姜積軍 陳 靜 徐永康 史鳳磊△

（1.山東省青島療養(yǎng)院健康管理中心，山東 青島 266000；2.山東省青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266000）

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是冠心病心絞痛分類中的高危類型之一，病情進展速度快，好發(fā)于中老年人，近年來發(fā)病率呈增長趨勢，若不及時診治，容易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ溃{患者生命安全[1-2]。目前對冠心病UA的治療主要采用抗血小板聚集、抗心肌缺血、調(diào)脂等保守治療措施，雖能延緩UA患者病情進展，但對改善心絞痛癥狀效果一般[3]。中醫(yī)對于UA無明確病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其納入“胸痹”“胸痛”“胸痹心痛”等范疇，病機可概括為氣血陰陽虧虛為本，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為標，其中腎陰虧虛者不能滋養(yǎng)五臟，腎水不能上濟心火，心火旺盛，心陰耗損則心脈運行不暢，引發(fā)胸痹。既往研究發(fā)現(xiàn)[4]，年老長者腎氣漸衰，心陽漸退，腎虛血瘀證是老年胸痹患者常見的證型之一[5]。本研究通過對120例老年UA患者采用益腎活血湯治療，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷參照《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》中對于冠心病UA的診斷標準[6]；中醫(yī)診斷參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學》中腎虛血瘀證的辨證標準[7]。2）納入標準：符合冠心病UA西醫(yī)診斷；符合腎虛血瘀證辨證標準；每周心絞痛發(fā)作次數(shù)超過2次；短期危險分層屬低、中危；年齡65～85歲；依從性良好，簽署知情同意書。3）排除標準：合并嚴重心律失常、心功能不全、電解質(zhì)紊亂者；合并急性感染者；急性心肌梗死、膽心病等其他原因所致胸痛者；合并高血壓腦病、高血壓危象者；對本研究所用藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月青島療養(yǎng)院健康管理中心及青島市市立醫(yī)院中醫(yī)科收治的120例老年UA患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各60例。觀察組男性27例，女性33例；年齡69～81歲，平均（72.52±6.54）歲；病程2～11年，平均（5.68±1.03）年。對照組男性24例，女性36例；年齡67～80歲，平均（71.97±6.62）歲；病程2～16年平均（5.77±1.10）年。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者參照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》中相關內(nèi)容予以西醫(yī)常規(guī)治療[8]，包括擴冠、抗凝、抗血小板聚集調(diào)脂、鈣通道阻滯藥物等，心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油0.5 mg，5 min可重復1次，直至疼痛緩解。觀察組在對照組治療基礎上采用益腎活血湯，組方：丹參、杜仲、淫羊藿、肉蓯蓉各15 g，牡丹皮、葛根各12 g，仙茅10 g，連翹8 g，水蛭6 g。水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。兩組均以7 d為1個療程，治療4個療程后觀察療效。

1.4 觀察指標 1）心絞痛療效：療效評價標準依據(jù)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間制定。顯效：心絞痛癥狀基本消失，發(fā)作次數(shù)減少80%以上。有效：心絞痛程度、持續(xù)時間較治療前明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少≥50%，＜80%。無效：心絞痛癥狀基本與治療前相同，發(fā)作次數(shù)減少＜50%。加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間增加。總有效率=顯效率+有效率。2）中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[9]，療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）∕治療前中醫(yī)證候積分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%，主癥、次癥較治療前明顯改善。有效：療效指數(shù)≥30%，＜70%，主癥、次癥較治療前有所改善。無效：未達到以上標準者。總有效率=顯效率+有效率。3）硝酸甘油停減率：依據(jù)患者治療前后服用硝酸甘油的用量。停藥：治療后完全停服。減量：較治療前硝酸甘油用量減少≥50%。不變：較治療前硝酸甘油用量減少＜50%。加量：較治療前用量增加。停減率=停藥率+減量率。4）比較兩組患者治療前后胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評分，按照嚴重程度從無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，得分越高提示癥狀越嚴重。5）血管內(nèi)皮功能、和肽素：采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，采用硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO）濃度，放射免疫法測定患者的血清中內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測和肽素水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效比較 見表1。觀察組心絞痛療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。觀察組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組硝酸甘油停減率比較 見表3。觀察組硝酸甘油停減率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組硝酸甘油停減率比較（n）

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。兩組治療后不同時間點胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后7、14、28 d的胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同時間點比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 胸痛胸悶 心悸氣短 倦怠乏力 畏寒觀察組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后7 d治療后14 d治療后28 d治療前治療后7 d治療后14 d治療后28 d 2.55±0.86 1.97±0.52*△1.42±0.31*△0.91±0.23*△2.49±0.87 2.18±0.58*1.82±0.36*1.46±0.32*2.32±0.65 1.71±0.42*△1.32±0.33*△1.03±0.22*△2.21±0.62 1.99±0.54*1.70±0.42*1.49±0.25*1.95±0.41 1.02±0.39*△0.87±0.35*△0.56±0.12*△1.88±0.43 1.41±0.40*1.08±0.33*0.89±0.23*1.84±0.37 1.12±0.31*△0.84±0.28*△0.52±0.13*△1.79±0.42 1.43±0.33*1.04±0.28*0.80±0.26*

