林菁 林云志 姚勇 包欣

隨著糖尿病發(fā)病率的日益增加，糖尿病性白內(nèi)障的治療已變成白內(nèi)障臨床研究的熱點(diǎn)。相比較年齡相關(guān)性白內(nèi)障，發(fā)病年齡早、病程進(jìn)展快、常合并糖尿病性眼底病變是糖尿病性白內(nèi)障的特征，對(duì)治療的要求更高。隨著白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備的更新和發(fā)展，微切口白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用到臨床中[1]。與傳統(tǒng)3.2 mm角膜切口相比，微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)眼內(nèi)組織創(chuàng)傷更小、術(shù)源性散光更小、術(shù)后視力恢復(fù)更快[2]。已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者年齡越大、病程越長(zhǎng)、血糖控制程度越差，發(fā)生白內(nèi)障時(shí)間越早，進(jìn)展越快[3]。本研究通過對(duì)比2.2 mm微切口和3.2 mm傳統(tǒng)角膜切口在2型糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化中的手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)變化，探究2.2 mm微切口超聲乳化手術(shù)的臨床效果。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性病例對(duì)照研究。隨機(jī)選取2019年1月至2020年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院眼科治療的2型糖尿病性白內(nèi)障患者共90例(90只眼)，其中男性60例(60只眼)，女性30例(30只眼)，年齡(69±4.5)歲(58～78歲)，2型糖尿病病程(8.9±2.1)年(2～20年)，所有患者手術(shù)前空腹血糖均穩(wěn)定在8.3 mmol/L以下，晶狀體核硬度為III～I(xiàn)V級(jí)。將所有患者隨機(jī)分成2組，其中研究組45例(45只眼)，行2.2 mm微切口超聲乳化白內(nèi)障摘除合并人工晶狀體植入術(shù)，對(duì)照組45例(45只眼)，行傳統(tǒng)3.2 mm微切口超聲乳化白內(nèi)障摘除合并人工晶狀體植入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)LOCS II晶狀體混濁分級(jí)方法，核硬度在III級(jí)～I(xiàn)V級(jí)之間；(2)眼軸長(zhǎng)度在21～25 mm之間(3)2型糖尿病患者，空腹血糖在8.3 mmol/L以下；(4)患者要求行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度<1500/mm2；(2)術(shù)前干眼癥狀嚴(yán)重者；(3)手術(shù)前角膜散光>3 D；(4)高度近視患者；(5)瞳孔直徑<5 mm患者；(6)有眼部手術(shù)史患者；(7)有嚴(yán)重全身疾病患者。兩組患者術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity ,BCVA)和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量(corneal endotholium denty,CED)之間的區(qū)別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tBCVA=1.16，PBCVA=0.119；tCED=1.18，PCED=0.125)。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知曉并同意此研究。

二、 方法

所有患者的BCVA、角膜散光、CED均在手術(shù)前記錄下來，運(yùn)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)BCVA(以logMAR視力表示)，Pentacam(NIDEK)檢測(cè)角膜散光，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量檢測(cè)儀(TOMEY，EM-3000)檢測(cè)CED。研究組和對(duì)照組手術(shù)由同一名白內(nèi)障超聲乳化醫(yī)師運(yùn)用博士倫公司Stellaris超聲乳化設(shè)備完成手術(shù)，手術(shù)中記錄超聲能量使用量和有效乳化時(shí)間。手術(shù)方式及術(shù)前、術(shù)后藥物使用方式如下：手術(shù)前3 d滴用左氧氟沙星滴眼液，一天4次，術(shù)前0.5 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，術(shù)前10 min用0.4%奧布卡因滴眼液行表面麻醉2次，兩組患者分別在10點(diǎn)位做2.2 mm和3.2 mm角膜穿刺刀做透明角膜切口，前房注入內(nèi)聚性黏彈劑后，用截囊針截囊，直徑5.5 mm左右，水分離并水分層，然后在虹膜平面行超聲乳化摘除術(shù)，記錄超聲能量使用量和有效乳化時(shí)間，吸除晶狀體皮質(zhì)，黏彈劑撐開囊袋，植入Zeiss603P非球面人工晶狀體，吸除殘留黏彈劑，水密角膜切口。術(shù)后用潑尼松龍滴眼液滴眼，一天4次，睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，使用3周。術(shù)后10 d、30 d、60 d依次記錄BCVA、角膜散光、CED。同時(shí)記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 22.0正版軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，研究組和對(duì)照組之間超聲能量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的比較方法，時(shí)間和組間差異比較采用重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析，兩組之內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)(LSD-t)，組間各時(shí)間點(diǎn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究組和對(duì)照組BCVA分析

