阿麗婭·圖爾遜，阿米妮古麗·奧布力喀斯木，劉珊珊，夏美斯亞·依格木，米爾斯曼·吐爾遜

中國是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家，糖尿病不僅需要治療也需要納入慢病的長期管理。目前，我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系中慢性病管理根據(jù)主導(dǎo)的不同主要有3種模式，即醫(yī)院為主導(dǎo)、社區(qū)為主導(dǎo)、疾控中心為主導(dǎo)［1-2］。在醫(yī)院為主導(dǎo)的模式中，內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師往往都在超負(fù)荷工作，難于進(jìn)行出院后有效管理，很多患者對疾病認(rèn)識不足，用藥依從性差。此外，糖尿病患者中老年人口占比超過40%，老年患者合并癥多，用藥多而雜，易發(fā)生藥品相互作用及不良反應(yīng)［3］。為更好地解決此類問題，需要臨床藥師加入到糖尿病患者慢病管理的工作中。本研究開展了為期1年的隨機(jī)對照試驗，觀察臨床藥師全程參與2型糖尿病患者住院及出院后慢病管理的效果，評估藥師在糖尿病慢病管理中的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年1～12月喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院145例糖尿病患者，其中男83例，女62例，年齡41～78歲。使用隨機(jī)數(shù)表法分組，其中藥師參與組72例，常規(guī)組73例。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診2型糖尿病，內(nèi)分泌科入院治療；（2）年齡≥40歲；（3）病程≥1年；（4）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)糖尿病；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并血管性癡呆、老年癡呆；（4）妊娠期或哺乳期；（5）外科術(shù)后患者；（6）文盲，無法獨(dú)立完成問卷。

1.2 方法 常規(guī)組：患者入院由內(nèi)分泌科治療，藥師進(jìn)行藥學(xué)查房。出院后管理形式為護(hù)士隨訪，前3個月每月1次，之后每2個月1次。

藥師參與組：（1）患者入院后采用藥師藥學(xué)查房與藥師參加醫(yī)生查房相結(jié)合的模式。藥師參與治療方案的制定及治療方案調(diào)整，向醫(yī)生提供藥學(xué)建議，發(fā)現(xiàn)潛在藥學(xué)問題，處理不良反應(yīng)。藥師主導(dǎo)組織糖尿病用藥知識系列講座，向患者系統(tǒng)介紹降糖、降壓、降脂等口服藥及胰島素使用方法，低血糖處理等知識。（2）患者出院前藥師進(jìn)行一對一出院面談，根據(jù)患者病情特點(diǎn)、年齡等進(jìn)行個體化教育，了解患者的心理性格特點(diǎn)，根據(jù)患者學(xué)習(xí)能力和文化程度，編制個性化宣教手冊。（3）患者出院后藥師通過電話或微信隨訪，前3個月內(nèi)每2周隨訪1次，之后每個月1次。每次隨訪前調(diào)取病歷，分析患者用藥。隨訪時了解患者當(dāng)期身體情況、藥物剩余情況，評估患者是否按照醫(yī)囑用藥及用藥合理性。對用藥合理但未嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥的患者，了解原因，鼓勵督促患者遵醫(yī)囑執(zhí)行；對于用藥需調(diào)整患者建議門診復(fù)診，并協(xié)調(diào)有關(guān)科室。實施過程中注意（1）隨訪藥師統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一設(shè)計的隨訪表格，采用結(jié)構(gòu)化面談方法，按照詢問-評估-建議-幫助-落實的步驟進(jìn)行談話。（2）定期評估患者的治療依從性，對依從性較差、生活方式不佳患者，應(yīng)及時采取措施。（3）藥學(xué)隨訪之外，同時督促患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，注意飲食控制，積極運(yùn)動，建立良好的生活習(xí)慣。

