張文斌 劉渝松 賀廣權(quán) 梁海松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

腰椎間盤突出癥是以腰椎退行性病變?yōu)榛A(chǔ)，髓核突出刺激或壓迫后方的脊神經(jīng)根，引起腰部疼痛伴下肢放射性痹痛等臨床癥狀，急性期是指因脊神經(jīng)根受壓加重而出現(xiàn)下肢放射性痹痛急劇加重的臨床表現(xiàn)[1]。腰椎間盤突出癥急性期治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，其中90%患者采取保守治療，保守治療包括臥床休息、腰椎牽引、激光、紅外線等治療，以及使用塞來昔布膠囊、布洛芬膠囊、吲哚美辛等消炎鎮(zhèn)痛藥物。使用激素雖一定程度可以緩解患者癥狀，但改善患者腰椎功能及生活質(zhì)量方面不夠理想[2]。中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥具有獨特優(yōu)勢，包括手法、針灸、中藥、拔罐等療法，而手法是最常用而有效的療法之一。筆者采用理筋調(diào)脊法治療急性期腰椎間盤突出癥，臨床療效佳?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參考《實用骨科學(xué)》中腰椎間盤突出癥診斷標準[3]制定。納入標準：符合腰椎間盤突出癥診斷標準；因腰椎間盤突出突然加重而出現(xiàn)腰痛伴下肢放射性麻木疼痛急劇加重；發(fā)病后1周內(nèi)就診；年齡20～60歲；1 d內(nèi)未采用其他療法；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：具有明確的手術(shù)指征者；妊娠或哺乳期者；合并有嚴重的心、腦、肺、肝、腎等疾病，不利于研究者；合并有腰椎滑脫、嚴重的腰椎側(cè)彎、腰椎結(jié)核及腰椎腫瘤者；精神疾病患者；不能配合治療者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院就診的急性期腰椎間盤突出癥患者70例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各35例。觀察組男性22例，女性13例；平均年齡（41.20±6.13）歲；急性病程 1～7 d，平均（3.53±1.22）d；L3∕4椎間盤突出 3 例，L4∕5椎間盤突出 17 例，L5∕S1椎間盤突出 15 例。對照組男性20例，女性15例；平均年齡（42.60±7.06）歲；急性病程1～7 d，平均（3.25±1.18）d；L3∕4椎間盤突出4例，L4∕5椎間盤突出 17例，L5∕S1椎間盤突出 14例。兩組患者在年齡、性別、病程及腰椎間盤突出節(jié)段等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組根據(jù)指南[4]制定常規(guī)的治療方案：1）臥床休息，下床活動佩戴腰圍，避免久站久坐，避免腰扭轉(zhuǎn)、屈曲及負重物；2）運動療法，指導(dǎo)腰背部肌肉肌力鍛煉，如飛燕、拱橋，鍛煉強度因人而異；3）腰椎牽引，患者平臥牽引床，胸腰部固定于床上，骨盆牽引帶包托骨盆，根據(jù)患者耐受情況，初始牽引質(zhì)量為患者體質(zhì)量1∕3，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加質(zhì)量，每日1次，每次30 min；4）口服依托考昔片（杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20180057，60 mg∕片，5片∕盒），每次1片，每日1次。共治療14 d。觀察組在對照組治療方案上，再予理筋調(diào)脊手法。理筋調(diào)脊手法：1）患者俯臥，全身放松，術(shù)者用手掌輕輕拍打腰背部肌肉，3～5 min，力量適中；2）從腰背部沿脊柱兩側(cè)肌肉至腰骶部用手前臂法進行操作，3～5 min，力量輕柔而具滲透感，以舒適為度；3）用雙手拇指重疊沿督脈、華佗夾脊穴或足太陽膀胱經(jīng)腧穴由背部向腰部肌肉進行彈撥，從輕到重、逐步滲透，5～10遍；4）用肘尖點壓阿是穴、華佗夾脊穴、腎俞、大腸俞、小腸俞、膀胱俞、氣海、關(guān)元，每穴點壓5～10 s；5）定點腰椎斜扳法，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)下肢自然伸直，患側(cè)下肢屈髖屈膝，醫(yī)者面向患者，一手肘部頂于肩前部，另一肘部置于臀后部，用手拇指（或食指）頂住腰椎偏歪的棘突，輕輕晃動腰部，下壓臀部使腰椎旋轉(zhuǎn)到最大限度時忽然稍作用力，?？陕犚姟翱┼表懧暎贀Q另一側(cè)進行扳法；6）上拉頂背牽腰法，患者兩手交扣于頸部，醫(yī)者從患者背后用兩手從患者腋下穿出扣住患者的雙臂，提起患者使其雙腳離地懸空，醫(yī)者胸部向上頂起，以牽伸患者脊椎。以上手法要輕柔、力量適中，切忌暴力。共治療14 d。

1.4 觀察指標 1）疼痛視覺模擬量表（VAS）評分：對患者腰腿疼痛程度進行評分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分數(shù)越高表示患者腰腿痛疼痛越嚴重。2）日本骨科協(xié)會下腰痛功能量表（JOA）評分[7]：從患者的癥狀、體征及生活動作3個方面來評估腰椎功能，總分為29分，分數(shù)越高則腰椎功能越好。3）生活質(zhì)量采用簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）[8]評分，評分越高說明患者生活質(zhì)量越好。4）血清白細胞介素-6（IL-6）：首次治療前和末次治療前空腹抽取患者靜脈血，用酶聯(lián)免疫法檢測IL-6。5）神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度：用Keypoin肌電圖檢測腓總脛神經(jīng)和脛骨神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度。

