張藝馨，陳洪琳，韓威，張亭玉，李嘉亮，姚莉，郭佩鑫，劉丹

1.黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸四科

肌筋膜疼痛綜合征(MPS)是臨床上較常見的一種慢性疼痛性疾病，其主要表現(xiàn)為激痛點、牽涉痛以及機械刺激激痛點時可出現(xiàn)局部抽搐反應[1]。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學將其歸于“筋痹”范疇。針灸作為中醫(yī)外治療法中的一種，綠色安全，能夠有效緩解陣痛[2]，在此類疾病的治療過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用[3-5]，臨床上，合谷刺法更是以其緩解癥狀的高效性以及取穴數(shù)量與進針次數(shù)相對較少廣受青睞[6]，故選用合谷刺法聯(lián)合桂枝加芍藥湯，以MPS作為筋痹疾病的代表進行臨床治療效果觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月至2020年9月于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診及針灸四科就診的60例MPS患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組，男13例，女17例；年齡范圍25～67歲，年齡(41.4±11.1)歲；病程(7.4±3.2)個月。對照組，男16例，女14例；年齡范圍25～69歲；年齡(43.6±11.7)歲；病程(6.7±3.0)個月。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究標準

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》[7]中規(guī)定：肌筋膜疼痛綜合征必須滿足5個主要診斷標準與至少1個次要診斷標準。5個主要診斷標準如下：(1)主訴區(qū)域局部疼痛；(2)主要疼痛區(qū)域及觸發(fā)激痛點時牽涉痛涉及區(qū)域感覺異常；(3)觸及主訴疼痛區(qū)域所累肌肉、筋膜有緊張或條索感；(4)可循緊張條索帶走行準確定位激痛點；(5)存在一定程度的主訴區(qū)域活動受限。3個次要診斷標準如下：(1)觸及激痛點可再次出現(xiàn)患者主訴癥狀；(2)橫向撥彈或針刺緊張條索帶上激痛點時可出現(xiàn)局部抽搐反應；(3)拉伸主訴區(qū)域肌肉或用相應止痛藥物注射激痛點可緩解疼痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[8]制定：(1)患者曾有過度勞損、外傷、受風、寒、濕邪的相應病史；(2)在受到風、寒、濕邪侵襲或過度勞作時，肌肉僵硬、疼痛、活動不利的癥狀會有加重；(3)病變涉及區(qū)域出現(xiàn)肌肉緊張和激痛點，壓痛明顯。

1.2.3 納入標準 (1)符合本病中西醫(yī)診斷標準者；(2)年齡在18～70歲者；(3)患者臨床資料完整且本人或家屬能簽署知情同意書，能嚴格遵守醫(yī)囑且同意在治療過程中不采用其他治療方式者。

1.2.4 排除標準 (1)近期內曾接受相關治療且有可能影響觀測指標者；(2)患者病位或其附近有其他骨病者；(3)患有凝血功能障礙、其他嚴重內科疾病、并發(fā)癥、病情晚期或精神疾病者；(4)孕婦和哺乳期患者。

1.2.5 剔除標準 (1)不符合納入標準者；(2)入組后未按療程參與治療者；(3)為提高療效擅自采用其他療法者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組(合谷刺法組) 于激痛點、肌肉筋膜緊張?zhí)幓蛴袟l索狀物處選取阿是穴。操作：患者取坐位或俯臥位，充分暴露患處皮膚，準確定位腧穴，醫(yī)者雙手及待刺部位局部均使用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒，選用規(guī)格為0.35 mm×40 mm的華佗牌悅臻針灸針進行合谷刺。即在選定的阿是穴處用規(guī)格為0.35 mm×40 mm的華佗牌悅臻針灸針以45°斜刺至筋肉之間，均勻地提插捻轉至局部產生酸、脹感，后緩慢將針灸針退至皮下，再分別向左、右斜刺至筋肉之間，均勻地提插捻轉至局部產生酸、脹感，針刺軌跡狀若雞足。留針30 min，1次/d，1療程7 d，持續(xù)治療兩個療程，即14 d。

1.3.2 觀察組(合谷刺法聯(lián)合桂枝加芍藥湯組) 在對照組基礎上聯(lián)合桂枝加芍藥湯治療。組方：桂枝15 g，白芍30 g，生姜15 g，炙甘草10 g，大棗12枚。1劑/d，300 mL均分早晚飯前2次溫服，1療程7 d，持續(xù)治療2療程，即14 d。

1.4 療效評定 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[8]擬定：(1)治愈：肌肉關節(jié)部疼痛癥狀、激痛點、受累部位壓痛完全消失，活動完全恢復正常；(2)顯效：肌肉關節(jié)部疼痛、激痛點、受累部位壓痛基本消失，活動基本恢復；(3)有效：肌肉關節(jié)部疼痛癥狀、激痛點、受累部位壓痛有減輕，活動有恢復；(4)未愈：疼痛癥狀及活動均無好轉跡象甚或癥狀加重?？傆行?(總例數(shù)-未愈)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標 (1)采用簡化McGill疼痛評分表(MPQ)[9]對兩組患者治療前后的疼痛程度進行評分，此評分表包括以下三部分：疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)、現(xiàn)有疼痛強度(PPI)。其中PRI包含11項感覺評分和4項情緒評分，總分45分；VAS評分分值為0～10分，0代表最低疼痛度，10代表最高疼痛度；PPI中0代表無痛，1代表輕度不適，2代表不適，3代表難受，4代表可怕的疼痛，5代表極為痛苦。(2)采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[10]對兩組患者治療前后的綜合情況進行評分(包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、站立、坐位、性生活、干擾睡眠、旅游、社會生活10個方面。)問卷共10個問題，每個問題有6個選項。記分方式：實際總得分/可得最高分(若10個問題都作答，則可得最高分為50分，1個問題未作答則-5分，依此類推。)×100%。

