張水亮，張宇飛，劉占兵

（1.鶴壁市中醫(yī)院，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030）

椎動(dòng)脈型頸椎病是指由動(dòng)力性或機(jī)械性因素造成椎動(dòng)脈壓迫，從而引發(fā)的以椎-基底動(dòng)脈供血不足為主要特征的頸椎病。目前臨床多采用中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法，包括針灸治療及中藥治療，針灸治療可根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)腧穴理論對(duì)人體特定部位進(jìn)針施灸，從而緩解病痛；中藥治療能促使氣血運(yùn)行，避免氣血凝滯，不通則痛。由于該病病機(jī)較為復(fù)雜，且頸部靜脈、神經(jīng)走向復(fù)雜交錯(cuò)，以上方法雖有一定作用，但效果并不夠理想［1］。推拿是傳統(tǒng)中醫(yī)療法中重要的一種方法，歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹻”，其中“按蹻”就是指推拿?！督饏T要略》曾記載“四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”，說(shuō)明推拿在恢復(fù)四肢功能方面效果較好。本研究旨在探究針?biāo)幗Y(jié)合推拿治療對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病療效、疼痛強(qiáng)度、頸部肌群肌力、血流動(dòng)力學(xué)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年7月在鶴壁市中醫(yī)院康復(fù)科就診的117例椎動(dòng)脈型頸椎病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀(guān)察組59例，男36例，女23例，年齡38～60（45.81±7.50）歲，病程1～10（5.02±1.36）年。對(duì)照組58例，男34例，女24例，年齡35～60（47.02±8.14）歲，病程1～9（4.86±1.25）年。兩組患者基線(xiàn)資料差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。此項(xiàng)研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《椎動(dòng)脈型頸椎病診斷研究進(jìn)展》［2］，影像學(xué)檢查顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生，頸部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性，曾有猝倒發(fā)作。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)學(xué)》中椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，辨證為痰濕中阻型［4］，主癥：頸肩部疼痛，手指麻木，惡心嘔吐，目眩頭暈，甚至撲倒；次癥：入睡困難，脈滑，舌淡，苔白膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①依從性好；②臨床資料完整；③患者本人同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他能夠引發(fā)眩暈癥的疾?。虎诤喜㈡i骨下動(dòng)脈缺血綜合征；③伴其他類(lèi)型頸椎病；④外傷所致頸椎受傷；⑤中途退出研究。

1.5 治療方法兩組患者均給予中藥口服治療，組方：天麻15 g，藿香、半夏、陳皮、白術(shù)、佩蘭各12 g，大棗6 g。每天1劑，水煮分早晚2次溫服。

1.5.1 對(duì)照組加用針灸治療，患者取俯臥位，取穴：風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、太沖、天柱和暈聽(tīng)區(qū)穴位（有雙側(cè)穴位的取雙側(cè)），常規(guī)消毒后，選擇長(zhǎng)40 mm、直徑0.35 mm 針灸針，采用平補(bǔ)平瀉手法，進(jìn)針后留針25 min左右，每天1次。

1.5.2 觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加推拿治療。患者取端坐位，施術(shù)者雙手中指指腹對(duì)風(fēng)池穴進(jìn)行按壓，力量由小到大，以患者該處出現(xiàn)酸脹感為度，并維持該力度繼續(xù)按揉，同時(shí)以右手拇指以相同方法按揉百會(huì)穴，按揉100 次左右，后以大拇指指峰為著力點(diǎn)，由印堂穴至百會(huì)穴采用一指禪手法按揉。頸肩部肌肉群采用揉捏、提拿手法，雙手大拇指放于雙側(cè)風(fēng)池穴，剩余四指放于患者下頜處，緩慢向上拔伸，力度由輕到重，后將患者頭部左右旋轉(zhuǎn)，角度35°左右，重復(fù)此動(dòng)作3 次。推拿時(shí)間每次30 min，每天1次。