兩組患者術(shù)后10 d、30 d、60 d的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，BCVA較手術(shù)前均顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、研究組和對(duì)照組超聲能量使用量分析

超聲能量使用量，在研究組和對(duì)照組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.75，P<0.05)，研究組所用的超聲能量小于對(duì)比組；兩組間有效乳化時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.752，P=0.217)。見表2。

表2 研究組和對(duì)照組超聲參數(shù)分析

三、研究組和對(duì)照組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量分析

在手術(shù)后選定的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組之內(nèi)CED區(qū)別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=134.568，P時(shí)間<0.05)，研究組和對(duì)照組之間，CED區(qū)別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=83.715，P組別<0.05)；3個(gè)時(shí)間點(diǎn)和兩組之間具有相互關(guān)系(F相互=42.586，P交互<0.05)。術(shù)后60 d，兩組的CED均低于手術(shù)前，區(qū)別之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t研究組=8.46，t對(duì)比組=13.84，P均<0.05)。手術(shù)前研究組和對(duì)照組CED區(qū)別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.19，P>0.05)，手術(shù)后60 d，研究組和對(duì)比組CED差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.45，P<0.05)。手術(shù)后60 d，兩個(gè)組之間CED丟失率分別為6.58%和14.78%。見表3。

表3 研究組和對(duì)照組之間CED分析個(gè)/mm2)

四、研究組和對(duì)照組手術(shù)源性散光對(duì)比分析

散光具有大小屬性和方向?qū)傩?，因此需要通過矢量方法來計(jì)算散光，手術(shù)源性散光是通過手術(shù)后散光矢量減去手術(shù)前散光矢量，取其絕對(duì)值所得。三個(gè)時(shí)間點(diǎn)手術(shù)源性散光差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=20.375，P時(shí)間<0.05)，研究組和對(duì)照組之間，手術(shù)源性散光分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=11.283，P組別<0.05)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)和分組之間存在相互作用(F相互=9.877，P交互<0.05)，手術(shù)后60 d，研究者和對(duì)比組之間，手術(shù)源性散光分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.328，P<0.05)，結(jié)果顯示研究組散光比對(duì)比組小，且研究組達(dá)到穩(wěn)定時(shí)間更短。見表4。

表4 研究組和對(duì)照組之間手術(shù)源性散光分析

五、手術(shù)并發(fā)癥

本研究共90例(90只眼)白內(nèi)障患者，研究組和對(duì)照組各45例，研究組采用2.2 mm透明角膜切口，對(duì)照組采用3.2 mm透明角膜切口，超聲乳化手術(shù)過程順利。手術(shù)后發(fā)生三級(jí)以上角膜水腫12只眼，其中研究組3只眼，對(duì)照組9只眼，均在術(shù)后1周內(nèi)消退。兩個(gè)組的患者未發(fā)生后囊膜破裂、脈絡(luò)膜上腔出血、感染性眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

