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        前入路肝中葉+全尾葉切除治療肝尾狀葉腔靜脈旁部肝細胞癌

        2022-01-17 08:29:20田秉璋周寧周璐璐李威蔣海博
        中國普通外科雜志 2021年12期
        關鍵詞:狀葉右肝肝門

        田秉璋,周寧,周璐璐,李威,蔣海博

        (湖南省人民醫(yī)院肝膽外科,湖南長沙410005)

        肝尾狀葉腔靜脈旁部因其特殊的解剖位置及結構,使涉及此部位的原發(fā)性肝癌(HCC)常與第一肝門、下腔靜脈、肝靜脈關系密切,使手術難度高、風險大[1-2],是肝臟外科手術中的難點,我科自2017年2月—2020年2月施行前入路肝中葉+全尾葉切除術3 例,獲得成功,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        3 例患者均為男性;年齡54~60 歲,平均57 歲;癌灶位置均位于肝尾狀葉腔靜脈旁部(圖1),均為原發(fā)性肝癌(HCC),均有慢性乙肝病史,病灶均為單發(fā),癌灶體積4 cm×5 cm×5 cm~8 cm×8 cm×7 cm。術前肝功能均為Child A 級5 分,ICG-15均<10%(表1)。

        表1 3例肝尾葉腔靜脈旁部HCC一般資料

        圖1 術前CT示癌灶位置均位于肝尾狀葉腔靜脈旁部

        1.2 手術方法

        患者均采用右上腹反“L”型切口,進腹探查,常規(guī)行術中超聲檢查,切除膽囊,離斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶,顯露肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈根部,留置Pringle 阻斷帶,采用Pringle 間隙阻斷和右半肝間隙阻斷下切肝,15 min+5 min 間隙阻斷。先離斷左側面,在肝鐮狀韌帶右側0.5 cm處斷肝,離斷左內(nèi)葉Glisson 蒂,顯露第一肝門及左側Glisson 蒂,離斷進入左尾葉的門脈三聯(lián),血管吊帶懸吊左側Glisson 蒂,頭側顯露肝中靜脈根部并用血管吊帶懸吊,沿著肝胃韌帶離斷左外葉與左內(nèi)葉之間的連結,并離斷Arantius 管,將尾狀葉和下腔靜脈拖向右側(圖2A)。離斷進入右尾葉的門脈三聯(lián),血管吊帶懸吊右側Glisson 蒂,分離并結扎右肝前葉Glisson 蒂,右肝出現(xiàn)缺血分界線(圖2B),在間隙阻斷右半肝血流下離斷右肝斷面,顯露肝右靜脈(圖2C),離斷右尾葉與右后葉之間的連結,離斷右前葉Glisson 蒂,一直沿肝右靜脈至其根部斷肝,離斷肝中靜脈,最后離斷數(shù)支肝短靜脈,將尾葉從下腔靜脈上剝離出來(圖2D)。移去標本,創(chuàng)面止血后放置腹腔引流管。

        圖2 術中照片A:將尾狀葉和下腔靜脈拖向右側;B:離斷門脈三聯(lián),血管吊帶懸吊Glisson 蒂,分離并結扎Glisson 蒂,右肝出現(xiàn)缺血分界線;C:離斷右肝斷面,顯露肝右靜脈;D:離斷數(shù)支肝短靜脈,將尾葉從下腔靜脈上剝離出來

