差為0.99～1.16；條目臨界比值為11.92～26.09(均P<0.05)；條目相關(guān)系數(shù)為0.78～0.90(均P<0.05)；刪除任何一個條目后量表維度Cronbach′s α系數(shù)均大于0.90，即通過離散趨勢法、項目分析法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach′s α系數(shù)法篩選，所有條目均保留。本研究的EFA結(jié)果顯示，KMO值為0.95，Bartlett′s球型檢驗的χ2值為4 402.54(df=300,P<0.05)，表明量表符合進行EFA的條件。EFA采用主成分分析法結(jié)合最優(yōu)斜交法，以特征根>1.00為標準，共提取3個公因子，結(jié)合因子可解釋原則，限定4個因子進行探索。根據(jù)擬定的EFA條目篩選標準，對初始量表刪減了6個條目。將保留的19個條目做EFA，結(jié)果顯示，KMO值為0.95，Bartlett′s球型檢驗的χ2值為3 189.01(df=171,P<0.05)，公因子解釋變異量的累積方差貢獻率為84.87%，所有條目的因子負荷均大于0.50，各因子載荷結(jié)果見表1。量表包括定義知識(6個條目)、術(shù)前準備知識(4個條目)、術(shù)中管理知識(3個條目)和術(shù)后康復知識(6個條目)共4個維度、19個條目，條目的歸屬均符合最初的理論框架模式。

表1 探索性因子分析因子載荷結(jié)果

2.3 量表效度及信度檢驗結(jié)果

2.3.1 量表的效度檢驗結(jié)果 本研究邀請7名ERAS臨床醫(yī)學與臨床護理專家對條目及其所屬維度的相關(guān)性進行評價，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-Level Content Validity Index,S-CVI)為0.88，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-Level Content Validity Index,I-CVI)為0.86～1.00。CFA采用最大似然法對量表進行指標路徑分析，檢驗?zāi)Ｐ蛿M合程度。量表的因子載荷系數(shù)為0.69～0.95，χ2/df為3.97、比較擬合指數(shù)為0.91、修正擬合指數(shù)為0.91、Tucker-Lewis指數(shù)為0.89、相對擬合指數(shù)為0.86、簡約賦范擬合指數(shù)為0.75、近似均方根誤差為0.12；聚合效度檢驗結(jié)果顯示，各因子的平均提取方差值介于0.74～0.80，均大于標準閾值0.50；區(qū)分效度檢驗結(jié)果顯示4個因子平均提取方差值的平方根(0.89、0.88、0.86、0.88)均明顯大于其與其他因子的相關(guān)系數(shù)；4個因子的組合信度介于0.90～0.96，均大于標準閥值0.60。

2.3.2 量表的信度檢驗結(jié)果 Cronbach′s α系數(shù)檢驗結(jié)果顯示，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.97，各維度Cronbach′s α系數(shù)由高到低依次為0.96(定義知識)、0.95(術(shù)后康復知識)、0.93(術(shù)前準備知識)、0.89(術(shù)中管理知識)。折半信度檢驗結(jié)果顯示，量表Spearman-Brown系數(shù)為0.89，各維度Spearman-Brown系數(shù)由高到低依次為0.95(定義知識)、0.93(術(shù)后康復知識)、0.90(術(shù)前準備知識)、0.89(術(shù)中管理知識)。本研究抽取20名臨床醫(yī)生及護士進行量表的重測信度測量，測量時間間隔為3周，量表的重測信度系數(shù)為0.88，各維度重測信度由高到低依次為0.86(定義知識)、0.78(術(shù)中管理知識)、0.73(術(shù)后康復知識)、0.70(術(shù)前準備知識)。

3 討論

3.1 量表的構(gòu)建 本研究遵循量表構(gòu)建的原則[10]，通過文獻回顧，結(jié)合理論形成具有一定科學性的量表條目池并開展專家咨詢。專家咨詢的過程及結(jié)果均表明咨詢專家具有較高代表性、權(quán)威性及積極性，專家意見具有較高集中性及協(xié)調(diào)性。量表的條目篩選是構(gòu)建具有科學性量表的重要過程，綜合多種指標評價方法有利于確保條目篩選的有效性[11]。離散趨勢法、項目分析法、相關(guān)系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)法篩選結(jié)果均提示量表各指標具有良好的敏感性、區(qū)分性、關(guān)聯(lián)性及穩(wěn)定性，故課題組未調(diào)整條目。參照EFA結(jié)果，在初始量表的基礎(chǔ)上刪減了6個條目，分析原因，如條目13“我知曉在保障手術(shù)質(zhì)量的前提下，以精準、微創(chuàng)及控制損傷為理念選擇手術(shù)方式”，醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前需綜合考慮手術(shù)目的及病人實時情況選擇微創(chuàng)或開放手術(shù)方式，將其歸屬于“術(shù)中管理知識”維度存在一定局限性[12]；條目15“我知曉需根據(jù)手術(shù)需求及病人情況，選擇最佳麻醉方式，如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯或其聯(lián)合”應(yīng)該是以麻醉醫(yī)生為主、多學科合作討論后的結(jié)果[13]，與本研究的調(diào)查對象(外科醫(yī)生和外科護士)日常工作內(nèi)容存在一定偏差，這可能是該條目因子載荷量低的原因；條目10“我知曉腹部手術(shù)術(shù)前不需進行常規(guī)機械性腸道準備”，EFA將其歸屬為“術(shù)中管理知識”維度，與條目的實際臨床意義存在差異[14]，課題組經(jīng)討論后予以刪除。由此獲得由4個維度和19個條目組成的“外科醫(yī)護人員加速康復外科認知量表”。