2.5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能、和肽素水平比較見表5。兩組治療后NO水平較治療前明顯上升，ET、TXB2、和肽素水平較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后NO水平明顯高于對照組，ET、TXB2、和肽素水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能、和肽素水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能、和肽素水平比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后NO（μmol∕L）29.55±3.64 35.29±3.79*△29.91±3.58 31.33±3.62*ET（pg∕mL）97.84±6.51 82.54±5.23*△98.15±6.52 91.11±6.10*TXB2（pg∕mL）151.28±33.64 96.71±22.51*△152.09±32.67 119.55±28.72*和肽素（pmol∕L）9.36±1.23 4.51±0.85*△9.72±1.31 5.79±0.94*

3 討論

冠心病屬中醫(yī)學中的“心痹”“胸痹”“真心痛”等范疇，病機主要在于心脈痹阻?！端貑枴づK氣法時論》中記載“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”，與現(xiàn)代醫(yī)學中的UA臨床表現(xiàn)一致，因此可將冠心病UA納入中醫(yī)學中的“心痛”“胸痹”等范疇。胸痹病位在心，屬本虛標實之證，多數(shù)中醫(yī)學家認為腎虛與胸痹的發(fā)病存在密切關聯(lián)。《景岳全書》曰“心本乎腎……心氣虛者……形成淤血”，心為君，為五臟六腑之大主，而腎為命門，主一身陰陽，《千金要方》中記載“夫心者，火也；腎者，水也；水火相濟”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，可見心腎相交是維持機體正常生理功能的關鍵。胸痹好發(fā)于60歲以上老年人群，而老年者腎精虧損，陽失陰護，久虛失煦，虛火妄動，陰津損耗；腎陽不足，無法溫養(yǎng)五臟六腑，致使心陽不足；若病久容易產(chǎn)生瘀血，致使氣血瘀滯，不通則痛，誘發(fā)胸痛等癥狀。高慧等[10]學者認為腎虛、血瘀等與胸痹的發(fā)生密切相關，腎陽虛衰者，則不能鼓舞五臟之陽，致使心陽不足，導致血脈運行無力，誘發(fā)胸痹，治療宜溫腎陽、通氣活血法，能夠有效緩解胸痹患者臨床癥狀，抑制血栓形成。

由于本研究選取的胸痹患者中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證，其臨床表現(xiàn)以胸悶胸痛、心悸氣短、腰膝酸軟、舌暗紅等為主，而老年胸痹患者多以腎虛為本，瘀毒為標，因此中醫(yī)治療上予以益腎活血湯。方中淫羊藿、仙茅為君藥，起補腎陽之功；杜仲、肉蓯蓉為臣藥，可助陽氣，使得溫而不燥、滋而不膩；丹參、牡丹皮、葛根、連翹、水蛭為佐藥，丹參活血祛瘀，牡丹皮、葛根清熱解毒、活血化瘀，其中牡丹皮可制約補腎陽藥之溫熱，水蛭破血之力猛竣，可去除有形之積聚。諸藥合用，共奏補腎益心、通絡活血、解毒化瘀之功?，F(xiàn)代藥理學研究證明，淫羊藿苷類、總黃酮對減少血管外周阻力、改善心血管系統(tǒng)功能具有顯著效果，同時具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用[11-12]。杜仲中多種有效化學成分，包括黃酮類、杜仲苷、鞣質(zhì)等，對舒張血管、降低血壓、抗血小板聚集、保護血管內(nèi)皮功能等具有顯著效果[13]。葛根具有良好的調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗心肌缺血、維持血管內(nèi)皮細胞屏障功能、抗血栓形成的作用[14]。丹參對擴張冠狀動脈、抗氧化、抗血小板聚集、保護缺血心肌、改善微循環(huán)等具有顯著效果。本研究結(jié)果中，觀察組心絞痛總有效率、中醫(yī)證候總有效率和硝酸甘油停減率均明顯高于對照組，觀察組治療后7、14、28 d的胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評分明顯低于對照組，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用益腎活血湯對緩解患者心絞痛、減少硝酸甘油用量、改善中醫(yī)證候積分具有顯著效果。

研究表明[15]，血管內(nèi)皮功能障礙是冠心病UA患者發(fā)病、病情進展中的重要環(huán)節(jié)之一，而NO、TXA2屬于舒張血管類因子，TXB2則是TXA2的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，對反映機體舒張血管、抗血小板聚集具有重要價值；ET是一種縮血管因子，對調(diào)節(jié)機體血管內(nèi)皮功能具有重要意義[16]。而和肽素則是一種新型心血管疾病標志物，相關研究發(fā)現(xiàn)[17]，冠心病患者和肽素水平明顯高于健康人，其水平與病情嚴重程度呈正相關。本研究結(jié)果中，相較于對照組，觀察組治療后NO水平明顯更高，ET、TXB2、和肽素水平明顯更低，提示益腎活血湯能夠改善患者血管內(nèi)皮功能指標以及和肽素水平。

綜上所述，益腎活血湯治療可緩解老年冠心病UA患者心絞痛，減少硝酸甘油用量，中醫(yī)證候療效良好對改善血管內(nèi)皮功能、和肽素水平具有顯著效果。