兩組均治療1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］，將旋頸試驗(yàn)、耳鳴、嘔吐、頭痛、眩暈、體位性倒猝癥狀分為無(wú)、輕、中、重四級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0～3 分，滿(mǎn)分18 分。癥狀改善率=（治療后分值-治療前分值）/治療后分值×100%?；局斡喊Y狀改善率＞90%；顯效：癥狀改善率70%～90%；有效：癥狀改善率40%～69%；無(wú)效：癥狀改善率＜40%。臨床總有效率=（基本治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 觀(guān)察指標(biāo)①疼痛程度：于治療前1 d和治療2周后，采用McGill疼痛量表評(píng)估患者疼痛程度，包括視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分、疼痛強(qiáng)度（PPI）、疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI），其分值范圍分別為10 分、5 分、45 分，分值越低說(shuō)明疼痛程度越低。②血流動(dòng)力學(xué)水平：于治療前1 d 和治療2 周后，采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測(cè)儀（南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：KJ-2V8）檢測(cè)椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（PSV）、平均血流速度（TMFV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。③頸部肌群肌力：于治療前1 d 和治療2 周后，采用肌力測(cè)試儀（廣州維度健康科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：01165）檢測(cè)患者頸部肌群后伸、前屈、右側(cè)屈、左側(cè)屈肌力水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用“%”表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較觀(guān)察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后疼痛程度比較兩組治療前VAS 評(píng)分、PPI 和PRI 均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組VAS 評(píng)分、PPI 和PRI 均低于治療前（P＜0.05），且觀(guān)察組VAS 評(píng)分、PPI 和PRI 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后疼痛程度比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛程度比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀(guān)察組對(duì)照組n 59 58 VAS評(píng)分治療前6.76±1.68 6.90±1.84治療后2.03±0.35①②2.55±0.43①PPI治療前3.30±0.37 3.25±0.41治療后1.20±0.09①②1.44±0.12①PRI治療前28.05±4.28 27.63±4.45治療后10.32±2.08①②14.22±2.36①

2.3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較兩組治療前椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈PSV、TMFV、RI、PI 水平比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈PSV、TMFV、RI、PI 水平較治療前均有改善（P＜0.05），且觀(guān)察組PSV、TMFV 水平高于對(duì)照組，RI、PI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀(guān)察組對(duì)照組n 59 58 PSV（cm/s）治療前52.46±5.88 52.65±6.12治療后62.20±5.64①②56.15±6.04①TMFV（cm/s）治療前22.63±4.19 22.80±4.48治療后27.80±4.41①②24.45±4.20①RI治療前0.70±0.20 0.74±0.18治療后0.42±0.09①②0.60±0.12①PI治療前1.31±0.30 1.28±0.35治療后0.61±0.20①②0.92±0.28①

2.4 兩組治療前后頸部肌群肌力比較兩組治療前后頸部肌群前屈、后伸、右側(cè)屈、左側(cè)屈肌力水平比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組頸部肌群前屈、后伸、左側(cè)屈肌力水平均高于治療前（P＜0.05）；觀(guān)察組右側(cè)屈肌力水平高于治療前（P＜0.05），對(duì)照組右側(cè)屈肌力水平與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組治療后頸部肌群前屈、后伸、右側(cè)屈、左側(cè)屈肌力水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后頸部肌群肌力比較 （N，±s）

表4 兩組治療前后頸部肌群肌力比較 （N，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀(guān)察組對(duì)照組n 59 58前屈治療前4.28±0.41 4.40±0.36治療后5.58±0.35①②4.60±0.44①后伸治療前6.96±0.58 7.05±0.66治療后8.78±0.71①②7.62±0.59①右側(cè)屈治療前5.69±0.71 5.77±0.68治療后6.85±0.80①②5.93±0.70左側(cè)屈治療前5.54±0.59 5.67±0.62治療后6.89±0.58①②6.32±0.66①

3 討 論

椎動(dòng)脈型頸椎病患者可出現(xiàn)眩暈、猝倒、頭痛、神經(jīng)衰弱等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常生活和工作。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病多與氣血虧虛、痰濁中阻有關(guān)［6］。中藥治療能養(yǎng)血補(bǔ)氣、活血化瘀、袪痰濁，針灸療法能疏通經(jīng)絡(luò)，改善氣血運(yùn)行狀態(tài)，最終可達(dá)到治療疾病的目的。但臨床數(shù)據(jù)顯示，僅通過(guò)針灸和中藥治療仍難以達(dá)到滿(mǎn)意的水平［7］。推拿具有理氣止痛、舒筋活血之效［8］，能夠通過(guò)按摩、點(diǎn)、揉等手法作用于特定部位，促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)。將推拿應(yīng)用于椎動(dòng)脈型頸椎病患者的治療中能更好地幫助患者消除病痛，加速患者康復(fù)進(jìn)程。