3.2 量表具有良好的效度與信度

3.2.1 量表具有良好的效度 效度指測量工具所測內(nèi)容與研究者所期望測量的研究概念之間的相符程度，相符程度越高，測量工具的效度越高[15]。本研究采用內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度對量表的效度進行綜合評價。構(gòu)建科學有效的測量工具，充分了解外科醫(yī)護人員ERAS認知水平，有助于推動ERAS在醫(yī)院的普及，從而減少病人手術(shù)應(yīng)激及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[16]，這也是開展本研究的意義所在。本課題組納入的7位專家對量表整體內(nèi)容及量表條目數(shù)量給予了肯定的評價。具有良好內(nèi)容效度的量表要求S-CVI≥0.90，I-CVI≥0.78[17]。本研究中的S-CVI為0.99，僅有3個條目的I-CVI為0.86，其余條目的I-CVI均為1.00，表明專家認為量表能夠較為準確測量出外科醫(yī)護人員加速康復外科的認知水平，對量表內(nèi)容的認可度高。CFA為本研究中結(jié)構(gòu)效度檢驗的主要方法，采用Amos 24.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型后顯示部分擬合指標不理想，根據(jù)e5與e6的修正指標值52.83進行參數(shù)修正。分析原因，e5為“我知曉加速康復外科是指優(yōu)化后的圍術(shù)期臨床路徑”條目的殘差項，e6為“我知曉加速康復外科是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)發(fā)展而成的”條目的殘差項，優(yōu)化的圍術(shù)期路徑是建立在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎(chǔ)之上[18]，故二者可能存在較強的相關(guān)。修正后模型的因子累計方差貢獻率為84.87%、條目公因子負荷均大于0.50、無多重載荷的因子，說明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。本研究選取7個模型擬合指數(shù)評估模型擬合優(yōu)度[19]，其中χ2/df為3.97、比較擬合指數(shù)為0.91、修正擬合指數(shù)為0.91、簡約賦范擬合指數(shù)為0.75，均符合要求，Tucker-Lewis指數(shù)為0.89、相對擬合指數(shù)為0.86、近似均方根誤差為0.12，尚可接受。量表大體擬合情況在可接受范圍，部分指標擬合情況一般，考慮與樣本容量較小有關(guān)?；贑FA結(jié)果進行的效度與信度檢驗均顯示量表具有良好的聚合效度、區(qū)分效度及組合信度。

3.2.2 量表具有良好的信度 信度指量表能否穩(wěn)定地測量所測事物，量表的信度較高，表明所得結(jié)果一致性較高[20]。本研究采用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度及重測信度評估量表信度的內(nèi)在一致性及穩(wěn)定性。量表總體Cronbach′s α系數(shù)大于0.70、各維度Cronbach′s α系數(shù)大于0.50為可接受標準；當各維度的Cronbach′s α系數(shù)大于0.80時，表明量表具有較高內(nèi)部一致性[21]。本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.97，4個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.96，表明量表有良好的內(nèi)部一致性。折半信度系數(shù)在0.70以上為可接受的標準，大于0.80說明量表有良好的折半信度[22]。本研究通過SPSS 26.0統(tǒng)計軟件中的折半信度分析程序計算Spearman-Brown系數(shù)表示折半信度，測得總量表Spearman-Brown系數(shù)為0.89，4個維度的折半信度系數(shù)介于0.89～0.95，表明量表內(nèi)部各條目間穩(wěn)定性較好。0.70為重測信度系數(shù)可接受閾值，重測信度系數(shù)越接近1.00，表明量表穩(wěn)定性越好[23]。重測信度的測量時間一般不超過4周，本研究內(nèi)容為構(gòu)建認知類量表，故擬定3周作為重測信度的測量間隔時間。抽取20名臨床醫(yī)生及護士進行量表重測信度的檢驗，測得總量表的重測信度系數(shù)為0.88，“定義知識”“術(shù)前準備知識”“術(shù)中管理知識”“術(shù)后康復知識”4個維度重測信度系數(shù)分別為0.86、0.70、0.78、0.73。雖然“術(shù)前準備知識”和“術(shù)后康復知識”維度的重測信度符合標準，但明顯低于其他兩個維度的重測信度結(jié)果。分析原因可能與“術(shù)前準備知識”及“術(shù)后康復知識”覆蓋廣泛且相應(yīng)維度的條目數(shù)量較多，因此維度內(nèi)部穩(wěn)定性相對較低有關(guān)。

4 小結(jié)

ERAS為近代醫(yī)學的標志性進展之一，通過對傳統(tǒng)圍術(shù)期臨床路徑的優(yōu)化達到加速病人疾病的緩解、治療和康復的目的。準確而全面的ERAS認知是外科醫(yī)護人員開展ERAS臨床實踐的前提。既往的研究多采用自行設(shè)計的問卷作為測量工具，但是對所編制的測量工具性能缺乏比較全面的檢驗。本研究以加速康復外科為理論框架，以《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[7]為指導，采用德爾菲法構(gòu)建出維度設(shè)定更為科學、條目表述更為清晰的初始量表；同時對包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、Cronbach′s α系數(shù)、折半信度及重測信度在內(nèi)的量表性能進行了比較全面的檢驗，檢驗結(jié)果均表明“外科醫(yī)護人員加速康復外科認知量表”具有良好的效度與信度，可以作為評價外科醫(yī)護人員ERAS認知水平的測量工具。