趙 諾，劉 俊，朱思悅，侯惠如

術(shù)后譫妄是急性精神錯亂伴有認知功能減退、注意力不集中、睡眠周期紊亂的短暫性腦綜合征，是老年術(shù)后常見并發(fā)癥之一，與手術(shù)創(chuàng)傷造成術(shù)后疼痛加重、低氧血癥、睡眠障礙或機體內(nèi)環(huán)境損傷等因素相關(guān)［1］。術(shù)后譫妄不僅會對術(shù)后機體恢復(fù)造成負面影響，且加重患者不良情緒，提高并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量［2］。臨床研究表明，骨科術(shù)后發(fā)生術(shù)后譫妄風險較大，尤其是老年髖部骨折術(shù)后患者，而跌倒最易造成老年患者全身各處骨折［3］。因此，如何有效預(yù)防高齡患者術(shù)后譫妄的發(fā)生顯得尤為重要。本研究旨在分析高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素并提出相應(yīng)護理措施建議。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020年6月～2021年6月解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心急診收治的69例因跌倒需要進行手術(shù)的高齡患者，所有研究對象均有一種或多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、風濕性疾病等。其中男性45例，女性6例，平均年齡（79.41±9.04）歲。行手術(shù)治療51例，非手術(shù)治療18例。其中，肋骨骨折17例（手術(shù)15例，非手術(shù)2例）、顱外傷14例（含頭部血腫4例，其中手術(shù)9例，非手術(shù)5例）、髖關(guān)節(jié)骨折13例（手術(shù)9例，非手術(shù)4例）、上肢骨折9例（手術(shù)7例，非手術(shù)2例）、下肢骨折手術(shù)5例、腰椎損傷5例（手術(shù)4例，非手術(shù)1例）、腹部臟器損傷4例為非手術(shù)治療、肋骨骨折合并臟器損傷手術(shù)2例。手術(shù)治療包括開放性骨折清創(chuàng)及固定、放置閉式引流管、髖關(guān)節(jié)置換、開顱手術(shù)、臟器止血、皮膚縫合等；麻醉方式為靜吸復(fù)合全身麻醉。

納入標準：因跌倒發(fā)生骨折或合并其他器官損傷需要手術(shù)，且符合手術(shù)治療標準者；年齡≥70歲；患者對研究同意并簽署知情同意書。排除標準：合并其他嚴重器官功能障礙者；有精神疾病或精神疾病家族史，有智力或認知功能障礙者；術(shù)前發(fā)生譫妄或存在精神系統(tǒng)疾?。婚L期服用鎮(zhèn)靜藥物者。根據(jù)有無術(shù)后譫妄發(fā)生，將納入對象分為譫妄組和無譫妄組。

1.2 方法 本研究屬于回顧性研究，通過鎮(zhèn)靜躁動量表（SAS）收集患者資料［4］。SAS評分系統(tǒng)分為7個等級：1分為不能喚醒，具體表現(xiàn)為患者對惡性刺激（即吸痰或用力壓眼眶、胸骨或甲床5 s）無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令；2分為非常鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動；3分為鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；4分為安靜合作，表現(xiàn)為安靜，容易喚醒，服從指令；5分為躁動，表現(xiàn)為焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；6分為非常躁動，表現(xiàn)為需要保護性束縛并經(jīng)反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；7分為危險躁動，表現(xiàn)為拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。本研究采用1～2 h記錄1次患者的評分結(jié)果，將譫妄程度分為輕度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（5～6分）及危險（7分）共4個等級。對調(diào)研人員統(tǒng)一進行問卷填寫指導(dǎo)，在研究對象確定發(fā)生術(shù)后譫妄后，對其責任護士進行問卷調(diào)查，調(diào)查者說明調(diào)查目的和意義，獲得調(diào)查對象同意后發(fā)放問卷。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。研究對象一般資料采用描述性分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。其中，當最小期望值＜1或期望值＜5的單元格超過20%時，使用Fisher精確概率法。所有假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α=0.05，當P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素分析 本研究51例行手術(shù)治療的高齡患者術(shù)后發(fā)生譫妄的時間為（81.24±14.26）h。研究結(jié)果顯示，譫妄發(fā)生率在性別、手術(shù)時間、和術(shù)前合并疾病數(shù)量3個方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。發(fā)生譫妄的研究對象共28人，男性27人，女性1人（χ2=4.015，P=0.045）；手術(shù)時間≤2 h的有3人，時間在2～3 h的有4人，時間在3～4 h的有10人，時間≥4 h的有11人（χ2=10.058，P=0.018）；術(shù)前合并疾病數(shù)量1、2、3種及3種以上的分別有3、5、4和16人（χ2=8.213，P=0.042）。

譫妄發(fā)生的相關(guān)因素包括體位觸及切口或換藥時發(fā)生的疼痛刺激90.20%（46/51）、體位引起的牽拉刺激為78.43%（40/51）、引流管刺激56.86%（29/51）、尿管刺激43.14%（22/51）等，見表1。

