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        CTP與HR-MRI對頸動脈狹窄患者行頸動脈支架置入術(shù)療效的評估及應用價值

        2022-01-17 08:29:10王鑫常冬梅趙春陽沈小紅李志偉周志敏張博
        中國普通外科雜志 2021年12期
        關(guān)鍵詞:血流量管腔頸動脈

        王鑫,常冬梅,趙春陽,沈小紅,李志偉,周志敏,張博

        (1.蘇州大學附屬第二醫(yī)院影像科,江蘇蘇州215004;2.江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科,江蘇蘇州215101)

        腦卒中是全球第四大死因,在諸多病因中,頸動脈狹窄最為常見,占據(jù)缺血性腦卒中總數(shù)的30%~35%[1]。 頸動脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting,CAS)治療頸動脈狹窄能夠有效預防腦卒中及其復發(fā)[2]。但CAS 術(shù)后再發(fā)頸動脈狹窄會影響患者遠期預后[3]。故對頸動脈狹窄患者CAS 療效進行評估具有重要的臨床意義。 CT 灌注成像(computed tomography perfusion,CTP) 能夠快速、定量地反映頸動脈狹窄患者患側(cè)和健側(cè)腦半球的血流灌注情況,是目前公認的評價CAS 患者腦灌注的標準工具,但該過程需要使用造影劑,并非所有患者都可耐受[4-5]。近年來,國內(nèi)外有研究指出,高分辨磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging,HR-MRI) 可用于分析動脈狹窄患者動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、形態(tài)以及管腔梗阻情況,對其病情評估具有一定的價值[6-7]。本研究通過對CTP、HR-MRI 在頸動脈狹窄患者CAS 療效的評估價值進行分析,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        回顧性分析我院2017年2月—2020年2月期間收集的頸動脈狹窄并接受CAS 治療的患者44 例,入選患者均符合CAS 適應證,且排除禁忌證。納入標準:⑴符合《頸動脈狹窄診治指南》[8]有關(guān)診斷標準,經(jīng)CTP 等影像學檢查診斷為頸動脈狹窄患者;⑵均為單側(cè)狹窄,癥狀性狹窄(短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中)≥50%,無癥狀性狹窄≥70%;⑶術(shù)前、術(shù)后均安排CTP、HR-MRI 檢查;⑷影像學檢查資料完整。排除標準:⑴排除3 個月以內(nèi)顱內(nèi)出血患者;⑵頸動脈完全閉塞患者;⑶凝血功能障礙者;⑷排除CTP、HR-MRI 檢查禁忌者。其中包括男19 例,女25 例;年齡42~81 周歲,平均(65.45±14.28) 歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.02±4.26)kg/m2,類型:腦梗死患者28 例,短暫性腦缺血患者16 例。

        1.2 方法

        1.2.1 治療方案 入選患者均施以CAS 治療,治療方法為:首先進行局部麻醉,經(jīng)股動脈施以穿刺,預置6 F 動脈鞘,在導絲以及路圖指示下,將6 F導管鞘置于頸總動脈,經(jīng)導管鞘將保護傘送到頸內(nèi)動脈狹窄部位,打開保護傘。然后,預置擴張球囊,并進行擴張,緊接著將支架放入,過程中需要嚴格進行無菌操作,小心保護神經(jīng)組織。全部入選患者于手術(shù)前、手術(shù)后2 個月時施以CTP、HR-MRI 以及DSA 檢查,具體檢查方案如下。

        1.2.2 CTP 檢查 檢查設備:荷蘭飛利浦256 排CT,型號:Brilliance iCT。方法:利用高壓注射器(德國歐利奇,型號:CT motion-XD8000)經(jīng)過肘靜脈注射濃度為300 mg/mL 的優(yōu)維顯,劑量45 mL,速度控制為5 mL/s,5 s 以后開始掃描,掃描時間為50 s,每秒鐘一次。掃描范圍為最大病灶層面的大腦中動脈或者前動脈,掃描參數(shù)設置如下:掃描視野25 cm,掃描層厚為5 mm,矩陣為512×512,探測器范圍為20.00 mm,管球轉(zhuǎn)速設為1.0 s/rot,管電流為150 mA,管電壓為100 kV。隨后對所采集圖像進行分析處理,得到4 個層面的相對腦血流量、相對腦血容量、相對通過時間以及相對達峰時間圖像,人工繪制感興趣的區(qū)域大小,并放于腦血流量腦缺血皮質(zhì)部位,取其平均值,再將感興趣的區(qū)域放于正常腦灌注區(qū)域,取其平均值,相對腦血流量為(患側(cè)腦血流量-健側(cè)腦血流量)/健側(cè)腦血流量的絕對值,相對腦血容量、相對通過時間以及相對達峰時間計算方法同上。

