劉衛(wèi)國 丁曉娟 郁 春
(1.江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223001;2.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223001)
急性結石性膽囊炎是膽道疾病之一,患者發(fā)病時常表現(xiàn)為右上腹疼痛,并伴有惡心、嘔吐等癥狀[1],嚴重威脅患者生命健康。隨著人們飲食習慣的改變和生活節(jié)奏的加快,急性結石性膽囊炎的發(fā)病率逐年增長[2],目前腹腔鏡下膽囊切除術是臨床主要的治療方式,具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢,但由于手術會對患者造成一定的創(chuàng)傷,仍需輔助治療以提高療效[3]。近年來中西醫(yī)結合治療在急性結石性膽囊炎中應用廣泛[4-5]。中醫(yī)學認為該病屬于“膽脹”“脅痛”等范疇,證型以肝膽濕熱證較為常見,大柴胡湯具有疏泄肝膽的功效[6]。因此本研究通過選取60例急性結石性膽囊炎(肝膽濕熱證)患者為研究對象,旨在探討加味大柴胡湯輔助治療急性結石性膽囊炎(肝膽濕熱證)的療效,以期為臨床應用提供參考依據(jù),具體報告如下。
1.1 病例選擇 1)診斷標準:西醫(yī)診斷標準參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011年版)》中相關內容[7];中醫(yī)診斷標準參照《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[8]中相關內容;中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》肝膽濕熱型的辨證標準。2)納入標準:符合中、西醫(yī)診斷標準;辨證為肝膽濕熱證;年齡20~65歲;符合手術指征并耐受手術者;臨床資料完整;簽署知情同意書者。3)排除標準:既往有腹部手術史者;合并嚴重出血傾向者;合并嚴重肝腎功能、心血管疾病者;腹膜炎者;腹腔內嚴重粘連者;合并免疫系統(tǒng)疾病者;入組前參與其他藥物研究者;妊娠期或哺乳期婦女;不耐受手術治療者。
1.2 臨床資料 選取2018年7月至2020年5月淮安市第三人民醫(yī)院收治的60例急性結石性膽囊炎肝膽濕熱證患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分成觀察組與對照組各30例。觀察組男性11例,女性19例;年齡24~63歲,平均(48.24±8.13)歲;發(fā)病時間3~21 h,平均(6.33±1.31)h。對照組男性13例,女性17例;年齡26~61歲,平均(48.71±8.04)歲;發(fā)病時間3~23 h,平均(6.72±1.14)h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 兩組患者入院后均予禁飲禁食、補液、抗感染等常規(guī)措施,行腹腔鏡下膽囊切除術治療,具體步驟為:患者取仰臥位,氣管插管,行全身麻醉后,建立人工氣腹,采用常規(guī)四孔法置入腹腔鏡,分離組織后,若膽囊較大需行膽囊切除,若膽囊存在結石,需先取出結石辨認膽囊管進行切除,切除后進行術野徹底清查,放置引流管,放出氣體后將穿刺套拔出,進行常規(guī)縫合,術后予以常規(guī)抗感染、維持水∕電解質酸堿平衡等措施。觀察組術后另予加味大柴胡湯輔助治療,組成:金錢草30 g,白芍、枳實、厚樸、郁金各20 g,柴胡、虎杖、半夏、生姜各15 g,黃芩、梔子各10 g,大黃、海金沙各5 g。每日1劑,水煎取汁200 mL,分早晚2次溫服,連續(xù)治療14 d。
1.4 觀察指標 1)中醫(yī)證候積分[9]:對脅痛、發(fā)熱、黃疸、舌脈4個癥狀進行評分,按照嚴重程度從無、輕、中、重依次計為0、1、2、3分,得分越高提示癥狀越嚴重。2)炎癥指標:采集兩組治療前后外周空腹靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)水平。3)記錄兩組肛門排氣時間、發(fā)熱緩解時間、疼痛緩解時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.5 療效標準[9]痊愈:中醫(yī)證候積分減少率≥95%,臨床癥狀體征基本消失,影像學檢查正常;顯效:中醫(yī)證候積分減少率為70%~95%,臨床癥狀體征明顯改善,影像學檢查基本正常;有效:中醫(yī)證候積分減少率為30%~70%,臨床癥狀體征有所改善,影像學檢查有所好轉;無效:未達到以上標準者。
1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,兩組比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用“n(%)”表示,兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表1 兩組臨床療效比較(n)
2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后脅痛、發(fā)熱、黃疸、舌脈癥狀評分較治療前明顯下降(P<0.05),觀察組治療后脅痛、發(fā)熱、黃疸、舌脈癥狀評分明顯低于對照組(P<0.05)。
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后同時間點比較,△P<0.05。下同。
組別觀察組(n=30)對照組(n=30)時間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d脅痛1.85±0.36 1.02±0.29*△0.85±0.23*△0.49±0.18*△1.79±0.42 1.63±0.34*1.14±0.29*0.92±0.21*發(fā)熱1.78±0.41 1.15±0.36*△0.74±0.25*△0.38±0.17*△1.84±0.38 1.54±0.35*1.16±0.28*0.87±0.15*黃疸1.29±0.33 0.89±0.23*△0.52±0.19*△0.21±0.03*△1.34±0.28 1.10±0.26*0.84±0.21*0.67±0.12*舌脈1.15±0.28 0.77±0.15*△0.19±0.02*△0.13±1.83*△1.21±0.25 1.04±0.17*0.79±0.15*0.52±0.11*
