耿向陽(yáng)，杜永強(qiáng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院泌尿外科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

0 引言

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是泌尿系結(jié)石最常用的手術(shù)處理方式。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后清石率一直是結(jié)石方向研究的熱點(diǎn)，解剖學(xué)因素、結(jié)石成分及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)都會(huì)對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)效果產(chǎn)生影響[1]。結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)(Stone size,topography,obstruction,numb er of involved calyces,essence of stone,STONE)是臨床應(yīng)用較廣泛的結(jié)石評(píng)分工具，其根據(jù)結(jié)石CT掃描最大橫截面積S、穿刺通道長(zhǎng)度T、梗阻程度O、累積腎盞個(gè)數(shù)N、結(jié)石密度E算出分?jǐn)?shù)[2]。本文旨在探究STONE評(píng)分與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)清石率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 基本資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)(批號(hào)2017(39)號(hào))批準(zhǔn)后，本研究分析2019年7月至2020年11月因泌尿系結(jié)石來(lái)我院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)的187例患者，其中男性為104例，女性為83例，年齡為11～68歲，平 均 為(31.27±11.43)歲，BMI中 位 數(shù) 為20.17，平 均為(21.23±1.32)歲。所有患者的STONE評(píng)分中位數(shù)為7，手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為107min。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)確診為腎結(jié)石，且具有手術(shù)指征。(2)術(shù)后能定期接受隨訪(fǎng)，了解病情變化。(3)其臨床資料獲取完整，可用于分析研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)腎功能不全。(2)雙側(cè)腎結(jié)石及陰性顯影結(jié)石。(3)嚴(yán)重的尿路感染。(4)腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常(如馬蹄形和異位腎)的患者。

1.3 手術(shù)過(guò)程

麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后尿道置入輸尿管鏡，經(jīng)輸尿管開(kāi)口插入F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)輸尿管鏡上行至腎盂，撤去輸尿管鏡，留置導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管一起固定?；颊吒母┡P位，重新消毒鋪巾，超聲輔助定位后，取肩胛下線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間十一肋間穿刺點(diǎn)行腎盞穿刺，證實(shí)穿刺針進(jìn)入腎盞后置入斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)8-F18依次擴(kuò)張，置入安全導(dǎo)絲以及F18套管。輸尿管鏡沿套管鞘進(jìn)入腎盂，觀(guān)察手術(shù)視野是否清晰、集合系統(tǒng)是否明顯擴(kuò)張、是否存在活動(dòng)性出血及腎盂內(nèi)結(jié)石情況。調(diào)試好鈥激光儀器后，探針對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，使結(jié)石自上而下逐步擊碎結(jié)石，沖洗出部分碎小結(jié)石，稍大碎石以異物鉗取出，仔細(xì)檢查各盞無(wú)殘余結(jié)石，然后置入雙J管。檢查腎盂腎盞無(wú)明顯活動(dòng)性出血后拔出導(dǎo)絲，沿穿刺通道置入F18腎造瘺管，縫合固定。所有患者手術(shù)由同一手術(shù)小組成員負(fù)責(zé)，同一主刀醫(yī)師開(kāi)展。

1.4 評(píng)價(jià)與評(píng)分

收集并分析患者基本信息、臨床信息和手術(shù)數(shù)據(jù)的信息，包括年齡，性別，BMI，手術(shù)時(shí)間等。

對(duì)每位患者根據(jù)術(shù)前CT掃描結(jié)果及手術(shù)情況進(jìn)行STONE結(jié)石評(píng)分，評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表1。此外對(duì)患者在1個(gè)月后的隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行KUB檢查，未見(jiàn)結(jié)石高密度影被認(rèn)為是結(jié)石完全清除，仍有結(jié)石高密度影被認(rèn)為是結(jié)石殘留。

表1 STONE評(píng)分細(xì)則

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留的患者和殘留結(jié)石的患者的相關(guān)影響因素進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，連續(xù)變量用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，并使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。用Logistic回歸分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，判定STONE評(píng)分與結(jié)石殘留的相關(guān)性，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STONE評(píng)分與結(jié)石清除率的關(guān)聯(lián)

結(jié)石術(shù)后殘留組與術(shù)后清除組的年齡、BMI、性別、患病時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STONE評(píng)分與結(jié)石清除率的回歸分析顯示，術(shù)后結(jié)石的清除率與STONE密切相關(guān)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P小于0.001)，而結(jié)石的清除率與年齡、性別、BMI手術(shù)時(shí)間等均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳情見(jiàn)表2。