1.5 療效標準 按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]制定療效標準。治愈：患者腰腿痛癥狀及陽性體征消失，功能恢復(fù)正常，可正常生活。顯效：腰腿痛癥狀及陽性體征明顯減輕，功能基本恢復(fù)正常，輕度影響患者生活。有效：腰腿痛癥狀及陽性體征稍減輕，功能稍好轉(zhuǎn)，中度影響患者生活。無效：腰腿痛癥狀及陽性體征無改善，嚴重影響患者生活。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、JOA及SF-36評分比較 見表1。治療后兩組VAS、JOA及SF-36評分較治療前均有改善（P＜0.05），觀察組比對照組改善更明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、JOA、SF-36評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、JOA、SF-36評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后VAS 7.52±1.24 2.32±0.48*△7.38±1.19 4.52±0.72*JOA 13.12±2.54 24.36±3.82*△13.34±2.49 19.92±3.26*SF-36 43.96±7.64 81.32±11.06*△44.52±7.68 63.24±9.78*

2.2 兩組治療前后IL-6水平比較 見表2。治療后兩組IL-6水平較治療前均有改善（P＜0.05），觀察組較對照組改善更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后IL-6水平比較（pg∕mL，±s）

表2 兩組治療前后IL-6水平比較（pg∕mL，±s）

組別觀察組對照組n 35 35治療前152.54±13.98 150.28±13.67治療后76.28±19.86*△98.36±22.73*

2.3 兩組治療前后神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度比較 見表3。治療后兩組腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度較治療前均有改善（P＜0.05），觀察組較對照組改善更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度比較（m∕s，±s）

表3 兩組治療前后腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度比較（m∕s，±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后腓總神運動經(jīng)傳導(dǎo)速度30.56±5.62 41.74±6.81*△31.78±6.14 36.87±7.03*脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度31.73±6.52 43.06±7.04*△32.06±6.87 38.13±7.96*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腰椎間盤突出癥急性期的時間定義通常認為是指在腰腿痛發(fā)生后0～1個月內(nèi)[10]，主要是指腰腿痛最劇烈的階段[11]，腰腿的劇痛嚴重影響患者正常生活及工作。急性期腰椎間盤突出癥治療主要有手術(shù)或保守治療，選擇手術(shù)的患者約20%術(shù)后仍有疼痛，而且該疾病手術(shù)失敗綜合征的概率也達7%～15%[12-14]，而選擇保守治療的患者大部分都能取得較好的療效。根據(jù)指南[4]，目前保守主要包括臥床休息、運動療法、藥物治療（常用鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素）、腰椎牽引、硬膜外注射等，而非甾體類消炎藥作為腰椎間盤突出癥急性期的臨床一線藥物仍被廣泛使用[15]。與傳統(tǒng)非甾體消炎藥比較，高選擇性環(huán)氧酶-2（COX-2）抑制劑依托考昔片鎮(zhèn)痛具有速效、強效、長效，胃腸道副作用更小，所以被大家推薦用于治療急慢性疼痛疾病[16]。中醫(yī)藥治療急性期腰椎間盤突出癥不僅可以有效緩解患者的疼痛等癥狀，而且副作用小、操作方便、價格便宜，而中醫(yī)手法最為醫(yī)師和患者認同及接受。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)的“痹證”“腰痛”范疇。腰椎間盤突出急性期主要因各種原因致使氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，所以治療主要以通絡(luò)止痛為主[17]。

五步法是郭劍華教授1980年代初精心設(shè)計提出的治療腰椎間盤突出癥的方案，包括針刺、手法、中藥口服、功能鍛煉。五步法經(jīng)過了20余年的臨床觀察、不斷總結(jié)、優(yōu)化組合，其治療腰椎間盤突出癥的臨床療效佳[18]。本研究的理筋調(diào)脊法，就是本文作者劉渝松主任根據(jù)郭教授五步法中的手法逐漸演變而成，臨床發(fā)現(xiàn)該手法治療腰椎間盤突出癥的效果較好。本研究的理筋調(diào)脊法，先用輕拍法放松腰背部淺層肌肉以舒筋，再用具有滲透力的前臂法對深層肌肉放松以理筋通絡(luò)，再用拇指疊法對腰背部肌肉肌腱彈撥以理筋調(diào)筋，再用點壓法作用相關(guān)穴位以行氣通絡(luò)止痛，最后通過定點腰椎斜扳法及上拉頂背牽腰法以理筋調(diào)脊，所以本手法具有舒筋通絡(luò)止痛之效。手法是中醫(yī)治療腰椎間盤突出的常用的外治療法，通過手法作用于腰椎，以改善患者腰椎局部血液循環(huán)，解除痙攣的腰背肌，整復(fù)紊亂的微小關(guān)節(jié)，松解神經(jīng)根的粘連，促進神經(jīng)根微循環(huán)，改善受壓神經(jīng)根缺血、缺氧的狀態(tài)[19-20]，抑制局部炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛及促進腰椎功能恢復(fù)。薛愛榮通過理筋通絡(luò)調(diào)脊的手法治療腰椎間盤突出癥患者，其臨床療效顯著，且能明顯改善血清炎癥因子的水平[21]。

本研究結(jié)果提示，治療后兩組VAS評分、JOA評分、SF-36評分、IL-6數(shù)值、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度較治療前均有明顯改善，觀察組改善程度比對照組更明顯。由此說明，與常規(guī)治療組比較，理筋調(diào)脊手法治療組可以更好地緩解腰腿疼痛、恢復(fù)腰椎功能、提高患者的生活質(zhì)量、抑制局部炎癥反應(yīng)、改善神經(jīng)電生理，臨床療效更佳。但因為時間、經(jīng)費等原因，本研究病例數(shù)偏少、觀察時間偏短，在今后的研究中需要延長觀察時間及增加病例數(shù)。