高曉蓉 但玉嬌 陳潔 黃麗 張芷茹 姚天玉 呂紅彬 何躍

視盤血管炎(optic disc vasculitis)是視盤內(nèi)血管的非特異性炎癥。依據(jù)其受累血管的不同可分為Ⅰ型、Ⅱ型。炎癥累及視盤內(nèi)睫狀血管的為視盤血管炎Ⅰ型；累及視網(wǎng)膜中央靜脈則稱為視盤血管炎Ⅱ型。視盤血管炎患者可出現(xiàn)視力突然下降，甚至失明，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。目前主要依靠熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、相干光層析血流成像術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)進(jìn)行診斷。其中OCTA以客觀、非侵入性的方式研究，能在較短的時(shí)間內(nèi)對視網(wǎng)膜進(jìn)行分層并獲得視網(wǎng)膜表層血流信號，進(jìn)一步評估眼底血流密度[1]，比FFA更為方便、安全、快捷。目前尚未有明確的研究報(bào)道視盤血管炎患者血流的情況。本研究通過利用OCTA進(jìn)一步觀察視盤血管炎Ⅰ型患者視盤、黃斑血流的變化。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。分析在2018年7月1日至2020年7月1日到本院確診為視盤血管炎Ⅰ型的患者共35例(47只眼)，以及健康志愿者29例(39只眼)。

視盤血管炎患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合視盤血管炎Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程小于1個(gè)月；(3)排除顱內(nèi)及脊髓相關(guān)疾患； (4)雙眼眼壓均小于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(5)雙眼等效球鏡度(spherical equivalent SE)小于等于3.0 D、散光度數(shù)小于1.0 D、雙眼SE之差小于0.5 D(雙眼屈光相等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在眼部疾患；(2)長期神經(jīng)毒性藥物服用史；(3)眼部手術(shù)史；(4)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)、視神經(jīng)疾病等。健康眼對照組選取年齡、性別匹配的健康志愿者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)大于等于0.8；(2)IOP小于等于21 mmHg； 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)SE大于3.0 D；(2)患眼科其他疾患；(3)眼部手術(shù)、外傷史；(4)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)、視神經(jīng)疾病等。

SE=球鏡屈光度數(shù)+1/2柱鏡屈光度數(shù)。

二、研究方法

1. 所有入選患者、所有志愿者均包括：視力、BCVA、裂隙燈、眼壓、眼底檢查等。

2.所有的研究對照均使用德國蔡司公司CIRRUSTMHD-OCT(5000AgnioPleX 9.5版本)由同一名技術(shù)嫻熟的眼科醫(yī)生來進(jìn)行檢查。

3.OCTA測量方法：要求被檢查者目光注視儀器內(nèi)固定光標(biāo)，調(diào)整設(shè)備直至看清楚眼底；掃描眼底直至獲取清晰度最高圖片，選取信號強(qiáng)度大于8的圖像(圖像范圍0～10，信號強(qiáng)度越大，圖像質(zhì)量越高)；利用儀器自帶軟件對采集圖像自動(dòng)分層、計(jì)算合成，獲取視盤、黃斑各區(qū)域血流及血管線性密度(vascular density，VD)、血流灌注密度(perfusion density，PD)無灌注區(qū)面積及充實(shí)度、視神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)等進(jìn)行分析。

4.視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP)檢查方法：對所有被檢查者均使用視覺誘發(fā)電位儀器Roland Conslut Stasche &Finger GmbH(RETI-Pert/Scan21版本)由同一名技術(shù)嫻熟的眼科醫(yī)生來進(jìn)行，用光標(biāo)測VEP波的潛伏時(shí)和振幅，采用系統(tǒng)自帶軟件獲取潛伏期及振幅相應(yīng)的數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，單眼發(fā)病視盤血管炎患者雙眼視盤、黃斑區(qū)指標(biāo)的兩組間比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組之間差異性分析則采用方差分析，利用Pearson相關(guān)分析法分析血流密度、血管線性的相關(guān)性。

圖1 A 示6×6掃描區(qū)域分別以視乳頭為中心構(gòu)成直徑1 mm、3 mm、6 mm的3個(gè)同心圓；B示3×3掃描區(qū)域分別以視乳頭為中心構(gòu)成直徑1 mm、3 mm的2個(gè)同心圓

結(jié) 果

本研究共收集了35例(47只眼)視盤血管炎Ⅰ型的患者，17例(24只眼)視盤血管炎Ⅰ型患者進(jìn)行VEP檢查；健康人29例(39只眼)。視盤血管炎Ⅰ型患者年齡為(43.55±12.89)歲，其中男性12例，女性23例，其中單眼發(fā)病的患者19例，雙眼發(fā)病的患者16例。

