杜文英，張 穎，邵 奇，呂 茜（.銅川市銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院腫瘤科，陜西 銅川 77000；.銅川市銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院藥事部，陜西 銅川 77000）

癌痛為癌癥中晚期患者的主要痛苦之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和身心健康。規(guī)范有效的藥物治療可以緩解80% ～ 90%患者的癌痛癥狀[1]。臨床實踐[2-3]證實有一定比例的住院患者癌痛癥狀并沒有得到有效的控制。為優(yōu)化癌痛治療并提高癌痛控制水平，我院腫瘤科于2018年底聯(lián)合藥學(xué)部開展臨床藥師干預(yù)癌痛用藥模式。現(xiàn)以2020版《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》[4]中“5A”的結(jié)果為癌痛管理目標(biāo)，即優(yōu)化鎮(zhèn)痛（Analgesia）、優(yōu)化日常生活（Activities）、最小的副作用（Adverse effect）和避免異常的用藥行為（Aberrant drug taking）、重視癌痛和情緒的關(guān)系（Affect），對2017 - 2020年我院臨床藥師干預(yù)前后腫瘤科患者鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用進(jìn)行分析，為臨床藥師能更好的進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中調(diào)取臨床藥師干預(yù)前（2017年1月 -2018年12月）和干預(yù)后（2019年1月 - 2020年12月）腫瘤科癌痛患者的基本信息以及阿片類藥品的使用數(shù)據(jù)。包括患者人數(shù)、性別、年齡、腫瘤類別、阿片類藥品的處方、消耗量、名稱、廠家等。同時針對臨床藥師對腫瘤科阿片類處方的審核結(jié)果、患者藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）發(fā)生率以及患者入院前后的簡明疼痛評估量表（BPI）結(jié)果進(jìn)行對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時間≥7 d；②疼痛數(shù)字評分≥4；③經(jīng)病理學(xué)檢查確診為腫瘤；④可自主回答問題，意識無異常；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的肝腎功能異常；②不能自主回答問題，或病?；杳裕虎郯⑵愃幬锊荒褪苷?；④其他不適合納入統(tǒng)計者。

1.2 方法及評價指標(biāo)

采用WHO推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析法，通過檢索WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的ATC/DDD index 2019，以及參考《中國藥典》2020年版一部、《新編藥物學(xué)》（17版）、《國家基本藥物及新特藥物臨床指南》[6]統(tǒng)計每一種藥物的DDD值，計算其用藥頻度（defined daily doses，DDDs）和日均費用（defined daily cost，DDC）。未給出明確DDD值的藥品，參考藥品說明書及臨床用藥[5]。DDDs值越大，表明該藥的使用頻率越高，DDC則反映了患者每天在藥品上所花的費用[6]。癌痛治療藥物的使用及處方的合理性則根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》、《NCCN臨床實踐指南》（2020年版）、《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2018年版）[7-10]進(jìn)行評價。疼痛評估則使用《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2018年版）中的BPI進(jìn)行評估。

采用SPSS 19.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 臨床藥師干預(yù)措施

①協(xié)助醫(yī)生制定相關(guān)制度：根據(jù)相關(guān)指南和文件，聯(lián)合醫(yī)生制定個體化診療方案。包括規(guī)范的診療流程和動態(tài)的評估方法。定期跟隨醫(yī)生查房開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)生。②審核處方，對不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計及點評。③上報ADR，聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整用藥方案或開展多科室會診減少ADR發(fā)生。④統(tǒng)計患者BPI，對用藥后BPI變化不大的患者，聯(lián)合醫(yī)生及時調(diào)整或進(jìn)行藥物重整。⑤定期向醫(yī)師開展癌痛藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。⑥向患者及家屬開展癌痛相關(guān)知識的宣講。⑦每周進(jìn)行不合理用藥總結(jié)，動態(tài)調(diào)整用藥方案。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

各年度使用鎮(zhèn)痛藥物的患者性別及年齡如下：2017年度，男性350例，女性212例，平均年齡（60.12±11.17）歲。2018年度，男性374例，女性224例，平均年齡（61.01±11.85）歲。2019年度，男性373例，女性228例，平均年齡（62.65±11.88）歲。2020年度：男性410例，女性258例，平均年齡（60.25±12.01）歲。詳見表1。藥師干預(yù)前后腫瘤科收治的癌痛患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

表1 患者基本情況Tab 1 General information of patients

2.2 藥品DDDs、DDC對比

我院腫瘤科患者均為中重度癌痛患者，鹽酸羥考酮在口服生物利用度、個體差異、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度等方面均優(yōu)于嗎啡[6]，2017 - 2020年鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）的DDDs排序均位于第一，且呈逐年增長的趨勢。與干預(yù)前相比較，2019、2020年鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）的DDDs值，P< 0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鹽酸嗎啡片主要用于緩解爆發(fā)性疼痛以及作為臨床滴定用藥，三年來DDDs也一直處于上升階段，因其不良反應(yīng)小于嗎啡注射液，有逐漸替代嗎啡注射液的趨勢，并且鹽酸嗎啡片的DDC值較低，對于需要長期使用鎮(zhèn)痛藥的癌痛患者來說，經(jīng)濟(jì)壓力相對較小。詳見表2。

表2 干預(yù)前后阿片類藥品DDDs、DDC值及排序Tab 2 DDDs, DDC values and ranking of opioid drugs before and after intervention

