周 迎，任利輝，陳 策，彭建軍

心力衰竭作為心血管疾病的終末期階段，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。據(jù)2018年中國心血管報告顯示，我國心力衰竭患者約為450萬，雖隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，其救治已得到大幅提升，但仍是心內(nèi)科需要面臨挑戰(zhàn)的急危重癥之一［1］。心力衰竭患者常合并肺炎、下肢水腫、臥床等情況，其靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率較高。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），可導(dǎo)致心力衰竭的治療難度進一步增加。因此，如何對心力衰竭患者的靜脈血栓形成風(fēng)險進行早期篩查具有重要臨床意義。紅細(xì)胞分布寬度 （red blood cell distribution width，RDW）是心力衰竭、肺栓塞和深靜脈血栓形成的獨立危險因素，但目前該指標(biāo)用于預(yù)測老年心力衰竭患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險的研究還較少［2-4］。本研究旨在評估RDW對老年慢性心力衰竭患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性選擇2018年1月～2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的老年慢性心力衰竭合并VTE患者共48例，其中男性19例，女性29例，年齡65～93歲，平均年齡（82.04±7.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（3）通過上、下肢靜脈彩超和（或）靜脈造影、肺動脈CTA等影像確診為VTE。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60歲；（2）入院前即合并VTE者。選取同時期老年慢性心力衰竭未合并VTE的患者共96例作為對照組，其中男性53例，女性43例，年齡65～91歲，平均年齡（77.64±8.62）歲。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院病案管理系統(tǒng)調(diào)取收集所有患者病例資料，包括臨床一般資料如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病病史等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者均于入院后抽取外周靜脈血進行相關(guān)實驗室指標(biāo)檢測。全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HB）、血小板計數(shù)、RDW；全自動生化分析儀檢測生化指標(biāo)肌酐（Cr）；免疫比濁法檢測凝血功能D-二聚體（D-dimer）；電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測N端B型腦鈉肽（NT-proBNP）。由專人進行心臟超聲檢查，測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分比描述，兩組間比較采用卡方檢驗。對單因素logistic回歸分析中P＜0.05的指標(biāo)進行多因素logisitic回歸分析，評估老年慢性心力衰竭患者VTE形成的獨立危險因素。采用ROC曲線評價RDW預(yù)測老年慢性心力衰竭患者并發(fā)VTE的診斷價值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 兩組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病及高血壓病史、HB、血小板計數(shù)、NT-proBNP、Cr及LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但年齡、D-dimer、WBC及RDW差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；VTE組患者的RDW明顯 高 于 對 照 組 （15.49±1.79）% vs.（14.19±1.76）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較［例（%）］

2.2 logistic回歸分析老年慢性心力衰竭患者并發(fā)VTE的預(yù)測因素 單因素logistic回歸分析顯示，年齡、D-dimer、WBC、RDW均為老年慢性心力衰竭患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、Ddimer、WBC、RDW仍是老年慢性心力衰竭患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表2 老年慢性心力衰竭并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的單因素logistic回歸分析

表3 老年慢性心力衰竭并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析RDW可用于預(yù)測老年慢性心力衰竭患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險，曲線下面積為0.714（95%CI：0.627～0.800），最佳截點為14.15，靈敏度為75.0%，特異度為61.5%。

3 討論

心力衰竭常合并多種導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥的危險因素，故其血栓栓塞的風(fēng)險也隨之增高。有研究顯示，慢性心力衰竭患者的靜脈血栓發(fā)生率為3.5%～16.28%，而急性心力衰竭患者的發(fā)生率可達25%［6-8］。因此，如何對心力衰竭高危人群進行VTE早期風(fēng)險篩查，則具有重要的臨床實用價值。

RDW是反應(yīng)紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的指標(biāo)，是血常規(guī)檢查中的一部分，目前，越來越多的研究證實，其與冠心病、心房顫動、心力衰竭等多種心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險評估及預(yù)后密切相關(guān)。韓天文等［9］對急性冠狀動脈綜合征患者進行冠狀動脈斑塊進展情況評估，提示其是預(yù)測非罪犯病變斑塊進展情況的獨立危險因素；陳社安等［10］研究認(rèn)為，RDW水平升高可作為導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因子；李愛華等［11］對心力衰竭合并貧血患者進行3年隨訪發(fā)現(xiàn)，RDW與心力衰竭患者不良預(yù)后密切相關(guān)。目前，部分研究也表明其與血栓形成風(fēng)險密切相關(guān)。張志忠等［12］研究表明，RDW與血栓形成風(fēng)險呈正相關(guān)，聯(lián)合應(yīng)用RDW和平均血小板體積可早期評估靜脈血栓癥的發(fā)生風(fēng)險。

目前研究認(rèn)為，心力衰竭患者往往處于慢性炎癥、高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致腫瘤壞死因子、白介素等炎癥因子表達增加，加重微循環(huán)組織缺氧，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，而各類炎癥因子、缺氧及血流動力學(xué)改變則會抑制紅細(xì)胞成熟過程，隨著心功能的惡化以及上述因素的參與，導(dǎo)致紅細(xì)胞異質(zhì)性增加，RDW隨之升高［13-14］。另有研究表明，RDW與靜脈血栓形成具有獨立相關(guān)性，不受急性心梗、卒中及腫瘤等疾病狀態(tài)影響［15］。目前針對RDW對慢性心力衰竭患者靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測價值的研究還較少。本研究結(jié)果表明，心力衰竭合并靜脈血栓栓塞癥患者的RDW明顯高于對照組，單因素分析顯示RDW是心力衰竭患者靜脈血栓形成風(fēng)險的獨立危險因素，多因素logistic回歸分析顯示RDW仍是VTE形成風(fēng)險的獨立危險因素。本研究進一步行ROC曲線分析，結(jié)果顯示RDW預(yù)測心力衰竭患者深靜脈血栓形成的最佳臨界值為14.15，敏感度為75%，特異度為61.5%，為指導(dǎo)臨床對老年心力衰竭患者VTE風(fēng)險評估提供了一定參考依據(jù)。

綜上，RDW可用于預(yù)測老年慢性心力衰竭患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險評估，值得在臨床推廣。本研究存在不足之處，第一，本研究為單中心、回顧性研究，可能存在一定偏倚；第二，本研究只對RDW進行單一分析，下一步可納入其他因素進行聯(lián)合評估，以提高對老年慢性心力衰竭患者靜脈血栓風(fēng)險的預(yù)測。