肖霖，彭美芳，繆景霞，劉亞瑋，張立力

(1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理與助產(chǎn)循證中心，廣東 廣州 510515；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，廣東 廣州 510095；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，廣東 廣州 510515)

隨著醫(yī)患關(guān)系的處理方式從家長(zhǎng)式模式演變?yōu)橹槟Ｊ皆俚结t(yī)患合作模式，患者的價(jià)值觀及偏好在醫(yī)療決策中的重要性備受關(guān)注。2003年，WHO對(duì)歐洲12個(gè)國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查中,就將是否尊重患者參與醫(yī)療決策的意愿作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要評(píng)估指標(biāo)之一[1]。我國(guó)新發(fā)癌癥病例在2020年居全球第一[2],這些癌癥患者首先面臨或?qū)㈤L(zhǎng)期面臨的是對(duì)其具有重要影響的治療決策問(wèn)題。大部分癌癥患者對(duì)參與治療決策持積極態(tài)度[3]，但其實(shí)際參與情況并未滿足其參與需求，國(guó)內(nèi)尤甚[3-4]。醫(yī)患有效溝通是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策的前提[5]，研究[6-7]顯示諸多因素阻礙了醫(yī)患共同決策的實(shí)施，如醫(yī)方信息提供不足、難以討論患者的偏好等，鮮有報(bào)道患者的溝通模式。2016年Ilan等[8]研制了患者溝通模式量表(patient communication pattern scale，PCPS)用于評(píng)估治療決策過(guò)程中患者的溝通模式。本研究漢化該量表，并評(píng)價(jià)其在癌癥患者中的信效度，旨在為測(cè)評(píng)國(guó)內(nèi)癌癥患者在治療決策過(guò)程中的溝通模式提供工具。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查工具 (1)PCPS：該量表由Ilan等[8]于2016年基于文獻(xiàn)回顧并結(jié)合質(zhì)性訪談而研制，用于評(píng)估患者在治療決策過(guò)程中醫(yī)患互動(dòng)時(shí)的溝通模式。量表包括14個(gè)條目，分為5個(gè)維度：提供信息(2個(gè)條目)、澄清信息(2個(gè)條目)、請(qǐng)求信息(4個(gè)條目)、表達(dá)治療偏好(4個(gè)條目)、情緒表達(dá)(2個(gè)條目)。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～6分，其中條目10為反向計(jì)分，總分14～84分，得分越高，表明患者的溝通模式越好。原量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.78。(2)中文版醫(yī)患共同決策問(wèn)卷患者版(9-item shared decision making questionnaire，SDM-Q-9)。由國(guó)外學(xué)者Kriston等[9]于2010年編制，用于評(píng)估患者感知的醫(yī)患共同決策水平，為單一維度結(jié)構(gòu)，包含9個(gè)條目，采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值0～5分，原始總分范圍為0～45分，作者建議量表總分按照原始分?jǐn)?shù)×20/9轉(zhuǎn)換為0～100分，以便于比較。國(guó)內(nèi)學(xué)者[10]于2019年將其翻譯為中文版并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示中文版量表Cronbach’s α系數(shù)為0.946。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.977。(3)一般資料問(wèn)卷：包括患者的社會(huì)人口學(xué)資料如年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地，患者的臨床特征如癌癥類型、分期及病程。

1.2 PCPS漢化、文化調(diào)試及預(yù)測(cè)試 本研究獲得原量表作者授權(quán)后，遵循Brislin[11]翻譯-回譯原則將PCPS漢化。具體步驟如下:(1)直譯，由1名具有國(guó)外留學(xué)經(jīng)驗(yàn)的博士和1名通過(guò)英語(yǔ)六級(jí)的護(hù)理專業(yè)研究生對(duì)原量表全部條目進(jìn)行單獨(dú)翻譯，再由另外1名碩士研究生對(duì)2個(gè)翻譯版本進(jìn)行比較，組織前2名翻譯者參與討論修訂條目，形成初始中文版PCPS；(2)回譯，由2名英文熟練的博士研究生進(jìn)行回譯及討論，形成最終版本，并返回給原作者。(3)文化調(diào)適，邀請(qǐng)與本研究領(lǐng)域相關(guān)的3位專家及熟悉量表研制方法學(xué)的2位專家，對(duì)量表?xiàng)l目的適用性、完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)評(píng)定內(nèi)容效度，使量表語(yǔ)言表達(dá)符合我國(guó)文化背景。(4)預(yù)調(diào)查，便利抽樣選取15位癌癥患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)受試者對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的反應(yīng)，收集量表填寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題，并咨詢?cè)谀[瘤科工作的臨床醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，根據(jù)建議對(duì)語(yǔ)言進(jìn)行調(diào)整，形成最終的中文版PCPS。