2.3 給藥途徑及不合理處方對比

按照WHO首選無創(chuàng)給藥途徑的基本原則，在干預(yù)2年后，臨床上無創(chuàng)給藥構(gòu)成比由最初的64.7%上升至91.4%（P< 0.05），見表3。在處方合理性方面，2017年阿片類藥品處方合理率為43.7%，2020年處方合理率升至98.8%。說明干預(yù)后2020年處方不合理數(shù)量較2017年有明顯改善（P< 0.05）。見表4。

表3 干預(yù)前后給藥途徑分布Tab 3 Distribution of administration before and after intervention

表4 干預(yù)前后不合理處方情況.例（%）Tab 4 Irrational prescriptions before and after intervention. case (%)

2.4 ADR發(fā)生情況

藥師干預(yù)后，至2020年，患者的惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、嗜睡及認(rèn)知障礙的不良反應(yīng)發(fā)生率大幅度降低，便秘這一不良反應(yīng)有極大的改善（P< 0.05）。見表5。

表5 干預(yù)前后阿片類藥物ADR發(fā)生情況Tab 5 Incidence of opioid ADR before and after intervention

2.5 BPI評分對比

對癌痛患者在入院一周進(jìn)行BPI評分，評價疼痛對其情緒、睡眠、行走能力、生活興趣、日常生活、日常工作及與他人的關(guān)系七個方面的影響，結(jié)果顯示藥師干預(yù)后較干預(yù)前BPI評分明顯改善（P< 0.05）。見表6。

表6 干預(yù)前后癌痛患者BPI評分對比Tab 6 Comparison of BPI scores of cancer pain patients before and after intervention

3 討論

3.1 以“5A”為癌痛管理目標(biāo)干預(yù)后的結(jié)果

臨床藥師通過對患者疼痛的癥狀、藥物的治療效果等方面進(jìn)行動態(tài)評估，結(jié)合其自身疾病和身體狀況，制定了個體化的疼痛處理計劃以及更有針對性的治療方案。通過表6的數(shù)據(jù)可以看出，在干預(yù)后，BPI評分均有大幅下降，說明患者的癌痛緩解程度和生活質(zhì)量均有很大的提升。

在ADR方面，臨床藥師通過用藥前后與患者交流和溝通，針對其在用藥后產(chǎn)生的不適癥狀，調(diào)整用藥劑量或更換藥物類型，降低患者ADR的發(fā)生風(fēng)險。針對便秘這一不良反應(yīng)，臨床藥師聯(lián)合消化內(nèi)科、中醫(yī)科醫(yī)師共同會診，根據(jù)患者自身情況，建議使用不同的緩瀉藥物，并提升鹽酸羥考酮緩釋片的用藥頻度，便秘發(fā)生率在2019 - 2020年明顯降低（P< 0.01）。研究[8]表明，鹽酸羥考酮緩釋片的鎮(zhèn)痛效果為嗎啡緩釋片的1.5 ～ 2.0倍，且具有生物利用度高、起效快、鎮(zhèn)痛時間久、不良反應(yīng)輕微的優(yōu)點，在臨床上亦可用于腎功能受損的患者。

在藥品處方合理性方面，處方內(nèi)容缺頁的主要問題為患者或代辦人信息填寫不全；醫(yī)師簽字不規(guī)范的主要問題為手工簽名和電子簽名不一致或者醫(yī)師修改處方內(nèi)容后未再次簽字；缺少用法用量的主要原因在于未寫明嗎啡注射液給藥頻次；用法不合理，主要涉及醫(yī)生未根據(jù)患者使用情況在處方上標(biāo)明確切的用法等。有部分處方超出規(guī)定用量，表現(xiàn)為麻醉藥品注射劑處方超過3日用量，其他劑型處方超過7日用量。給藥頻次不規(guī)范的問題主要為沒有區(qū)分“bid”和“q 12 h”。干預(yù)后，處方中未再出現(xiàn)異常給藥現(xiàn)象，2020年處方僅有1.2%出現(xiàn)代辦人信息不全而導(dǎo)致的內(nèi)容缺頁現(xiàn)象。

干預(yù)后，臨床藥師通過多次對患者及家屬開展癌痛知識的宣傳教育，增強(qiáng)了患者對癌痛治療藥物的認(rèn)識，消除對阿片類藥物成癮性的疑慮和擔(dān)憂，使其能夠正確的面對癌痛，積極主動地配合臨床進(jìn)行癌痛治療。實際臨床診療中不僅要幫助癌痛患者緩解軀體疼痛，還要幫助他們減少精神壓力、提高生活質(zhì)量，這也是規(guī)范化癌痛治療的意義[9-10]。

3.2 未解決問題

臨床藥師干預(yù)后，提升用藥合理性成效顯著，但仍存在如下問題：①輔助用藥方面還有所欠缺；在使用阿片類藥物的同時，適當(dāng)聯(lián)用非甾體抗炎藥可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，在協(xié)同作用下可以減少阿片類藥物的用量[1]。我院腫瘤科輔助用藥品種極少，存在輔助用藥不充分的情況。②合理用藥系統(tǒng)尚不完善，信息錄入不全面而導(dǎo)致臨床藥師不能隨時進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)測，增大了臨床的工作量。

綜上，臨床藥師通過對腫瘤科癌痛患者進(jìn)行合理的藥學(xué)干預(yù)，使得阿片類藥物使用趨于合理化，醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全也有很大的提高。臨床藥師在癌痛控制中能很好地發(fā)揮其自身價值，并加強(qiáng)了臨床醫(yī)師與藥師之間的緊密協(xié)作。今后我院還會積極探索多學(xué)科團(tuán)隊診療模式，使阿片類藥物的管理和使用更加的合理、經(jīng)濟(jì)，使癌痛患者的診療更加安全和規(guī)范。