2 結果

2.1 治療前后疼痛程度比較 治療前，兩組患者的疼痛程度比較(MPQ評分：PRI、VAS、PPI評分)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PRI、VAS、PPI評分較同組治療前均有降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，兩組患者組間的PRI、VAS、PPI評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且觀察組各項評分均比對照組低。見表1。

表1 兩組患者治療前后MPQ評分比較分)

2.2 治療前后功能障礙程度比較 治療前，兩組患者的功能障礙程度比較(ODI評分)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的ODI評分較同組治療前均有降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，兩組患者組間的ODI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組各項評分均比對照組低。見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI評分比較分)

2.3 臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%，高于對照組的73.3%，表明觀察組臨床療效更佳。經Mann-WhitneyU秩和檢驗，Z=-2.045，P=0.041，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

3 討論

MPS好發(fā)于頸、肩、腰、背部，發(fā)病年齡范圍較廣，女性發(fā)病率明顯高于男性，兩者比值約為3∶1。其發(fā)病機制始終是學者們研究的熱點，目前，接受范圍較廣的一種學說為“無菌性炎癥致痛”學說。在眾多療法中，合谷刺法以其鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)越性以及對受損組織的高效修復作用廣受患者青睞[11]。

本病屬中醫(yī)學“筋痹”范疇，其發(fā)病原因常被歸結為內因和外因兩類。若因年老體衰、久病體虛、素體虛弱而致氣血生化不足、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，不榮則痛者，屬內因；若因外邪侵體、過度勞作、情志失暢、跌打損傷而致氣血滯于筋脈，不通則痛者，屬外因。但臨床上，本病的發(fā)生多為內外因共同作用。正如《濟生方》中所述：“皆因體虛，腠理空虛，受風濕氣而成痹也?！倍鴩t(yī)大師張琪教授認為本病發(fā)病的關鍵為正虛邪盛、營衛(wèi)失和、腠里失司，才致外邪流連、氣血凝滯、筋脈失養(yǎng)[12-14]。且筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，以“和營衛(wèi)、益氣血、養(yǎng)筋脈”為基本治則治療本病時往往收效甚佳。因此，在本次研究中提出將《傷寒論》中調和營衛(wèi)、緩急止痛的良方桂枝加芍藥湯與合谷刺法聯(lián)合治療本病，以期標本兼治、協(xié)同增效。

祖國醫(yī)學將“和”融會于對自然、生命、疾病和治療的論述中，最早提出了人體之和。然而在維持人體之“和”的各項職位中，“營衛(wèi)”作為“總司令”，統(tǒng)領了人體的皮腠、血肉、臟腑、經脈，“營衛(wèi)和”才能“兵遂將轉，將聽令行”，最終使人體執(zhí)中致和?！端貑枴け哉撈分幸蔡岢觯骸皹s者……衛(wèi)者……逆其氣則病，從其氣則愈，……故不為痹?！敝赋鰻I衛(wèi)之氣調和則外邪不可干，便不會引發(fā)痹證。本次研究中選用的桂枝加芍藥湯為調和營衛(wèi)總方桂枝湯倍芍藥而成，方中重用芍藥以入營血，補肝益腎、養(yǎng)血滋陰；桂枝辛溫通陽，與芍藥為伍，寒溫并行、收散相兼、營衛(wèi)同調、氣血齊補，氣血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨強勁，關節(jié)滑利；生姜溫中散寒、滋養(yǎng)脾胃，大棗補氣、健脾和中，甘草養(yǎng)筋脈、解拘攣[15]，諸藥合用，共助營衛(wèi)之氣和調?，F(xiàn)代研究中表明，白芍的主要成分芍藥苷有鎮(zhèn)痛解痙[16-17]、改善局部組織血氧供給[18]的功效;桂枝中的桂皮醛、生姜中的6-姜酚、以及甘草中的甘草酸均能有效抗炎鎮(zhèn)痛[19-21]，除此之外，甘草中甘草苷的保護神經和抗抑郁作用也十分明顯，甘草素則對肝臟有明顯的保護作用[22]。本研究表明，兩組患者在治療后癥狀均有好轉，但針藥結合的治療效果明顯優(yōu)于單純使用合谷刺法的治療效果，并能更有效地緩解了患者的消極情緒，提高患者的生活質量。

中醫(yī)學認為凡病不外乎陰陽失調，治病當察陰陽所在而“和”之，陰平陽秘，精神乃治。本次研究以“和”思想為指導，將桂枝加芍藥湯“和脾胃、治腹痛”的功效擴展為“和營衛(wèi)、解痹痛”，不拘于疾病的表象，不囿于方藥的主治范圍，辨準病機，活用經方，無問其病，以“和”為期。