1.3 信效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對(duì)象 于2020年8-12月采用便利抽樣法，選取廣州市2所三甲綜合性醫(yī)院住院的258例癌癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為癌癥；年齡≥18歲；3個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過(guò)治療決策；精神狀況正常，無(wú)認(rèn)知和閱讀障礙；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬要求病情保密者。受試者在調(diào)查過(guò)程中均征得知情同意并自愿參加本研究。根據(jù)樣本量為條目的5～10倍[12]并考慮20%的脫落率，原量表?xiàng)l目數(shù)為14，樣本量應(yīng)為175例，本研究最終納入258例。本研究獲得了南方醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.3.2 資料收集方法 首先對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由病房護(hù)理人員協(xié)助篩選符合要求的癌癥患者并取得知情同意，然后由調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本次調(diào)查的目的、意義和方法，并指導(dǎo)患者以不記名的方式填寫(xiě)問(wèn)卷。調(diào)查人員當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷并檢查、核對(duì)問(wèn)卷。本研究共發(fā)放280份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷258份，有效回收率為92.15%。

2 結(jié)果

2.1 患者溝通模式量表文化調(diào)適及預(yù)測(cè)試結(jié)果 部分條目的表述不當(dāng)，將條目2“我直截了當(dāng)?shù)叵蜥t(yī)生說(shuō)明我的問(wèn)題”更改為“我直截了當(dāng)?shù)叵蜥t(yī)生清楚地說(shuō)明了我的問(wèn)題”；將條目4“我問(wèn)醫(yī)生每種治療方式及其副作用”更改為“我問(wèn)醫(yī)生每種治療方案如何進(jìn)行及有哪些副作用”。另外，在預(yù)測(cè)試階段，有些患者對(duì)“治療決策”的理解度差，經(jīng)過(guò)課題組討論，在語(yǔ)言表達(dá)通俗易懂方面，將將條目8“我充分參與了治療決策”更改為“我充分參與了治療方案的決定過(guò)程”。

2.2 項(xiàng)目分析及信效度檢驗(yàn)結(jié)果 正式調(diào)查共回收258例有效問(wèn)卷，受試者的平均年齡為48.04歲，其中：男145例(52.2%)、女133例(47.8%)；呼吸系統(tǒng)腫瘤101例(39.2%)、消化系統(tǒng)腫瘤88例(34.1%)、生殖系統(tǒng)腫瘤39例(15.1%)、其他系統(tǒng)腫瘤30例(11.6%)。

2.2.1 項(xiàng)目分析結(jié)果 將中文版PCPS總分從高到低排序，前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)確定兩組受試者在各條目上的差異，結(jié)果顯示，兩組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，除條目10的臨界比值小于3(CR值=2.514)，其余條目的臨界比值范圍為11.484～21.962。條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)分析中，條目10與總分的相關(guān)系數(shù)為0.141，其余條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.560～0.780。當(dāng)條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)r<0.3或>0.8時(shí)，應(yīng)考慮刪除條目[13]。條目10同時(shí)達(dá)到了CR值與相關(guān)系數(shù)的刪除標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 效度分析結(jié)果 (1)內(nèi)容效度：當(dāng)條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)不低于0.78和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)不低于0.9時(shí)提示內(nèi)容效度較好[14]。本研究結(jié)果顯示I-CVI和S-CVI/Ave均為1。(2)結(jié)構(gòu)效度：結(jié)果顯示，KMO值為0.910，Bartlett球形檢驗(yàn) χ2值為3574.177(P<0.001)，適合做因子分析，因子載荷矩陣見(jiàn)表1。(3)效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度：采用中文版醫(yī)患共同決策問(wèn)卷患者版(SDM-Q-9)作為校標(biāo)問(wèn)卷。一般認(rèn)為校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度相關(guān)系數(shù)≥0.7較好，本研究中PCPS總分與SDM-Q-9總分間的相關(guān)系數(shù)r=0.820(P<0.001)，表明中文版PCPS校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。

表1 中文版患者溝通模式量表的因子載荷矩陣

2.2.3 信度分析 中文版PCPS的Cronbach’s α系數(shù)為0.938，各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.944、0.890；總量表的折半信度為0.912，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 中文版患者溝通模式量表的項(xiàng)目分析 項(xiàng)目分析的主要目的在于測(cè)驗(yàn)條目的適切性或可靠程度，其結(jié)果可作為條目篩選或修改的依據(jù)。本研究同質(zhì)性檢驗(yàn)中，條目10與總分的相關(guān)系數(shù)小于0.3，表明條目10與總量表的同質(zhì)性較低。條目區(qū)分度檢驗(yàn)一般以臨界比值(CR值)>3作為條目篩選的依據(jù)，對(duì)CR值未達(dá)到顯著性的條目考慮刪除[15]。本研究結(jié)果顯示，條目10的CR值<3，表明條目10的區(qū)分度差，其余條目的CR值均>3，顯示良好的區(qū)分度。條目10“我沒(méi)問(wèn)醫(yī)生我的康復(fù)機(jī)會(huì)有多大，我還能活多久”傳達(dá)的內(nèi)容與死亡有關(guān)，可能原因與國(guó)內(nèi)外對(duì)死亡話題態(tài)度的文化差異有關(guān)，結(jié)合同質(zhì)性檢驗(yàn)和區(qū)分度檢驗(yàn)的結(jié)果，刪除條目10。

