何小玲 朱琳 徐琳 韓清 孫紅

少年兒童高眼壓癥多發(fā)生在 10歲左右的患兒，眼壓常呈波動(dòng)性，眼壓值多數(shù)超過(guò) 30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒于青春期后眼壓趨于正常 ，因而亦稱(chēng)之為 “青春期的眼壓波動(dòng)或高眼壓癥 ”[1]，也有文獻(xiàn)證實(shí)眼壓和近視有著明確的相關(guān)性[2-4]，而這一時(shí)期又是近視快速發(fā)生發(fā)展的時(shí)期[5]，高眼壓會(huì)不會(huì)是促使少年兒童近視發(fā)生發(fā)展的因素之一.因此，有必要了解少年兒童的眼壓分布情況及其影響因素，為研究少年兒童眼壓與近視的相關(guān)性、指導(dǎo)近視的防控工作提供一些依據(jù)。

資料與方法

一、對(duì)象

以常州市武進(jìn)區(qū)湖塘實(shí)驗(yàn)小學(xué)4～6年級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象，于2019年12月對(duì)該學(xué)校4～6年級(jí)共計(jì)1 463名學(xué)生開(kāi)展眼科檢查及問(wèn)卷調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)弱視、眼部疾病史、外傷史、眼部手術(shù)史、近1周沒(méi)有配戴角膜接觸鏡等，矯正視力可達(dá)到正常者，檢查及問(wèn)卷配合者。

本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象和監(jiān)護(hù)人均知情，并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

眼科檢查包括裸眼和矯正遠(yuǎn)視力檢查、眼壓檢查、驗(yàn)光檢查。視力檢查使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表燈光箱。使用全自動(dòng)非接觸式眼壓計(jì)(CT-800)測(cè)量眼壓。全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(KR-800)測(cè)量睫狀肌麻痹后的屈光度，并計(jì)算等效球鏡度(SE)球鏡。

三、問(wèn)卷調(diào)查

自制《小學(xué)生視力與眼壓相關(guān)情況調(diào)查表》，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、年級(jí)、聯(lián)系方式、眼部相關(guān)癥狀、校外用眼時(shí)間、睡眠時(shí)間和戶外鍛煉時(shí)間等內(nèi)容。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)管理采用EpiData 3.0，采用雙份獨(dú)立輸入，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析，多組均數(shù)比較用F檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、一般情況

本次研究共調(diào)查1 463名學(xué)生，回收合格問(wèn)卷1 453份，合格率99.32%。男生762名(52.44%)，女生691名(47.56%)，其中四年級(jí)534名(36.75%)，五年級(jí)473名(32.55%)，六年級(jí)446名(30.70%)。

二、小學(xué)4～6年級(jí)學(xué)生眼壓分布情況

眼壓值分布服從正態(tài)分布(見(jiàn)圖1)，眼壓值平均為(20.16±2.86)mmHg。眼壓高于21 mmHg的學(xué)生占比28.53%。男生平均眼壓(19.95±2.78)mmHg，女生平均眼壓(20.39±2.94)mmHg，女生眼壓明顯高于男生(t=4.08,P<0.05)。隨著年級(jí)增高，眼壓輕微下降，但各年級(jí)間眼壓差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 小學(xué)高年級(jí)不同年級(jí)眼壓比較

圖1 小學(xué)高年級(jí)同學(xué)眼壓分布圖

三、眼壓和屈光度的相關(guān)性分析

所有樣本眼壓與屈光度之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(r=-0.027，P=0.146)。四年級(jí)學(xué)生眼壓與屈光度呈直線相關(guān)(r=-0.107，P=0.001)。五年級(jí)、六年級(jí)的眼壓和屈光度無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表2，3。

表2 小學(xué)不同年級(jí)學(xué)生眼壓與屈光度相關(guān)性分析結(jié)果

四年級(jí)學(xué)生中，眼壓越高，近視度數(shù)越深(P<0.05)(見(jiàn)表3)，高度近視組的眼壓明顯高于其他三個(gè)組的眼壓(P<0.001)，輕度近視組的眼壓高于無(wú)近視組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 小學(xué)高年級(jí)不同年級(jí)分層下不同屈光度與眼壓相關(guān)性分析

表4 四年級(jí)不同屈光分層下眼壓(mmHg)兩兩比較結(jié)果(SNK-q法)

高度近視與無(wú)近視、輕度近視、中度近視之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而無(wú)近視、輕度近視、中度近視之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、眼壓與其他相關(guān)因素分析