        1.2.3 HR-MRI 檢查 檢查設備:荷蘭飛利浦3.0T MR 掃描儀,型號:Ingenia,采用16 通道頭頸聯(lián)合線圈檢查。在TR/TE 為29 ms/3.4 ms 條件下得到3DTOF 圖像,視野24 cm×16 cm,層厚1.6 mm,翻轉(zhuǎn)角20°,激發(fā)次數(shù)1 次,矩陣320×256,以此作為依據(jù)對頸動脈進行層數(shù)覆蓋,接著在TR/TE 為2 883 ms/49 ms 條件下完成T2WI 掃描。對比劑為劑量0.2 mL/kg 的Gd-DTPA。數(shù)據(jù)采集以后傳送至后期處理工作站,完成對目標血管管腔直徑的測量。觀察血管管壁形態(tài)以及斑塊位置、大小,比較其斑塊面積和斑塊負荷特點。

        1.2.4 DSA 檢查 檢查設備:荷蘭飛利浦DSA 掃描儀,型號:AlluraXper。經(jīng)過股動脈進行穿刺,選擇對椎動脈、鎖骨下動脈以及雙側(cè)頸總動脈進行造影。

        1.3 頸動脈狹窄診斷標準

        輕度狹窄:信號不存在,血管直徑減少0~49%;中度狹窄:信號丟失或者血管直徑減少50%~69%;重度狹窄:信號丟失或者血管直徑減少70%~99%;閉塞:局限性信號丟失,或者血管管腔無法顯示。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理,計量資料描述形式為均數(shù)±標準差(±s),組間對比采用獨立t檢驗,以DSA 檢查結(jié)果作為金標準,比較CTP 及HR-MRI 檢查診斷頸動脈殘余狹窄的敏感度、特異度、準確率,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 CTP檢查結(jié)果

        與術(shù)前比較,患者術(shù)后2 個月大腦動脈相對腦血流量明顯增多(P<0.05),相對通過時間、相對達峰時間明顯減少(均P<0.05),相對腦血容量無明顯差異(P<0.05)(表1)。

        表1 頸動脈狹窄患者CAS手術(shù)前后血流動力學指標比較(±s,n=44)Table 1 Comparison of hemodynamic indicators of patients with carotid artery stenosis before and after CAS(±s,n=44)

        表1 頸動脈狹窄患者CAS手術(shù)前后血流動力學指標比較(±s,n=44)Table 1 Comparison of hemodynamic indicators of patients with carotid artery stenosis before and after CAS(±s,n=44)

        時間手術(shù)前術(shù)后2個月t P相對腦血流量0.07±0.04 0.42±0.08 25.957<0.05相對腦血容量0.06±0.02 0.05±0.03 1.840>0.05相對通過時間0.83±0.12 0.64±0.09 8.402<0.05相對達峰時間0.88±0.06 0.71±0.10 9.670<0.05

        2.2 HR-MRI檢查結(jié)果

        與術(shù)前比較,患者術(shù)后2 個月血管面積、管壁面積以及管腔面積無明顯差異(均P>0.05),斑塊面積、斑塊負荷明顯減?。≒<0.05)(表2)。

        表2 頸動脈狹窄患者CAS 手術(shù)前后血管管壁形態(tài)學定量比較(±s,n=44)Table 2 Morphological quantitative comparison of vascular wall in patients with carotid artery stenosis before and after CAS surgery(±s,n=44)

        表2 頸動脈狹窄患者CAS 手術(shù)前后血管管壁形態(tài)學定量比較(±s,n=44)Table 2 Morphological quantitative comparison of vascular wall in patients with carotid artery stenosis before and after CAS surgery(±s,n=44)

        時間手術(shù)前術(shù)后2個月t P血管面積(mm2)13.24±3.61 12.39±3.37 1.142>0.05管壁面積(mm2)12.26±3.76 11.45±3.24 1.083>0.05管腔面積(mm2)1.39±0.35 1.26±0.31 1.844>0.05斑塊面積(mm2)6.47±1.02 4.10±0.79 12.185<0.05斑塊負荷0.45±0.13 0.33±0.08 5.215<0.05

        2.3 CTP、HR-MRI檢查對殘余狹窄的診斷效能

        44 例患者CAS 手術(shù)全部成功,術(shù)前DSA 檢查出80 支頸動脈存在狹窄,術(shù)后2 個月,DSA 檢查出16 支頸動脈存在狹窄,頸動脈狹窄改善率為80.00%。CTP 檢查出頸動脈存在狹窄12 支,頸動脈狹窄改善率為85.00%,HR-MRI 檢查出頸動脈存在狹窄14 支,頸動脈狹窄改善率為82.50%,兩種檢查方式對頸動脈殘余狹窄的診斷效能相當(P>0.05)(表3)。

        表3 CTP、HR-MRI檢查對殘余狹窄的診斷效能(%)Table 3 Diagnostic efficiency of CTP and HR-MRI on residual stenosis(%)