        2 結果

        所有患者均采用Pringle 阻斷+右半肝血流阻斷,采用15 min+5 min 模式,手術時間310~360 min,平均330 mL,出血量400~700 mL,平均506 mL,均未輸血,術中中心靜脈壓1~3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),術中斷肝完畢后均輸白蛋白20 g,術后3 例均未出現(xiàn)肝功能衰竭、出血等嚴重并發(fā)癥,3 例均出現(xiàn)胸腔積液,1 例中量積液穿刺置管引流,另2 例少量積液自行吸收,1 例出現(xiàn)術后膽汁漏,無腹痛、畏寒、發(fā)熱,腹腔引流管每天流出膽汁100~200 mL,術后第15 天拔除腹腔引流管,術后病檢均為原發(fā)性肝癌。病例1、2 術后口服索拉非尼(2 次/d,每次400 mg;2 例服用過程中未出現(xiàn)明顯副作用),病例3 口服侖伐替尼(1 次/d,每次12 mg,服藥過程中出現(xiàn)輕度腹瀉)(表2)。3 例均健在,病例1 術后1年出現(xiàn)S2 段轉(zhuǎn)移病灶1.5 cm,予以TACE(病灶<3 cm 可考慮微波消融)后未見復發(fā)。

        表2 3例患者術中、術后臨床資料

        3 討論

        HCC 是我國第2 位常見惡性腫瘤。目前手術解剖性切除仍是治療的首選方式[3],發(fā)生于尾葉的肝臟惡性腫瘤也是時有所見,但對于肝尾狀葉腔靜脈旁部的肝癌因為位置特殊,處于第一、第二肝門及下腔靜脈之間,盡管手術難度極大,手術切除仍是治療尾狀葉HCC 首要的、最有效的治療手段[4-5]。

        肝尾狀葉位置較深,被第一、第二、第三肝門所包繞,尾狀葉分成3 部分:Spiegel 葉、腔靜脈旁部、尾狀突部[6-7],而腔靜脈旁部是尾狀葉中間部分,位于腔靜脈韌帶內(nèi)側,肝后下腔靜脈前方的半包圍結構,右下以門靜脈右后干為界與尾狀突部相連,右上與肝臟右后段融合,前上方有肝右靜脈、肝中靜脈及其屬支通過,前方緊鄰第一肝門,腔靜脈旁部動脈主要來自肝右動脈的分支,少部分來源于肝左動脈[8]腔靜脈旁部的門靜脈主要源自門靜脈主干和門靜脈分叉部[9],腔靜脈旁部的靜脈回流不同于其他肝段,通過多支肝短靜脈直接匯入下腔靜脈。因此腔靜脈旁部的肝癌除具有其他部位HCC 所共有的特征外,它還有特殊性,它鄰近肝門,由門靜脈主干及分叉部的分支供應血液,其靜脈回流直接匯入下腔靜脈,特殊位置決定了它沒有足夠的手術切緣,所以較其他部位的肝癌更早發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移,因此其預后也較其他部位者差。

