李 雪，黃 煒，王永春，陸勤燕，劉金英，費(fèi)祥武，于慧俊，肖 璐，陳曉健，游丹麗，吳曉苗，徐建華

因受到飛行環(huán)境、頭戴裝備和長(zhǎng)期久坐等不利因素的影響，軍事飛行員頸腰傷病發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群，高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員的發(fā)生率又高于其他機(jī)型的飛行員［1］。隨著飛行訓(xùn)練任務(wù)時(shí)間和強(qiáng)度的改變，頸痛發(fā)病率逐年升高，越來越年輕化，且復(fù)發(fā)率高，飛行員的身心健康及飛行安全都受到嚴(yán)重影響。超聲彈性成像技術(shù)作為肌骨超聲技術(shù)的重要部分，在對(duì)肌肉、肌腱、筋膜和神經(jīng)等病變的評(píng)估中應(yīng)用日益增多，可以直觀反映和量化組織彈性，即組織硬度，已有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用超聲彈性成像技術(shù)評(píng)價(jià)正常肌肉和肌腱，以及與肌肉相關(guān)的病變，可以很好評(píng)價(jià)頸痛患者頸部肌肉的硬度變化［2-3］。本研究將應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)對(duì)頸淺肌群中的胸鎖乳突肌、肩胛提肌和頸深肌群中的頸長(zhǎng)肌、頭夾肌進(jìn)行定量分析，探討超聲彈性成像技術(shù)在飛行員頸部肌肉疼痛中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019～2020年來空軍杭州特勤療養(yǎng)中心進(jìn)行頸腰專項(xiàng)療養(yǎng)的男性飛行員100例，年齡＜50歲，按頸部疼痛分為頸痛組50例，無痛組50例；兩組按飛行時(shí)間又各分成3組，即頸痛組＜1 500 h組（15例）、1 500～3 000 h組（18例）及＞3 000 h組（17例）；無痛組＜1 500 h組（16例）、1 500～3 000 h組（18例）及＞3 000 h組（16例）。按機(jī)種分為殲擊機(jī)飛行員組26例與轟運(yùn)直機(jī)飛行員組24例。飛行人員頸痛組以雙側(cè)頸部不適為臨床表現(xiàn)，將以頭、頸、肩疼痛、頸部易疲勞和頸部僵硬為主要癥狀，頸部疼痛超過3個(gè)月，血沉、抗“O”、類風(fēng)濕因子未見異常、且頸部MRI檢查無明顯椎間盤突出和脊髓改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在神經(jīng)根壓迫癥狀或體征；頸部外傷史、手術(shù)史；脊髓病變；先天性脊髓?。活i椎腫瘤或結(jié)核；頸肩部風(fēng)濕??；影響評(píng)價(jià)的感覺性失語、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重的視力或聽力障礙；并發(fā)嚴(yán)重疾病，如心臟疾病、肝臟疾病、造血系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等［4］。頸痛組年齡（34.22±7.53）歲，身高（175±3.97）cm，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23±2.51）kg/m2；無痛組年齡（32±6.61）歲，身高（175±4.65）cm，BMI（22±2.57）kg/m2；兩組間相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 采用日立HI Vision Preirus超聲儀，加載組織彌散定量分析功能，ML6-15高頻線陣探頭，9～15 MHz?；颊呷フ硌雠P位，充分暴露頸部，面部朝上，測(cè)量雙側(cè)胸鎖乳突肌及頸長(zhǎng)?。蝗「┡P位，面部朝下，雙手旋前墊于額頭下方，測(cè)量雙側(cè)頭夾肌及肩胛提肌，保持頸部肌肉放松。先觀察頸部肌肉二維超聲，選取各肌肉縱軸切面的固定位置測(cè)量肌肉厚度，待圖像穩(wěn)定后切換至組織彈性成像模式。采用實(shí)時(shí)雙幅成像功能，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)，確保覆蓋胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸長(zhǎng)肌、肩胛提肌。操作時(shí)，手持探頭加壓，輸出的應(yīng)變彈性圖常用彩色編碼，藍(lán)色表示組織硬度較大，紅色表示組織硬度較小，綠色則表示硬度中等。觀察壓力曲線的變化情況在變化出現(xiàn)明顯的周期規(guī)律時(shí)取其峰值時(shí)刻凍結(jié)圖像，根據(jù)采集圖像的原始數(shù)據(jù)，利用軟件對(duì)ROI內(nèi)特征量：應(yīng)變均值（MEAN）進(jìn)行分析［5］。由兩名醫(yī)師對(duì)每位飛行人員的超聲彈性成像圖進(jìn)行評(píng)分，每人采集至少3幅圖像以求彈性參數(shù)的平均值減少誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組飛行員頸部相關(guān)肌群肌肉厚度比較 頸痛組和無痛組飛行員左右兩側(cè)胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸長(zhǎng)肌、肩胛提肌的厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間飛行員胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸長(zhǎng)肌、肩胛提肌的厚度差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組飛行員頸肌肌群厚度比較（mm，±s）