執(zhí)行過程中兩組均嚴(yán)格按照方案完成，無因藥師、護(hù)士原因漏訪患者。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 主要監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率=末次檢測糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的患者數(shù)/患者總數(shù)×100%，糖化血紅蛋白＜7.0%為達(dá)標(biāo)。低密度脂蛋白（LDL）達(dá)標(biāo)率=末次檢測低密度蛋白達(dá)標(biāo)的患者數(shù)/患者總數(shù)×100%，LDL＜2.6 mmol/L為達(dá)標(biāo)。收縮壓（SBP）達(dá)標(biāo)率=末次監(jiān)測收縮壓達(dá)標(biāo)的患者數(shù)/患者總數(shù)×100%，較年輕和病程較短者達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)SBP＜130 mmHg，老年患者目標(biāo)值可放寬至150 mmHg。

1.3.2 住院及非常規(guī)就診率 統(tǒng)計患者出院1年內(nèi)因糖尿病或并發(fā)癥住院、非常規(guī)就診（急診、非預(yù)約復(fù)診門診）例次。

1.3.3 口服藥認(rèn)知 使用自制量表評估患者對口服藥物認(rèn)知情況。分別針對2型糖尿病患者使用的降糖、降壓、降脂、抗血小板藥物進(jìn)行提問，包括適應(yīng)證、用法用量、注意事項、不良反應(yīng)4個方面，好中差3級評分，總分最高48分，得分越高掌握情況越好。

1.3.4 胰島素認(rèn)知 使用自制量表評估患者對胰島素使用的認(rèn)知情況。量表包括胰島素正確儲存方法、不良反應(yīng)、使用方案、注射方法步驟、注射注意事項等，共7個條目，最高14分，得分越高掌握情況越好。

1.3.5 服藥依從性 使用Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8M）評估患者的用藥依從性，總分≥8分為依從性佳；6～8分為依從性一般；＜6分為依從性差。

1.3.6 患者自我管理能力 使用糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）［4］評估患者自我管理能力，得分越高自我管理能力越好。

1.3.7 患者生存質(zhì)量 使用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSOL）評估患者的生存質(zhì)量，5級計分，得分越高，生存質(zhì)量越差［5］。兩組患者入院時和末次隨訪時完成口服藥認(rèn)知、胰島素認(rèn)知、SDSCA、DSOL量表。隨訪1年后復(fù)診時檢測患者糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白等指標(biāo)，計算達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 收集的數(shù)據(jù)記入EXCEL表格，采用SPSS25.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用（%）描述，比較采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，患者入院時和隨訪1年后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，常規(guī)組和藥師參與組比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 隨訪結(jié)束時藥師參與組中1例失訪，常規(guī)組中4例失訪。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量、HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 入院時，兩組的HbA1c、LDL和SBP達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院隨訪1年后藥師參與組HbA1c和LDL達(dá)標(biāo)率分別為69.01%、74.65%，均高于常規(guī)組的37.68%、47.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組SBP達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組糖尿病患者HbA1c、LDL、SBP達(dá)標(biāo)率［例（%）］

2.3 住院及非常規(guī)就診率 藥師參與組住院率、急診率、非預(yù)約復(fù)診率均低于常規(guī)組，其中住院率和非預(yù)約復(fù)診率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組糖尿病患者住院及非常規(guī)就診率［例（%）］

2.4 服藥依從性及口服藥、胰島素認(rèn)知情況 入院時，兩組的Morisky、口服藥認(rèn)知、胰島素認(rèn)知得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1年后，藥師參與組的Morisky得分高于常規(guī)組，口服藥認(rèn)知得分和胰島素認(rèn)知得分明顯高于常規(guī)組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

表3 兩組糖尿病患者M(jìn)orisky得分及口服藥、胰島素認(rèn)知（分，±s）

表3 兩組糖尿病患者M(jìn)orisky得分及口服藥、胰島素認(rèn)知（分，±s）

組別 例數(shù) Morisky得分入院時常規(guī)組 69 5.02±1.46藥師參與組 71 5.35±1.63 t值 1.261 P值 0.210隨訪1年后6.29±1.27 8.16±0.81 10.417 0.000口服藥認(rèn)知得分 胰島素認(rèn)知得分入院時 隨訪1年后 入院時 隨訪1年后7.36±4.41 20.82±9.54 4.21±1.33 7.25±3.38 8.48±5.09 42.66±5.29 3.78±1.57 11.74±2.21 1.393 16.814 1.746 9.328 0.166 0.000 0.083 0.000