表1 51例老年骨折患者不同因素譫妄發(fā)生情況［例（%）］

2.2 手術(shù)時間與譫妄發(fā)生率的相關(guān)性分析 本研究發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)生集中手術(shù)時間在2～4 h之間，且隨著手術(shù)時間的延長，重度譫妄的發(fā)生率有上升的趨勢，見表2。

表2 51例老年骨折患者不同手術(shù)時間譫妄發(fā)生情況［例（%）］

3 討論

3.1 術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者跌倒術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素主要與年齡、術(shù)前合并疾病、手術(shù)時間和術(shù)后疼痛刺激這幾個因素有關(guān)。

3.1.1 性別與年齡 國內(nèi)有研究報道，男性較女性更易發(fā)生術(shù)后譫妄［5］。老年患者腦組織退行性改變導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，乙酰膽堿（Ach）含量降低，去甲腎上腺素（NE）、γ-氨基丁酸（GABA）升高可誘發(fā)譫妄。相關(guān)研究表明，在65歲以上的老年住院患者中，約有30%的患者在住院治療期間發(fā)生過跌倒［6］。此外，伴隨著系統(tǒng)及器官功能老化衰退，抗手術(shù)應(yīng)激能力差，更容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄［7］。本組均為高齡患者，隨著年齡的增長，其跌倒和術(shù)后譫妄的發(fā)生率隨之增高，是需要重點關(guān)注和健康宣教的人群。

3.1.2疼痛刺激 有研究指出，疼痛是導(dǎo)致術(shù)后譫妄產(chǎn)生的重要因素之一，及時有效干預(yù)患者疼痛能降低術(shù)后譫妄發(fā)生風險［3］。其中靜息性疼痛與譫妄發(fā)生風險間的關(guān)系更密切，靜息性疼痛評分越高，譫妄發(fā)生的風險越大，中、重度靜息性疼痛緩解時間越長，譫妄發(fā)生風險越高［8］。術(shù)后患者意識尚未完全清醒，對外界刺激呈高敏狀態(tài)，任何刺激和疼痛不適都可引起躁動，如胸引管刺激、切口疼痛，吸痰，氣管導(dǎo)管、尿管的刺激，表現(xiàn)為躁動、呻吟、咬或拔氣管導(dǎo)管，甚至試圖拔出導(dǎo)管［9］。本研究中，切口疼痛刺激發(fā)生率最高，與譫妄發(fā)生的相關(guān)性最大。其次是牽拉刺激、引流管刺激、尿管刺激。充分證明了疼痛是譫妄的重要危險因素，疼痛越劇烈，對機體創(chuàng)傷越大，發(fā)生譫妄的風險越高，需要護理人員重點識別并妥善處置。

3.1.3 手術(shù)因素 多個研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，使患者的應(yīng)激反應(yīng)加重，自我調(diào)節(jié)功能減退，不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生。本研究亦證實手術(shù)時間的長短與發(fā)生譫妄的嚴重程度有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，譫妄發(fā)生集中在手術(shù)時間2～4 h之間，當手術(shù)時間在3～4 h時，重度譫妄的發(fā)生率為27.78%（5/18），當手術(shù)時間＞4 h時，重度譫妄的發(fā)生率已高達58.33%（7/12）。說明隨著手術(shù)時間的延長，重度譫妄的發(fā)生率有上升的趨勢。

3.1.4 基礎(chǔ)疾病 高齡患者術(shù)前易并存多種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、風濕病等。尤其是代謝紊亂性疾病，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易引起機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及體內(nèi)中間代謝產(chǎn)物蓄積和吸收，易對大腦造成損害［10］。戴 傳 強 等［11］研 究 結(jié) 果 顯 示，術(shù) 前 合 并 內(nèi) 科 疾病≥3種為術(shù)后譫妄的獨立危險因素。分析原因可能是術(shù)前合并癥越多，患者器官功能以及機體適應(yīng)能力隨之降低，機體調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性明顯衰退，同時對應(yīng)激源敏感性升高，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增強，提高異常興奮性傳導(dǎo)，從而引發(fā)術(shù)后譫妄［12-13］。本研究對象均有一種或多種慢性疾病，是術(shù)后譫妄高發(fā)的危險人群，需要重點關(guān)注。

3.2 護理措施

3.2.1 提前術(shù)前宣教，建立心理準備 全麻蘇醒時患者會感到插管的疼痛、口渴、體位不適、切口疼痛等，氣管插管、尿管、胃管、吸痰管等的刺激常使患者常無法忍受，易發(fā)生躁動。為減少術(shù)后躁動，在術(shù)前應(yīng)使患者有充分的心理準備。

3.2.2 術(shù)后密切監(jiān)測，及時糾正異常 術(shù)后護理人員在監(jiān)測生命體征的同時注意患者的精神狀態(tài)，如術(shù)后出現(xiàn)多語、幻覺、有過激行為或極度安靜、嗜睡等，要警惕譫妄的發(fā)生。

3.2.3 加強安全和疼痛管理 患者若在蘇醒期發(fā)生譫妄，返回監(jiān)護室后，要及時正確地系上安全帶，固定好患者的四肢，保證呼吸通暢，在密切監(jiān)護的前提下，最大程度的減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高，提示護理人員需要預(yù)見性地實施護理措施，通過早期干預(yù)最大程度降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。