表1 兩組飛行員頸肌肌群厚度比較（mm，±s）

組別 例數(shù) 胸鎖乳突肌右側(cè) 左側(cè)無痛組 50 9.85±1.15 9.88±1.11頸痛組 50 9.65±1.2 9.76±1.05 t值 2.377 1.576 P值 0.127 0.156頸長(zhǎng)肌右側(cè)5.96±1.12 5.62±1.03 2.377 0.137頭夾肌 肩胛提肌左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè)6.2±1.13 4.5±1.11 4.4±1.12 9.02±1.10 9.06±1.09 6.0±1.03 4.47±1.1 4.52±1.1 8.67±1.13 8.82±1.33 2.105 4.039 4.348 2.92 3.293 0.146 0.065 0.082 0.059 0.064

2.2 兩組飛行員頸部相關(guān)肌群肌肉應(yīng)變值比較無痛組與頸痛組飛行員胸鎖乳突肌應(yīng)變平均值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。頸痛組飛行員頸長(zhǎng)肌、頭夾肌及肩胛提肌應(yīng)變平均值較無痛組飛行員減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組飛行員頸肌應(yīng)變值比較（±s）

表2 兩組飛行員頸肌應(yīng)變值比較（±s）

組別 例數(shù) 胸鎖乳突肌右側(cè) 左側(cè)無痛組 50 137.74±20.26 130.19±19.56頸痛組 50 131.73±24.66 130.43±19.65 t值 2.377 1.576 P值 0.344 0.125頸長(zhǎng)肌右側(cè)121.27±26.1 107.22±28.3 2.377 0.036頭夾肌 肩胛提肌左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè)117.84±24.1 129.91±33.05 142.35±30.91 130.39±25.45 131.73±24.05 106.24±29.4 111.56±14.08 117.62±20.3 118.18±17.77 116.87±22.33 2.105 3.776 4.348 2.92 3.293 0.032 0.041 0.023 0.029 0.037

2.3 不同飛行時(shí)間組飛行員頸部相關(guān)肌群肌肉應(yīng)變值比較 不同飛行時(shí)間的飛行員胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸長(zhǎng)肌、肩胛提肌的左右兩側(cè)肌肉應(yīng)變值及不同飛行時(shí)間組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與無痛組飛行員比較，頸痛組飛行員胸鎖乳突肌和肩胛提肌應(yīng)變值的不同飛行時(shí)間組間和左右雙側(cè)對(duì)比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。頸痛組飛行員頸長(zhǎng)肌1 500～3 000 h組、＞3 000 h組較＜1 500 h組應(yīng)變值顯著降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右側(cè)頭夾肌1 500～3 000 h組、＞3 000 h組較＜1 500 h組比較應(yīng)變值減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 不同飛行時(shí)間無痛組飛行員頸肌應(yīng)變值比較（±s）

表3 不同飛行時(shí)間無痛組飛行員頸肌應(yīng)變值比較（±s）

組別 例數(shù) 胸鎖乳突肌右側(cè) 左側(cè)頸長(zhǎng)肌右側(cè)頭夾肌 肩胛提肌左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè)＜1 500 h組 16 137.97±25.16 133.88±23.63 1 500～3 000 h組18 135.85±23.63 130.17±22.23 117.44±35.27 112.77±27.84 130.16±27.84 141.35±36.17 125.43±21.81 130.1±18.91 116.31±26.44 112.19±29.46 125.21±30.3 138.8±29.24 133.43±15.82 134.82±14.25＞3 000 h組 16 145.96±23.63 125.02±22.23 F值 0.086 0.444 P值 0.057 0.810 125.02±35.27 0.452 0.813 113.33±27.48 142.2±27.84 151.4±36.17 134.68±21.81 130.9±18.91 0.413 0.422 0.09 0.413 0.421 0.511 0.808 0.314 0.128 0.302