表2 STONE評(píng)分與結(jié)石清除率的回歸分析

3 討論

泌尿系結(jié)石在人群中的發(fā)生率為5%-10%，而腎結(jié)石占泌尿系結(jié)石中的80%[3]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是大型和復(fù)雜的泌尿系結(jié)石的重要治療方法，已成為腎結(jié)石患者的首選治療方式。該技術(shù)可提供較高的結(jié)石清除率，但并發(fā)癥發(fā)生率高于輸尿管鏡檢查和沖擊波碎石術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石成功率受相關(guān)因素影響，其中一些可以在手術(shù)前預(yù)測(cè)，如結(jié)石CT值與腎臟解剖結(jié)構(gòu)[4]，另外手術(shù)成功率還取決于術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[5]。CT掃描作為其術(shù)前影像檢查至關(guān)重要，它提供高分辨率的空間成像以及多平面重建，可準(zhǔn)確確定結(jié)石的復(fù)雜性、大小和分布，腎臟與及其他相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，從而有助于手術(shù)計(jì)劃[6]。其不僅可以明確術(shù)前診斷，而且為確定最佳治療方案和手術(shù)計(jì)劃提供關(guān)鍵依據(jù)[7]。

目前用于預(yù)測(cè)PCNL結(jié)局的評(píng)分系統(tǒng)有Guy's Stone評(píng)分、STONE腎石測(cè)量評(píng)分和鹿角形態(tài)學(xué)等[8]。這些評(píng)分系統(tǒng)有效簡(jiǎn)單的合并重要變量，以量化腎結(jié)石的復(fù)雜性。評(píng)分系統(tǒng)快速，簡(jiǎn)單，可重現(xiàn)且易于實(shí)施[9]。不僅有助于定義結(jié)石的復(fù)雜性，方便在患者咨詢(xún)時(shí)對(duì)其進(jìn)行答復(fù)，還有益于多中心之間報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，外科醫(yī)生技術(shù)之間的比較等[10]。

Guy's評(píng)分最初是根據(jù)腹部平片開(kāi)發(fā)的[11]，而鹿角形結(jié)石形態(tài)評(píng)分和STONE評(píng)分是根據(jù)非對(duì)比CT結(jié)果得出的[12]。Guy's結(jié)石評(píng)分包括結(jié)石數(shù)目，位置，是否存在鹿角結(jié)石和異常的解剖結(jié)構(gòu)以確定不同的等級(jí)，據(jù)報(bào)道其術(shù)后清石率隨著復(fù)雜等級(jí)的增加而下降[13]。鹿角形結(jié)石形態(tài)評(píng)分由Mishra等提出，它通過(guò)評(píng)估鹿角石的體積及其在集合系統(tǒng)中的分布來(lái)進(jìn)行形態(tài)評(píng)分，其需要CT尿路造影和專(zhuān)門(mén)評(píng)估軟件，適應(yīng)性較窄[14]。

Okhunov等根據(jù)1976年至2012年的相關(guān)研究確定了影響PCNL結(jié)局的臨床相關(guān)變量，開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證了STONE評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)與其他評(píng)分系統(tǒng)相比，其評(píng)估所用的變量易于計(jì)算，不需要專(zhuān)門(mén)的軟件[15]。他們?cè)谶M(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)回顧時(shí)，重新審視并分析了腎結(jié)石患者非對(duì)比 CT 的結(jié)果中可能影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)果的變量，根據(jù)分析結(jié)果的發(fā)現(xiàn)開(kāi)發(fā)了此評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過(guò)分析五個(gè)變量：結(jié)石大小、通道長(zhǎng)度、梗阻程度、累及的腎盞數(shù)量和結(jié)石本質(zhì)(即結(jié)石密度)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。在這些變量的基礎(chǔ)上，通過(guò)賦予分值可以計(jì)算出總分5-13的分?jǐn)?shù)，得到的分?jǐn)?shù)越高代表結(jié)石越復(fù)雜。

在本研究中，結(jié)石術(shù)后殘留組與術(shù)后清除組的年齡、BMI、性別、患病時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而回歸分析顯示結(jié)石清除率與STONE評(píng)分有關(guān)。STONE是由結(jié)石最大橫截面積、穿刺通道長(zhǎng)度、梗阻程度、累積腎盞個(gè)數(shù)、結(jié)石密度五部分組成，結(jié)石面積與密度越大，其用激光處理的難度越高。穿刺通道長(zhǎng)度越長(zhǎng)、梗阻程度越高、腎盞累積個(gè)數(shù)越多，激光手術(shù)就越復(fù)雜，受限程度與手術(shù)工作量就更大，因此高STONE評(píng)分為臨床醫(yī)師帶了更大的挑戰(zhàn)。而相反STONE評(píng)分越低，其提示患者病情的復(fù)雜性越低，結(jié)石密度低面積小更容易被手術(shù)清除，結(jié)石清除率往往更高。而結(jié)石清除率與患者年齡、BMI、性別、患病時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性，上述因素?zé)o法影響手術(shù)過(guò)程，因此對(duì)患者術(shù)后結(jié)石清除情況意義不大。

本研究提示STONE評(píng)分是一個(gè)可用于預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石清除率的評(píng)分系統(tǒng)，其與患者術(shù)后結(jié)石清除率密切相關(guān)。STONE評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易用，但需要更大的樣本以及進(jìn)行多中心前瞻性研究，以進(jìn)一步證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。