椎動(dòng)脈型頸椎病在中醫(yī)學(xué)中歸屬“項(xiàng)肩痛”“眩暈”“痿證”等范疇［9］，目前多認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)寒濕邪入侵頸椎，造成頸椎局部脈絡(luò)閉塞、氣血瘀滯，影響周?chē)窠?jīng)，進(jìn)而引發(fā)疼痛、眩暈等癥狀［10］?！端貑?wèn)·至真要大論》曾記載：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕，濕淫所勝……沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔?！薄鹅`柩·大惑論》云：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛?！本f(shuō)明了風(fēng)寒濕等外邪入侵引發(fā)的氣血痹阻、脈絡(luò)閉塞等，是導(dǎo)致疾病發(fā)作的重要因素，故治療應(yīng)從調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)入手。本研究?jī)?nèi)服方中君藥天麻可祛風(fēng)通絡(luò)，臣藥藿香、半夏、白術(shù)可除濕、理氣、利水，佐藥陳皮、佩蘭可益氣健脾、燥濕化痰、醒脾開(kāi)胃，使藥大棗可健脾養(yǎng)血。

頸椎部受外邪入侵或長(zhǎng)時(shí)間處于不良姿勢(shì)均可致局部血運(yùn)不暢，所謂不通則痛，患者局部血運(yùn)狀態(tài)越差，則疼痛程度越強(qiáng)［11］。在針灸療法中，選取風(fēng)池穴可祛風(fēng)息風(fēng)；內(nèi)關(guān)穴可緩解眩暈；百會(huì)穴是督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的交會(huì)穴，針刺該穴可疏通全身氣血；太沖穴可通絡(luò)止痛、清熱利濕；天柱穴可祛風(fēng)解表、舒筋活絡(luò)；暈聽(tīng)區(qū)穴位分布有耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)分支，針刺其可活血通絡(luò)；諸穴共同作用下能夠改善血流動(dòng)力學(xué)水平，緩解患者癥狀。推拿手法可通過(guò)揉法、法、拔伸、一指禪推法等，對(duì)頸部肌群施加力學(xué)刺激，其中拔伸能夠緩慢擴(kuò)大椎體間隙，緩解周?chē)窠?jīng)組織受壓狀態(tài)［12］，達(dá)到高效鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)其他推拿手法能夠提高頸部肌群協(xié)調(diào)性，防止肌肉緊張，從而促進(jìn)周?chē)貉h(huán)，改善血流動(dòng)力學(xué)水平。本研究表明，觀(guān)察組治療后椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈PSV、TM?FV 水平均高于對(duì)照組，RI、PI 水平和McGill 疼痛量表中VAS 評(píng)分、PPI 和PRI 均低于對(duì)照組，說(shuō)明增加推拿治療后可更有效改善頸椎部血流動(dòng)力學(xué)水平，降低疼痛感。

頸椎病患者由于頸部不適或疼痛感較強(qiáng)，導(dǎo)致頸部肌群運(yùn)動(dòng)量減少，長(zhǎng)期處于此狀態(tài)可引發(fā)小范圍肌肉萎縮，導(dǎo)致頸部肌群肌力下降［13］。針灸療法可通過(guò)灸刺特定穴位，以達(dá)到疏通氣血、活血止痛之效，從而降低患者頸部不適感，增加頸部肌群活動(dòng)量，促進(jìn)頸部肌群肌力恢復(fù)。由于患者長(zhǎng)期處于頸部疼痛狀態(tài)，難以主動(dòng)活動(dòng)頸部肌群，且活動(dòng)幅度過(guò)大可產(chǎn)生劇烈疼痛，使患者產(chǎn)生恐懼心理，降低患者治療積極性。推拿治療能夠使患者在康復(fù)醫(yī)師輔助下被動(dòng)活動(dòng)頸部肌群，其活動(dòng)度可保持在安全范圍內(nèi)，增加頸部肌群運(yùn)動(dòng)量。同時(shí)推拿治療以整復(fù)錯(cuò)位、舒筋活血為主要治療原則，能夠使患者頸肩部肌群完全放松，緩解肌緊張，防止周?chē)∪哼^(guò)度疲勞，從而進(jìn)一步加快頸部肌群肌力恢復(fù)［14］。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療后頸部肌群前屈、后伸、右側(cè)屈、左側(cè)屈肌力水平和總有效率均高于對(duì)照組，提示增加推拿治療后可更好地改善頸部肌群肌力水平。

綜上所述，針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病患者，針?biāo)幗Y(jié)合推拿治療效果明顯，能夠降低患者疼痛程度，改善血流動(dòng)力學(xué)水平，提高頸部肌群肌力水平，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究觀(guān)察時(shí)間較短，未對(duì)患者頸部疼痛復(fù)發(fā)情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，將于今后研究中繼續(xù)改進(jìn)。