表4 不同飛行時(shí)間頸痛飛行員頸肌應(yīng)變值比較（±s）

表4 不同飛行時(shí)間頸痛飛行員頸肌應(yīng)變值比較（±s）

注：與1 500～3 000 h組比較，aP＜0.05；與＜1 500 h組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 胸鎖乳突肌右側(cè) 左側(cè)頸長(zhǎng)肌右側(cè)頭夾肌 肩胛提肌左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè)142.53.8±26.44a＜1 500 h組 15 138.72±25.16 143.88±17.42 145.52±29.46a 157.84±30.3a 147±29.24 143.17±15.82 126.57±14.25 1 500～3 000 h組18 137.22±23.63 133.47±22.23 100.87±35.27b 101.34±27.84b 129.41±27.84b 141.29±36.17 133.35±21.81 128.00±18.91＞3 000 h組 17 123.41±3.63 132.44±22.23 F值 2.726 0.974 P值 0.082 0.541 121.71±35.27ab 2.456 0.018 120.89±27.84ab 122.77±27.84b 144.19±36.17 135.76±21.81 124.69±18.91 2.542 4.34 0.097 0.088 2.756 0.012 0.023 0.312 0.278 0.076

2.4 不同機(jī)型飛行員頸部肌群肌肉應(yīng)變值比較殲擊機(jī)飛行員組與轟運(yùn)直機(jī)型組比較頸長(zhǎng)肌、肩胛提肌應(yīng)變值減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組飛行員的胸鎖乳突肌及頭夾肌應(yīng)變值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 不同機(jī)型頸痛飛行員頸肌應(yīng)變值比較（±s）

表5 不同機(jī)型頸痛飛行員頸肌應(yīng)變值比較（±s）

組別 例數(shù) 胸鎖乳突肌右側(cè) 左側(cè)殲擊機(jī)組 26 131.74±25.16 129.72±23.63轟運(yùn)直機(jī)組 24 129.72±23.63 130.89±22.23 t值 0.677 0.539 P值 0.089 0.097頸長(zhǎng)肌右側(cè)102.42±26.44 121.08±35.27-2.499 0.012頭夾肌 肩胛提肌左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè)105.49±29.46 108.39±30.3 116.7±29.24 113.31±15.82 113.39±14.25 122.6±27.84 112.34±27.84 120.92±36.17 118.18±17.77 116.87±22.33-2.31 -0.302 -0.036 1.767 -2.06 0.023 0.670 0.059 0.027 0.011

3 討論

相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，頸部肌肉作為頸椎動(dòng)力平衡的重要組成部分，對(duì)頭頸部的屈、伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)偏、前伸、后縮和穩(wěn)定起著重要作用，在頸椎的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)上，頸周深、淺部肌群的協(xié)調(diào)作用共同維持頸椎的曲度和穩(wěn)定性［6］。近年來超聲彈性成像技術(shù)在肌骨系統(tǒng)疾病，特別是在肌肉疾病彈性評(píng)估方面也有了一定進(jìn)展，包括靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及不同病理狀態(tài)下肌肉硬度的評(píng)估，部分研究也證明了超聲彈性成像對(duì)肌肉硬度的評(píng)估是有效、可靠的［7-9］。應(yīng)變彈性成像是一種定量的超聲技術(shù)，用于評(píng)估組織的硬度，當(dāng)壓力作用于組織時(shí)，組織產(chǎn)生形變，形變的程度與組織彈性系數(shù)相關(guān)，當(dāng)施加壓力時(shí)，硬度大的組織彈性系數(shù)大，變形較少，硬度小的組織彈性系數(shù)小，變形較大［10］。

Ishikawa等［11］使用應(yīng)變彈性成像法評(píng)估肌肉硬度，通過測(cè)量應(yīng)變率，認(rèn)為頸痛患者斜方肌硬度增加。Serkan等［12］應(yīng)用剪切波彈性成像認(rèn)為慢性頸部疼痛患者的頭夾肌的肌肉硬度與無癥狀對(duì)照組相似，然而斜方肌、肩胛提肌和胸鎖乳突肌硬度高于無癥狀對(duì)照組。郭玟秀等［13］采用聲輻射脈沖成像和剪切波彈性成像對(duì)頸部肌肉進(jìn)行研究，認(rèn)為胸鎖乳突肌、前斜角肌、斜方肌和肩胛提肌存在顯著差異，斜方肌硬度與體重指數(shù)相關(guān)。本研究中針對(duì)飛行員這一特殊群體進(jìn)行研究，頸痛飛行員組與無痛飛行員組比較頸長(zhǎng)肌、頭夾肌、肩胛提肌應(yīng)變值減低。轟運(yùn)直飛行員長(zhǎng)時(shí)間頸部前屈注視屏幕時(shí)可能成為引發(fā)頸部的靜態(tài)疲勞，殲擊機(jī)飛行員在飛行過程中要佩戴高重量頭盔做高載荷動(dòng)作，對(duì)頸椎骨關(guān)節(jié)及附屬肌肉、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)有直接傷害［14］。隨著飛行時(shí)間增長(zhǎng)，頸痛組飛行員兩側(cè)頸長(zhǎng)肌、右側(cè)頭夾肌彈性成像的應(yīng)變值減低，可能是頸深屈肌及伸肌力量逐漸降低，肌肉彈性隨之降低，無法保持正常頸椎曲度及頸部姿勢(shì)。頭夾肌僅右側(cè)有差異，而左側(cè)無明顯差異，可能與頸痛飛行員頸伸肌群肌力存在不平衡有關(guān)，飛行時(shí)“檢查6”模式動(dòng)作造成頭部向后旋轉(zhuǎn)并保持固定姿勢(shì)，由于頸椎骨性結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期處于異常應(yīng)力下，導(dǎo)致頸痛飛行員的骨骼系統(tǒng)及肌肉系統(tǒng)生物力學(xué)平衡出現(xiàn)異常，并出現(xiàn)頸椎曲度變直。飛行時(shí)間1 500～3 000 h組頸長(zhǎng)肌應(yīng)變值較低，可能與此飛行時(shí)段飛行員正值飛行成長(zhǎng)關(guān)鍵期，飛行訓(xùn)練強(qiáng)度、難度加大，飛行航程長(zhǎng)，缺乏相應(yīng)的頸肌鍛煉有關(guān)。兩組飛行員經(jīng)二維超聲掃查，肌肉厚度比較未見明顯異常，分析原因可能是在頸痛早期肌肉形態(tài)學(xué)還未出現(xiàn)明顯變化。