眼壓與每日校外閱讀寫(xiě)作時(shí)間呈正相關(guān)，每日校外閱讀寫(xiě)作時(shí)間越長(zhǎng)，眼壓越高(P<0.05)，見(jiàn)表5，眼壓與睡眠時(shí)間長(zhǎng)短和戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)短均沒(méi)有相關(guān)性，見(jiàn)表6，7。

表5 小學(xué)高年級(jí)學(xué)生眼壓與每日校外閱讀寫(xiě)作時(shí)間相關(guān)性分析結(jié)果

表6 小學(xué)高年級(jí)學(xué)生眼壓與睡眠時(shí)間相關(guān)性分析結(jié)果

表7 小學(xué)高年級(jí)學(xué)生眼壓與戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間相關(guān)性分析結(jié)果

討 論

青少年時(shí)期的植物神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，這可能導(dǎo)致眼壓呈現(xiàn)不穩(wěn)定性，有文獻(xiàn)指出少年兒童眼壓容易發(fā)生波動(dòng)，并有季節(jié)特征，冬天高夏天降低[1]。這一時(shí)期又是近視發(fā)生發(fā)展較快的時(shí)期，文獻(xiàn)報(bào)道眼壓和近視有著明確的相關(guān)性[2-4]，因此我們對(duì)1 463名常州武進(jìn)地區(qū)的小學(xué)4～6年級(jí)學(xué)生進(jìn)行了眼壓和屈光度的檢查，了解4～6年級(jí)小學(xué)生的眼壓分布情況，并對(duì)一些相關(guān)性因素進(jìn)行了研究。因?yàn)樯倌陜和难蹓憾旄呦奶旖档?，因此此次特意將檢查時(shí)間定在冬天的12月份進(jìn)行。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小學(xué)4～6年級(jí)學(xué)生的冬天眼壓服從正偏態(tài)分布，平均值(20.16±2.86)mmHg，眼壓高于21 mmHg的學(xué)生占比28.53%，四年級(jí)學(xué)生眼壓最高，隨年級(jí)升高，眼壓值輕微下降；女生眼壓高于男生0.44 mmHg(P<0.05)，這都和以往研究結(jié)果一致[6，7]。

少年兒童高眼壓癥可能與自身內(nèi)分泌變化有關(guān),尤其是植物神經(jīng)功能紊亂、自主調(diào)節(jié)障礙及體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素的周期性變化等。少年兒童正處于身心發(fā)育和緊張學(xué)習(xí)期，植物神經(jīng)系統(tǒng)同樣也處于發(fā)育階段，而眼壓又受植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，因此此時(shí)可能會(huì)影響眼壓的穩(wěn)定性[1，8]。我們的研究觀察到，眼壓的升高和校外閱讀寫(xiě)作時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)(P<0.05)，閱讀時(shí)間越長(zhǎng)，眼壓就越高，但與睡眠時(shí)間長(zhǎng)短和戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)短均沒(méi)有相關(guān)性。當(dāng)我們閱讀時(shí)，頭位前傾、調(diào)節(jié)與集合加強(qiáng)、眼球運(yùn)動(dòng)、眼肌牽引等變化均會(huì)導(dǎo)致眼壓升高。調(diào)節(jié)導(dǎo)致晶狀體向前膨隆，晶狀體前面曲率增加導(dǎo)致虹膜-晶狀體隔阻滯，引起眼壓暫時(shí)升高；閱讀時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)和眼外肌收縮阻礙了渦狀靜脈的回流導(dǎo)致上鞏膜靜脈壓的升高，房水回流受阻，也引起眼壓的升高[9]。

在成年人的研究中肯定了較高的眼壓與更長(zhǎng)的眼軸長(zhǎng)度或更高的近視度數(shù)之間的關(guān)聯(lián)[2，10]。那么青少年時(shí)期較高的IOP是否和眼球的眼軸伸長(zhǎng)、近視的進(jìn)展相關(guān)呢？目前有一些關(guān)于這方面的文獻(xiàn)，結(jié)果不是很一致。在山東省兒童眼病研究中包括了6 364名4～18歲孩子，發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)的眼軸除了與年齡、城市地區(qū)、父親近視、在室內(nèi)讀/寫(xiě)的時(shí)間更長(zhǎng)、更少的戶外活動(dòng)時(shí)間、更長(zhǎng)的角膜曲率半徑密切關(guān)聯(lián)以外，與更高的眼壓也有著密切相關(guān)性(P<0.01)[11]。Li等[6]對(duì)中國(guó)安陽(yáng)地區(qū)4 918名學(xué)生的研究也發(fā)現(xiàn)，高眼壓和眼軸之間存在著高度相關(guān)性，而且近視眼的眼壓高于正視眼或遠(yuǎn)視眼。Jensen等[12]研究發(fā)現(xiàn)9～12歲的孩子如果IOP高于16 mmHg，則近視進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異(IOP>16 mmHg時(shí)2年近視進(jìn)展為1.32 D，IOP<16 mmHg時(shí)2年近視進(jìn)展為0.86 D)。Quinn等[13]對(duì)平均年齡為9.8歲的兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)眼壓的增加也與近視有關(guān)。而Lee等[14]對(duì)9～11歲的孩子進(jìn)行檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)眼壓和屈光不正或眼軸長(zhǎng)度之間的相關(guān)性。