        3 討論

        缺血性腦卒中主要生理機制通常為血栓栓塞事件,但頸動脈及其腦內(nèi)分支管腔狹窄也會導致腦灌注不足,甚至可能增強遠端栓塞的效果[9]。頸動脈狹窄甚至完全閉塞會使得患者腦血流灌注降低,從而誘發(fā)腦局部血流動力學異常,最終引起不可逆的缺血性腦卒中,嚴重危及患者生命健康[10-11]。近年來,CAS 已逐漸替代頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)[12-14]。CAS 操作要求較低、創(chuàng)傷性較小、術(shù)后患者恢復較快以及并發(fā)癥發(fā)生較少,成為頸動脈狹窄患者的首選治療方式,具有良好的應用前景[15]。但CAS 術(shù)后置入支架處的血管仍然有發(fā)生再次狹窄或者閉塞的風險[16]。因此,對頸動脈狹窄患者CAS 療效評估同其術(shù)前篩查一樣至關(guān)重要。

        腦CTP 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)能夠準確地篩選出癥狀性的頸動脈狹窄患者,從而指導介入手術(shù)治療,對術(shù)前篩查以及預防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有著十分關(guān)鍵的意義[17-18]。CTP 參數(shù)中相對腦血流量、相對腦血容量的變化可體現(xiàn)腦局部微循環(huán)情況,體現(xiàn)腦組織血流灌注狀況;相對通過時間的改變則與腦血流灌注壓以及腦灌注儲備能力有關(guān);相對達峰時間能夠體現(xiàn)對比劑的循環(huán)情況,顯示出腦組織缺血程度,是腦灌注損傷最敏感的指標[19-20]。本文研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后2 個月大腦動脈相對腦血流量較術(shù)前明顯增多,相對通過時間、相對達峰時間較術(shù)前明顯減少,相對腦血容量無明顯改變,表明頸動脈狹窄患者在CAS 治療后腦血流灌注情況得到明顯改善。與文獻[21]報道具有一致性。陳生等[22]報道也指出,有癥狀的頸動脈狹窄患者在支架植入以后,其平均通過時間、血流達峰時間較術(shù)前顯著縮短,腦血流量較術(shù)前升高,提示支架術(shù)后患者血管狹窄得到明顯改善,血流動力學恢復。CTP 檢查具有無創(chuàng)、快捷以及多參數(shù)成像等顯著優(yōu)勢,對于手術(shù)治療方案的選擇指導以及療效評估都有著十分重要的意義[23]。有研究發(fā)現(xiàn),確定狹窄動脈壁上斑塊的分布、形狀和性質(zhì)對于正確評估介入血管治療以及患者預后極其重要[24]。HR-MRI 是一種新的血管檢查技術(shù),其能夠直接顯示血管壁異常以及腔內(nèi)血栓,用于腦血管以及心血管疾病診斷有著較高的靈敏性和特異性[25-26]。報道[27]表明,HR-MRI 可作為預測動脈粥樣硬化患者腦卒中發(fā)病和復發(fā)風險的評估工具。本文研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后2 個月血管面積、管壁面積以及管腔面積較術(shù)前無明顯差異,斑塊面積、斑塊負荷較術(shù)前明顯減小,表明HR-MRI 在顯示頸動脈血管壁方面具有獨特優(yōu)勢,特別是對于血管壁斑塊的評價??紤]原因為,HR-MRI 采用16 通道頭頸聯(lián)合線圈檢查,能夠提高空間分辨率,獲得更加清晰的管壁圖像,清楚地反映病變部位血管管壁結(jié)構(gòu)以及斑塊特征,進而提高診斷效果[28-29]。Wang 等[30]研究顯示,基底動脈狹窄患者有癥狀組斑塊增強強度明顯高于對照組,且斑塊強化是發(fā)生后路缺血事件的獨立危險因素,3.0T HR-MRI 可用于檢測動脈粥樣硬化斑塊的動態(tài)變化,能夠勾畫基底動脈斑塊的形態(tài)和成分。進一步分析顯示,以DSA 檢查結(jié)果作為金標準,CTP 檢查頸動脈狹窄改善率為85.00%,HR-MRI 檢查頸動脈狹窄改善率為82.50%,兩種檢查方式對頸動脈殘余狹窄的診斷效能相當,表明CTP 及HR-MRI 用于評估頸動脈狹窄患者CAS 療效均具有一定的價值。CTP 能夠準確反映頸動脈狹窄患者CAS 手術(shù)前后腦血流動力學改變,有利于評估患者預后,客觀顯示動脈狹窄或者閉塞部位,且呈像快速、操作便捷,對于配合不佳以及存在MRI 禁忌證的患者具有明顯優(yōu)勢。而HR-MRI 則可以清晰顯示血管壁情況,具有CTP 沒有的優(yōu)勢,兩者互補,可能對提高頸動脈狹窄疾病具有有益幫助。

        綜上所述,CTP、HR-MRI 均可用于頸動脈狹窄患者CAS 療效評估,兩者對頸動脈狹窄患者頸動脈狹窄程度均具有一定的評估效能,兩種方法補充使用,具有良好的臨床應用價值。

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