2.3 兩組治療前后炎癥指標比較 見表3。兩組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平較治療前明顯下降(P<0.05),觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平明顯低于對照組(P<0.05)。
表3 兩組治療前后炎癥指標比較(±s)
表3 兩組治療前后炎癥指標比較(±s)
組 別 時 間CRP(mg∕L)TNF-α(ng∕L)IL-8(ng∕L)觀察組(n=30)對照組(n=30)治療前治療后治療前治療后17.55±4.21 6.11±1.20*△18.21±4.14 9.85±2.34*48.44±6.52 13.15±3.37*△47.91±6.63 19.88±4.64*35.21±6.31 12.77±2.62*△33.14±6.18 20.21±5.31*
2.4 兩組臨床指標恢復時間比較 見表4。觀察組肛門排氣時間、發(fā)熱緩解時間及疼痛緩解時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表4 兩組臨床指標恢復時間比較(d,±s)
表4 兩組臨床指標恢復時間比較(d,±s)
組別觀察組對照組n 30 30肛門排氣時間1.10±0.23△1.97±0.34發(fā)熱緩解時間2.89±0.84△5.16±1.23疼痛緩解時間5.16±1.21△6.92±1.57
2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)
急性結石性膽囊炎是我國膽道感染類疾病中的常見病、多發(fā)病[10],該病的發(fā)生多是因膽汁排泄受阻,膽囊內膽汁成分發(fā)生改變形成膽囊結石,結石導致膽汁排出受阻,膽汁淤滯進而繼發(fā)細菌感染。由于急性結石性膽囊炎具有高危險性、高復雜性的特點,因此選擇安全有效的治療方式具有重要意義[11-12]。膽囊切除仍是目前治療的首選[13],隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展腹腔鏡下膽囊切除術以傷口小、術后恢復快等優(yōu)勢逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術,楊瑞軍等[1]研究發(fā)現(xiàn),對急性結石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術,相較于傳統(tǒng)開腹手術更有助于減輕炎癥反應嚴重程度,改善血清淀粉酶,有助于術后肝功能的恢復。但手術屬于創(chuàng)傷性治療,如何加快患者術后恢復速度仍是臨床醫(yī)生關注的重點之一。
中醫(yī)學認為,急性結石性膽囊炎屬于“結胸”“膽痛”“黃疸”等,病位在膽,但與肝臟有密切關聯(lián),肝膽互為表里,膽之通降賴于肝郁氣滯,情志不暢、飲食不節(jié)或外感濕熱時,膽腑通降下行功能失常,膽汁瘀滯成石,則發(fā)生膽囊炎,可看出該病病機主要為肝膽功能失常,同時遵循“急則治其標”的原則,治療主要從疏肝利膽、清熱利濕著手,以清濕熱之邪,預防疾病進一步發(fā)展。本研究所用加味大柴胡湯方中黃芩清熱利濕,梔子、金錢草清熱除濕,枳實行氣止痛,大黃涼血解毒,虎杖、海金沙清熱利濕,柴胡可入肝膽經,發(fā)揮疏肝解郁、退熱和解之功效,白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調經,諸藥合用共奏疏肝利膽,促進膽汁排泄,改善肝功能?,F(xiàn)代藥理學研究表明,金錢草、梔子具有增加膽汁的作用,有助于促進膽汁排泄[14-15];柴胡可通過誘導肝臟酶系統(tǒng),促進肝臟攝取結合、排泄膽紅素的能力,有助于降低細菌對肝臟的損傷[16];黃芩中黃芩苷、黃芩素等有效成分可通過干擾花生四烯酸的代謝通路發(fā)揮抗炎的作用[17]。本研究結果顯示,觀察組臨床總有效率明顯高于對照組,且治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組,提示加味大柴胡湯輔助治療急性結石性膽囊炎(肝膽濕熱證)療效良好,可有效改善患者臨床癥狀。
有研究發(fā)現(xiàn)[18],急性結石性膽囊炎患者發(fā)病時,膽囊壁因刺激損傷,炎癥因子水平升高,加上手術創(chuàng)傷和應激反應也會引發(fā)機體大量炎癥因子被釋放,如IL-8、TNF-α等炎癥細胞因子。將中藥應用于腹腔鏡膽囊切除術后效果良好,能明顯降低炎性因子水平,改善免疫功能和臨床指標,對促進患者術后康復具有積極意義。本研究結果顯示:觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平明顯低于對照組,提示加味大柴胡湯輔助治療可有效減輕患者炎癥反應嚴重程度。此外,觀察組肛門排氣時間、發(fā)熱緩解時間及疼痛緩解時間均短于對照組,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,提示加味大柴胡湯輔助治療可有效改善患者臨床指標,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。
綜上,加味大柴胡湯輔助治療急性結石性膽囊炎(肝膽濕熱證)療效良好,可有效改善患者臨床癥狀和臨床指標,減輕炎性因子水平,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,具有一定的臨床應用推廣價值。但由于本觀察納入樣本量過小,結果可能存在一定偏倚,有待進一步探討。