本研究殲擊機(jī)飛行員組與轟運(yùn)直飛行員組比較頸長(zhǎng)肌、肩胛提肌應(yīng)變值比較有差異，胸鎖乳突肌及頭夾肌應(yīng)變值比較無顯著差異。分析原因可能為頸長(zhǎng)肌位于頸椎前部，與肩胛提肌及斜角肌等共同維持頸椎的穩(wěn)定性。殲擊機(jī)飛行員在高載荷及頭盔過重情況中飛行，固定及不平衡的飛行姿勢(shì)會(huì)造成頸肩部肌肉力量不平衡，肌肉持續(xù)牽拉并處于高張力狀態(tài)，進(jìn)一步造成頸椎的慢性損傷，從而改變頸椎及周圍軟組織彈性，受累的肌肉可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)受損及“落枕”現(xiàn)象。胸鎖乳突肌是頸部淺表肌束中最大的一束，早期可能不易受累。

軍事飛行員強(qiáng)健促進(jìn)作為特勤療養(yǎng)的全新保障模式，其核心任務(wù)是采取科學(xué)有效的方式促使飛行員整體功能狀態(tài)提升，專項(xiàng)體能訓(xùn)練可作為本模式下的干預(yù)方式之一［18-16］。針對(duì)不同機(jī)種選擇不同頸肌鍛煉方式可以有效提高飛行員的頸肌協(xié)調(diào)性。本研究中頸痛飛行員大部分疼痛以酸脹、輕微或中度疼痛為主，頸部肌肉厚度尚未出現(xiàn)明顯異常改變時(shí)，隨著飛行時(shí)間的增加，部分肌肉尤其是固定頸椎的頸深屈肌群及伸肌群應(yīng)變已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，肌肉硬度增高。超聲彈性成像技術(shù)操作簡(jiǎn)單、聲像圖直觀、可重復(fù)操作，對(duì)伴隨僅有頸椎曲度變直及韌帶鈣化等頸椎退行性改變的頸痛飛行員，超聲能準(zhǔn)確描述損傷部位及周圍組織異常情況，超聲彈性成像技術(shù)可檢測(cè)肌肉損傷的細(xì)微變化或障礙，可做為療養(yǎng)期間頸痛飛行員進(jìn)行綜合評(píng)估的檢查方法之一，為飛行員療養(yǎng)期間的頸肌訓(xùn)練及康復(fù)治療提供更多指導(dǎo)信息［17-18］。

本研究中二維超聲測(cè)量頸肌厚度選取固定位置測(cè)量可能受到肌肉周圍脂肪及周圍肌肉及體位的影響，并不能完全反應(yīng)肌肉局部受損變化。應(yīng)變的測(cè)量可能受到應(yīng)變力的大小、肌纖維方向、筋膜和肌肉橫截面積等因素的影響，這些因素可能會(huì)導(dǎo)致本研究的某些變異性。因此，可能存在多種因素導(dǎo)致肌肉硬度的改變，需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。相信隨著剪切波彈性成像、核磁彈性成像、三維彈性成像等技術(shù)的研究深入和發(fā)展，彈性成像技術(shù)在為評(píng)估肌肉硬度的空間變異性方面提供重要信息。