我們對(duì)4～6年級(jí)共1 463名學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，盡管所有學(xué)生的眼壓和屈光度沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，但是發(fā)現(xiàn)四年級(jí)學(xué)生(平均年齡9.58歲)眼壓與近視度數(shù)呈高度正相關(guān)(P<0.01)，高度近視學(xué)生的眼壓大大高于無(wú)近視、輕度近視和中度近視的學(xué)生，輕度近視學(xué)生的眼壓也明顯高于無(wú)近視者。說(shuō)明9～10歲少年兒童眼壓生理性升高對(duì)眼軸的伸長(zhǎng)和近視發(fā)生發(fā)展可能有著明顯的影響作用，這可能和低年齡兒童的鞏膜可塑性很強(qiáng)有關(guān)，高眼壓可能更容易促進(jìn)眼軸伸長(zhǎng)、高度近視的發(fā)展。出生時(shí)大多數(shù)患兒呈遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著年齡的增長(zhǎng)，眼軸加長(zhǎng)，逐漸趨于正視，5～8歲眼軸長(zhǎng)度基本穩(wěn)定。曹燕娜等[15]研究發(fā)現(xiàn)近視度數(shù)增長(zhǎng)較快的階段在9～11歲。新加坡的Wong等[16]對(duì)眼部生長(zhǎng)曲線研究顯示在亞洲幼兒眼球發(fā)育中，眼軸伸長(zhǎng)率和屈光度隨年齡增長(zhǎng)而減慢，尤其是10歲以后。在山東省兒童眼病研究中包括了6 364名4～18歲孩子，發(fā)現(xiàn)眼壓逐步升高直到10歲，然后隨著年齡的增長(zhǎng)而降低[17]。以上文獻(xiàn)都提示我們，10歲以前的少年兒童的眼壓和屈光度可能有著潛在的相關(guān)性，我們應(yīng)該從更小的年齡開(kāi)始研究生理性高眼壓對(duì)近視發(fā)生發(fā)展的影響。從眼軸發(fā)育基本穩(wěn)定到10歲期間，是鞏膜可塑性最強(qiáng)的時(shí)期，是眼球發(fā)育最敏感的時(shí)期，也是近視開(kāi)始發(fā)生的時(shí)期，在這期間，高眼壓就有可能對(duì)眼軸的伸長(zhǎng)、近視的發(fā)展起著促進(jìn)作用。下一步我們應(yīng)該把研究對(duì)象的年齡再進(jìn)一步提前。

降低少年兒童的眼壓對(duì)延緩近視有沒(méi)有幫助呢？沒(méi)有查閱到相關(guān)臨床文獻(xiàn)，但最近有研究報(bào)道早期降低幼年動(dòng)物的眼壓獲得了很好的結(jié)果，El-Nimri等[18]通過(guò)幼年豚鼠近視模型實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，早期使用降眼壓藥物拉坦前列素眼液在降低眼壓的同時(shí)，可以有效地預(yù)防近視相關(guān)的鞏膜膠原蛋白的變化，從而減緩了幼年豚鼠近視進(jìn)展。動(dòng)物模型已經(jīng)表明早期降眼壓治療對(duì)近視的防控可能有著有效的作用，這為我們臨床上去進(jìn)一步研究提供了好的依據(jù)。

當(dāng)然我們的研究還存在一定的局限性，眼壓的測(cè)量要排除角膜厚度的影響；使用的是非接觸式眼壓計(jì)而不是Goldman眼壓計(jì)來(lái)測(cè)量眼壓，選擇非接觸式眼壓計(jì)是因?yàn)樗焖伲踩?，在兒童的其他研究中也廣泛使用；我們還需要擴(kuò)大樣本量。此次研究結(jié)果也給了我們下一步研究的方向,需要提前年齡段進(jìn)行普查，并要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該部分學(xué)生的眼壓與近視發(fā)展的情況，對(duì)高眼壓癥的學(xué)生可以進(jìn)行局部降眼壓治療來(lái)觀察控制近視進(jìn)展的療效，為近視防控提供依據(jù)。