2.5 患者自我管理能力和生存質(zhì)量 入院時，兩組的SDSCA、DSOL量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1年后，藥師參與組的SDSCA量表得分（21.77±6.49）分高于常規(guī)組，DSOL量表得分（46.30±19.18）低于常規(guī)組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表4）。

表4 兩組糖尿病患者自我管理能力和生存質(zhì)量（分，±s）

表4 兩組糖尿病患者自我管理能力和生存質(zhì)量（分，±s）

組別 例數(shù)常規(guī)組 69藥師參與組71 t值P值SDSCA量表入院時11.75±5.61 12.22±4.87 0.530 0.597 DSOL量表隨訪1年后 入院時 隨訪1年后16.64±4.57 88.32±26.74 71.22±23.85 21.77±6.49 85.69±24.82 46.30±19.18 8.548 0.603 6.822 0.000 0.547 0.000

2.6 藥師參與組發(fā)現(xiàn)不合理用藥匯總 藥師參與組隨訪過程中發(fā)現(xiàn)多種不合理用藥情況，具體總結(jié)見表5。

表5 藥師參與組發(fā)現(xiàn)糖尿病患者不合理用藥匯總

3 討論

我國普遍存在著糖尿病低知曉率、低治療率、低控制率問題，與之相對的是糖尿病高患病率、高致殘率、高致死率和巨額的公共衛(wèi)生支出［6-7］。加強(qiáng)糖尿病的管理是當(dāng)前迫切而重要的公共衛(wèi)生問題

對于接受多藥治療的2型糖尿病住院患者，藥師參與管理規(guī)范完善的藥學(xué)服務(wù)可以減少用藥偏差、降低藥物不良事件的發(fā)生率。在本研究中，臨床藥師隨訪中根據(jù)患者新發(fā)疾病建議復(fù)診調(diào)整藥物20余例次。例如，建議新發(fā)感染的糖尿病患者不要自行服藥，患者在高血糖狀態(tài)下感染往往不易控制，可能久治不愈；同時，感染也使血糖控制更為困難。多數(shù)患者可聽從藥師建議。

糖尿病患者的自我管理是疾病控制的基礎(chǔ)。ADA指南也強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者需注重生活方式的改變［8］?；颊叩闹饔^配合程度與患者的對糖尿病疾病的認(rèn)識程度相關(guān)，加強(qiáng)糖尿病教育、普及糖尿病用藥知識對提高患者的自我管理能力、優(yōu)化血糖控制有顯著效果［9］。本研究中藥師參與組患者的自我管理能力SDSCA評分明顯高于常規(guī)組，這與持續(xù)規(guī)律地隨訪，系統(tǒng)且個體化地進(jìn)行糖尿病用藥教育密切相關(guān)。

目前，糖尿病健康教育的方式多種多樣，舉行糖尿病知識講座、發(fā)放學(xué)習(xí)手冊、微信推送公眾號文章、音頻視頻的講解等可以起到一定的作用，但是存在著不全面、不系統(tǒng)、缺乏針對性、不夠個人化等問題。因此，在本研究中，藥師隨訪采用了預(yù)先設(shè)計的隨訪表格，并且采用了結(jié)構(gòu)化的問答隨訪方式。從詢問患者現(xiàn)狀開始，根據(jù)身體狀況、用藥情況對患者用藥合理性進(jìn)行評估，提出改進(jìn)的建議，講解相關(guān)知識并且?guī)椭颊呤崂韺嵤┑姆椒?，根?jù)患者情況提出隨診建議。隨訪的有的放矢明顯提高了藥師參與組患者的用藥依從性。同時該組患者對胰島素和口服藥物的認(rèn)知也明顯高于常規(guī)組。因此，糖化血紅蛋白等主要監(jiān)控指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率也明顯提高。

與目前常規(guī)糖尿病管理方式相比，臨床藥師管理模式執(zhí)行人的藥學(xué)服務(wù)水平高于常規(guī)組的執(zhí)行人護(hù)士，可以合理化用藥，提高患者的依從性和自我管理能力，提高血糖控制水平，減少住院及非常規(guī)就診，提升糖尿病患者的生活質(zhì)量。