一、視盤、黃斑血管線性密度、血流密度各區(qū)域之間的差異性分析

本研究通過對比分析視盤血管炎Ⅰ型患者視盤、黃斑區(qū)血管線性密度、血流灌注密度之間無顯著相關(guān)性。

二、視盤血管線性密度、血流密度各區(qū)域之間的差異性分析

本研究通過對比分析視盤血管炎Ⅰ型患者視盤血管線性密度、血管灌注密度與神經(jīng)纖維層厚度之間無顯著相關(guān)性。

三、視盤、黃斑血管、血流密度各區(qū)域之間的差異性分析

視盤血管炎Ⅰ型患者視盤、黃斑中心(0～1 mm)區(qū)域VD、PD均較其他區(qū)域血流明顯較少，且各個(gè)區(qū)域血流之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～4。

表1 3×3 mm視盤VD、PD各區(qū)域之間的差異性分析

表2 6×6 mm視盤血管、血流密度各區(qū)域之間的差異性分析

表3 3×3 mm黃斑血管、血流密度各區(qū)域之間的差異性分析

表4 6×6 mm黃斑血管、血流密度各區(qū)域之間的差異性分析

四、6×6 mm視盤區(qū)VD、PD與VEP～15min之間的相關(guān)性分析

通過分析視盤血管炎Ⅰ型患者視盤區(qū)血流與P100潛伏期之間不存在相關(guān)性(P>0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、視盤區(qū)、黃斑血流與健康人差異性分析

視盤血管炎Ⅰ型患者視盤區(qū)血流減少，與健康人視盤區(qū)血流各參數(shù)之間存在差異性且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。視盤血管炎患者黃斑區(qū)血流與健康人黃斑區(qū)血流參數(shù)之間無差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5～12。

表5 3×3 mm視盤區(qū)健眼與患眼血管線性密度差異性分析

表6 6×6 mm視盤區(qū)健眼與患眼血管線性密度差異性分析

討 論

視盤血管炎的患病率高、致盲率高、致殘率高，嚴(yán)重影響人們的生活。因此，盡快明確診斷，積極治療顯得格外重要。目前OCTA可以顯示出與傳統(tǒng)造影結(jié)果相一致的結(jié)果，可以更好的揭示視網(wǎng)膜眼底的血管形態(tài)，發(fā)現(xiàn)早期新生血管及病理改變。

表7 3×3 mm視盤區(qū)健眼與患眼血流灌注密度差異性分析

表8 6×6 mm視盤區(qū)健眼與患眼血流差異性分析

表9 3×3 mm黃斑區(qū)健眼與患眼血流差異性分析

表10 6×6 mm黃斑區(qū)健眼與患眼血流差異性分析

表11 3×3 mm黃斑區(qū)健眼與患眼血流差異性分析

表12 6×6 mm黃斑區(qū)健眼與患眼血流差異性分析

本研究通過分析研究發(fā)現(xiàn)視盤血管炎Ⅰ型患者視盤血流與黃斑血流之間無相關(guān)性。這可能是由于視盤乳頭周圍血管和視神經(jīng)頭深部共享相同的血液供應(yīng)，來自睫狀后短動(dòng)脈[2]；而黃斑區(qū)周邊血流主要來自于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，它與睫狀后動(dòng)脈在視網(wǎng)膜內(nèi)沒有吻合，屬于終末動(dòng)脈，各分支相互沒有毛細(xì)血管前的吻合支。