3.2 中文版PCPS具有較好的效度 效度是研究能真正反映所期望研究的概念的程度，可以用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度等指標(biāo)來(lái)反映。該量表的I-CVI和S-CVI/Ave均為1，說(shuō)明內(nèi)容效度良好。采用探索性因子分析評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度，通過(guò)主成分分析法，第1次提取出2個(gè)公因子，可解釋總變異的72.559%。其中條目5和條目8在兩個(gè)公因子上的因子載荷>0.4，且差值>0.2，結(jié)合專業(yè)知識(shí)及條目的實(shí)際臨床意義，將條目歸屬于因子載荷較高的維度。條目13和條目14亦在兩個(gè)公因子上的因子載荷>0.4，但差值<0.2，這兩個(gè)條目與條目7、條目8共同歸屬于原量表的表達(dá)治療偏好維度。由于條目13、條目14與條目7傳達(dá)的內(nèi)容近似，結(jié)合因子分析的結(jié)果，刪除條目13和條目14。第2次探索性因子分析亦提取出2個(gè)公因子，可解釋總變異的74.367%，其中第1個(gè)公因子是在原量表4個(gè)維度(提供信息、澄清信息、請(qǐng)求信息、表達(dá)治療偏好)的基礎(chǔ)上刪除條目10、條目13、條目14后組成，包含9個(gè)條目，條目?jī)?nèi)容均是患者圍繞自身疾病及治療與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，重新命名為“疾病與治療信息溝通”，第2個(gè)公因子由原量表“情緒表達(dá)”維度的兩個(gè)條目組成，命名保持不變。最終中文版PCPS包括2個(gè)維度，共11個(gè)條目，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 中文版PCPS具有較好的信度 量表的信度是指測(cè)量工具的穩(wěn)定性和一致性，信度系數(shù)越大，表示測(cè)量的可信程度越高。一般認(rèn)為Cronbach’s α系數(shù)>0.9表示內(nèi)部一致性非常理想，Cronbach’s α系數(shù)為0.6～0.8表示較好；分半信度應(yīng)在0.70以上[19]。本研究總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.938，折半信度為0.912，各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.944、0.890，說(shuō)明量表各個(gè)條目之間的內(nèi)部一致性高。

3.4 中文版PCPS與原量表的差異 中文版PCPS量表在原量表的基礎(chǔ)上刪除了3個(gè)條目。條目10“我沒(méi)問(wèn)醫(yī)生我的康復(fù)機(jī)會(huì)有多大，我還能活多久” 此條目涉及死亡相關(guān)話題，國(guó)內(nèi)多數(shù)癌癥患者對(duì)死亡話題持回避態(tài)度，在項(xiàng)目分析時(shí)，此條目的區(qū)分度差，與量表的同質(zhì)性較低。條目7“我向醫(yī)生清楚地表達(dá)了什么對(duì)我更重要(生活質(zhì)量還是延長(zhǎng)生命)”與條目14“我向醫(yī)生清楚地表達(dá)了，現(xiàn)在對(duì)我來(lái)說(shuō)什么是最重要的”傳遞內(nèi)容相似，對(duì)癌癥患者來(lái)說(shuō)，生活質(zhì)量與延長(zhǎng)生命抉擇是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題，條目7更具體及符合臨床情境。條目13“在與醫(yī)生談話過(guò)程中，我是第一個(gè)提及我的治療偏好的人”，旨在了解受試者對(duì)治療偏好的表達(dá)，而國(guó)內(nèi)癌癥患者在治療決策過(guò)程中對(duì)治療偏好的表達(dá)主要聚焦生活質(zhì)量與延長(zhǎng)壽命，與條目7相似，另外，結(jié)合探索性因子分析的結(jié)果，刪除了條目13、14。

3.5 中文版PCPS的意義及局限性 中文版PCPS為自評(píng)量表，僅11個(gè)條目，便于理解，具有較好的可操作性，受試者在5 min內(nèi)即可完成。但在信效度檢驗(yàn)階段，由于癌癥患者接受放化療的住院周期一般為7～10 d，本研究未能獲取重測(cè)樣本對(duì)量表進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)，在后續(xù)的研究中應(yīng)對(duì)量表的穩(wěn)定性進(jìn)行測(cè)評(píng)。