        對于尾葉的惡性腫瘤,全尾葉切除已形成一項共識[10]。腔靜脈旁部HCC 常見入路如下:⑴背側入路,對于直徑<3 cm 腔靜脈旁部的癌可以采用此入路,充分游離肝臟,在肝左、中、肝右靜脈的背側切除全尾葉[11-12]。對于較大的腔靜脈旁部的癌經(jīng)常將第一肝門向下、肝中靜脈向上擠壓變形,從背側入路根本沒有操作空間,除非行擴大右半肝加全尾葉或右三肝+全尾葉切除,而一般患者均有較嚴重的肝硬化,一般耐受不了右肝三葉切除等大范圍肝切除[13],故此入路較少采用。⑵前正中裂劈開途徑[14-16],該術式可適用于腫瘤體積較小患者,對患者創(chuàng)傷較小。而對于腫瘤較大,肝硬化程度嚴重不能耐受大范圍切肝的患者,需先充分游離肝臟,沿肝正中裂的右側或左側避開肝中靜脈直達第一肝門,暴露左右肝蒂,分離結扎并切斷通向尾葉的門脈三聯(lián),將腫瘤從肝中靜脈、肝右靜脈上剝離下來而去除標本,此術式也有它的缺點,第一是需將肝臟徹底游離,需將肝周韌帶完全游離,下腔靜脈完全暴露,破壞了肝臟淋巴回流及側支血液循環(huán),術后可能出現(xiàn)嚴重的胸水、腹水及肝臟功能的受損。第二從腫瘤的根治性來說也有缺陷。腔靜脈旁部較大腫瘤經(jīng)常將肝中靜脈擠壓變形,有時腫瘤與肝中靜脈壁融合或者腫瘤靜脈支匯入肝中靜脈,肝正中裂劈開途徑,兩側剝離的創(chuàng)面很大,即使保存了肝中靜脈,從腫瘤的根治性來看不是很理想,從根治性來說,腔靜脈旁部的癌最好切除肝中靜脈,但對于肝硬化嚴重,ICG-15>10%不能耐受大塊切肝,此術式亦是一個理想的術式選擇[17]。⑶前入路肝中葉+全尾葉切除術,對于腔靜脈旁部HCC,如果體積超過4 cm,第一肝門受腫瘤擠壓沒有操作空間,同時向前推擠肝中靜脈,向后壓迫下腔靜脈,向上擠壓第二肝門,如果肝功能尚可,ICG-15 分值在10%以內(nèi),殘余肝體積>40%以上,最理想的手術方式是包括肝中靜脈在內(nèi)的S4、5、8+全尾葉切除式,從腫瘤的根治性來說,由于腫瘤處于腔靜脈旁部,所以腫瘤常與肝中靜脈致密粘連,或者侵犯肝中靜脈,如果只是將腫瘤從肝中靜脈上剝離下來,難以達到好的治療效果,再說完全剝離下來手術對度加大,出血量也增多,所以理想的是切除肝中靜脈,所以S4、5、8 段切除既增加了腫瘤的根治性,又使手術更為簡單,術野顯露更好。例如病例1,腫瘤直徑達到8 cm,將右肝前葉、左內(nèi)葉正常肝組織擠壓變薄萎縮,如果采用肝正中裂劈開,手術創(chuàng)面會很大且肝中靜脈已經(jīng)與腫瘤融合無法保留,采用S4、5、8+全尾葉切除,使手術更簡單,術野更清楚,同時此術式采用前入路技術,具有很大的優(yōu)點,不需要像肝正中裂劈開那樣要將整個肝臟充分游離,不會破壞肝臟的側支循環(huán),減少術后胸水、腹水的產(chǎn)生。先離斷左側面至第一肝門解剖出左側Glisson 蒂,結扎并離斷進入左尾葉門脈三聯(lián),沿著肝中靜脈和左肝蒂的下方切斷尾葉與左肝IV 段之間的肝實質(zhì),使尾狀葉與左肝分離,同時離斷Arantius 管,將尾狀葉及下腔靜脈拖向右側,然后解剖出右側Glisson 蒂,進入尾狀葉的門脈三聯(lián)離斷,并離斷右前蒂、肝中靜脈,沿肝右靜脈平面離斷右側面,離斷尾葉與SVI、SVII 段之間的肝實質(zhì),使尾狀葉與右肝分離,最后游離于下腔靜腔之間的肝實質(zhì),使尾狀葉與右肝分離,最后游離與下腔靜脈之間的關系結扎并切斷肝短靜脈,移除標本,整個術野清晰,不會在狹小的深度空間操作。

        上述3 例患者采用S4、5、8+全尾葉切除術后,因為腫瘤部位特殊性,就決定了零切緣,即使該術式可以保證切緣陰性,術后復發(fā)轉(zhuǎn)移會較其他部位高[13,18],術后應該靶向治療,病例1、2 術后3 周后口服索拉非尼,病例3 口服侖伐替尼,除病例1 術后12 個月左外葉復發(fā)行TACE 外,另外2 例均未復發(fā),取得了較好的手術療效。由于此部位的HCC 病例較少,還需完成更多病例數(shù)以驗證此手術方式的有效性。

        綜上所述,經(jīng)過3 例手術的經(jīng)驗,筆者認為對于腔靜脈旁部的較大HCC 如果肝功能ICG15<10%,殘余肝體積>40%以上,前入路S4、5、8 段切除+全尾葉切除是一個良好的策略,值得臨床推廣應用。

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