本研究結(jié)果顯示RNFL與視盤血流兩者之間無相關(guān)性。既往有研究表明任何微血管功能障礙或異常血流都可能對RNFL或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能產(chǎn)生相反的影響[3]，而在我們的研究中，視盤血管炎屬于早期損傷，功能失調(diào)的神經(jīng)纖維可能還沒有表現(xiàn)出厚度的減少，只是可能表現(xiàn)出由于代謝異常導(dǎo)致的血流減少[4]，同樣，也有研究報(bào)道支持這種觀點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，視盤血管炎首先影響小血管和毛細(xì)血管，早期病變可能僅表現(xiàn)為視乳頭水腫、視神經(jīng)血流的減少[5]，而尚未造成器質(zhì)性病變。然而，有意思的是，有部分報(bào)道稱視神經(jīng)頭周圍RNFL厚度與乳頭周圍血管密度呈正相關(guān)[6，7]。他們認(rèn)為視乳頭周圍血管密度較高，毛細(xì)管間距離較短，RNLF越厚，正常視網(wǎng)膜中視乳頭周圍與RNFL的密切功能關(guān)系。這與我們的研究之間就存在差異，這可能是由于我們納入患者發(fā)病的時(shí)間相對較短、納入患者人種之間的差異、觀察周期差異、患者屈光介質(zhì)混濁程度，也可能是由于進(jìn)行檢查的儀器型號之間的差異、檢查時(shí)患者配合情況、數(shù)據(jù)量化的方式不同等均可能導(dǎo)致我們研究結(jié)果之間存在差異[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)視盤、黃斑區(qū)各區(qū)域血流之間存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；視盤、黃斑中心區(qū)的血流密度較周邊區(qū)域的血流密度低，周邊部各個(gè)范圍的血流密度之間同樣存在顯著差異性。Yu等[9]的研究表明顳上、顳下區(qū)域的輻射狀視盤周圍毛細(xì)血管與上、下、鼻象限相比相對狹窄;隨著距視盤邊緣徑向距離的增加，毛細(xì)管間距離也會(huì)減小,各個(gè)區(qū)域毛細(xì)血管直徑有顯著差異，上、下、鼻區(qū)域毛細(xì)血管直徑較大，顳區(qū)毛細(xì)血管直徑較??；另外，Mansoori等[10]的研究同樣也表明出視盤區(qū)上方及下方的血流密度較高，與其他區(qū)域的之間存在差異性，于本研究結(jié)果一致。

我們還發(fā)現(xiàn)，視盤乳頭周圍血流與VEP潛伏期、振幅之間不存在相關(guān)性。VEP波幅降低提示炎性傳導(dǎo)阻滯、軸突萎縮或兩者的結(jié)合[6]。同時(shí)，視覺誘發(fā)電位(VEPs)作為一個(gè)功能豐富的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域，在處理沿視神經(jīng)的脫髓鞘程度中起作用[11]。視盤血管炎導(dǎo)致視乳頭水腫，但在水腫早期暫未出現(xiàn)明顯視神經(jīng)脫髓鞘的改變，而由于炎癥的作用可能導(dǎo)致波幅出現(xiàn)降低或正常，而潛伏期可基本正常。這與既往視盤血管炎相關(guān)研究結(jié)果一致。

本研究中視盤血管炎患眼黃斑區(qū)血管線性密度、血流灌注密度與健康人相比較之間無差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。視盤血管炎的患者，當(dāng)視神經(jīng)軸突運(yùn)輸在椎板水平受阻時(shí)，不管什么原因，視盤區(qū)都會(huì)腫脹，而黃斑區(qū)血供主要來自于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，一般不會(huì)受到影響。而通過比較視盤血管炎患者患眼視盤區(qū)血管線性密度、血流灌注密度，結(jié)果顯示患眼視神經(jīng)乳頭區(qū)血流均較健眼降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大量研究結(jié)果一致[12],這可能是由于視盤水腫壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈導(dǎo)致靜脈血流淤滯；也可以說是由于視乳頭處神經(jīng)纖維軸漿流動(dòng)停滯以及RNFL二次腫脹對該區(qū)域細(xì)小靜脈的壓迫，導(dǎo)致靜脈內(nèi)的低流量[13]；另外，在乳頭狀水腫時(shí)，沿主血管長度的視覺連續(xù)性減少，使乳頭周圍液體影跡(水腫、出血)引起信號衰減[14]。還有可能是由于在嚴(yán)重視神經(jīng)乳頭水腫時(shí)，軸突內(nèi)液體阻塞導(dǎo)致軸突腫脹，水、蛋白等細(xì)胞內(nèi)容物滲漏至視盤細(xì)胞外間隙，繼發(fā)靜脈阻塞擴(kuò)張，神經(jīng)纖維缺血，導(dǎo)致血流降低。視盤血管炎導(dǎo)致的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡 ，導(dǎo)致視網(wǎng)膜及神經(jīng)纖維層代謝降低，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制使相應(yīng)血流減少[15]。Fard等[5]研究通過比較視盤血管炎眼的大多數(shù)乳頭周圍血管系統(tǒng)值都明顯低于健康眼，證實(shí)了本研究的觀點(diǎn)。

現(xiàn)階段，臨床上對于視盤血管炎相關(guān)的研究相對較少，需要我們進(jìn)一步探究， OCTA可量化視盤血管炎Ⅰ型患者的視盤和黃斑區(qū)血流情況,它與傳統(tǒng)造影相比減少了患者檢查時(shí)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，方便、快捷、無創(chuàng)，可以為視盤血管炎Ⅰ型患者提供客觀的檢查依據(jù)，也為今后大量眼底疾病的診斷提供了有力依據(jù)。