隨著白內(nèi)障手術(shù)摘除技術(shù)的不管發(fā)展，對(duì)手術(shù)的精確性和微創(chuàng)性要求越來越高。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)有助于促進(jìn)白內(nèi)障患者視功能恢復(fù)，可能與減輕角膜損傷、增強(qiáng)角膜閉合狀態(tài)及降低術(shù)后術(shù)源性散光有關(guān)。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有。長(zhǎng)期存在的高血糖，可以導(dǎo)致各種組織如眼、腎、心臟等損害。糖尿病可以引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能的改變，通過對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察可以反應(yīng)其功能[5]。此外，糖尿病患者在手術(shù)過程中容易發(fā)生瞳孔進(jìn)行性縮小、前房出血、后囊破裂等術(shù)中意外，為后續(xù)手術(shù)操作帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病性白內(nèi)障患者，視力下降除了與白內(nèi)障有關(guān)系外，眼底病變也是影響其術(shù)后視力的關(guān)鍵因素。糖尿病患者術(shù)后視功能改善程度與術(shù)后角膜透明性、術(shù)后屈光狀態(tài)、眼底病變發(fā)生情況密切相關(guān)。本研究中研究組和對(duì)照組術(shù)后BCVA較手術(shù)前均有提高，但均未達(dá)到顯著改善的目的。術(shù)后對(duì)這些患者進(jìn)行進(jìn)一步眼科檢查，90例患者中，有視網(wǎng)膜出血、滲出患者36例(36只眼)(占40%)，非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病患者30例(30只眼)(占33.3%)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，是糖尿病患者的眼底病變才導(dǎo)致術(shù)后視力未顯著改善。同時(shí)，有5例患者術(shù)后周時(shí)角膜水腫仍較重，也是影響術(shù)后視功能改善的原因?？傊?，分析術(shù)后視功能改善時(shí)要將糖尿病眼底病變和手術(shù)后并發(fā)癥一并考慮，視功能改善的程度并不是分析不同手術(shù)方式的指標(biāo)。

本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，研究組超聲能量使用量比對(duì)比組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組間有效乳化時(shí)間對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與單武強(qiáng)[6]等所報(bào)告的研究結(jié)果基本相同。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，縮小透明角膜切口大小對(duì)手術(shù)中操作有部分干擾，超聲乳化、I/A時(shí)針頭變換位置空間變小，增加了核處理難度和主切口下方皮質(zhì)吸除難度，不當(dāng)操作會(huì)引起切口哆開，發(fā)生術(shù)后切口閉合不全和術(shù)中后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大。眾所周知，角膜內(nèi)皮細(xì)胞在維持角膜正常生理功能中起著舉足輕重的作用，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，會(huì)帶來角膜水腫、角膜厚度增加等后果，引起術(shù)后視功能降低，因此，內(nèi)皮細(xì)胞功能評(píng)價(jià)是手術(shù)安全性的重要參數(shù)[8]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是一種對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)有創(chuàng)傷的手術(shù)，眼內(nèi)機(jī)械操作、灌洗液沖刷等因素均可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷[9]。先前有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，1.8 mm與3.0 mm切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量均會(huì)有降低，但術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及變異系數(shù)均未見明顯差異，兩者具有相同的手術(shù)安全性。在本實(shí)驗(yàn)中，研究組角膜內(nèi)皮損傷確實(shí)小于對(duì)照組，手術(shù)是由同一名超聲乳化醫(yī)師完成，基本排除了手術(shù)操作對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的后果。超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響是最大的，本研究結(jié)果與先前的研究數(shù)據(jù)有差異，可能原因是先前研究患者均是年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，本研究針對(duì)的是糖尿病患者。糖尿病對(duì)眼表的影響也非常顯著，使角膜一直處于輕微病變狀態(tài)，對(duì)手術(shù)損傷的代償能力較年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者更低[11]。因此，微切口超聲乳化手術(shù)對(duì)糖尿病性白內(nèi)障患者眼表和眼內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生的損傷更小。

手術(shù)源性散光是影響白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素[12]。有文獻(xiàn)研究表明[13]，透明角膜切口直徑縮小，手術(shù)源性散光也隨之變小。散光具有矢量性的特征，本組通過矢量方法來計(jì)算散光，結(jié)果更具有可信度。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示研究組術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)手術(shù)源性散光均小于對(duì)比組，角膜切口直徑越小，術(shù)源性散光度數(shù)越低。

綜上所述，對(duì)于2型糖尿病性白內(nèi)障患者而言，同軸2.2 mm微切口超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)相較于3.2 mm切口，內(nèi)皮損傷更小，引起的術(shù)源性散光更低，是一種更安全高效的手術(shù)方式。