劉倩，于曉麗，費燕，邱昌翠，朱曉萍,

(1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 護理部，上海 200072；2.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院 護理部，上海 202157；3.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科)

我國已成為卒中終生發(fā)病風險最高的國家，2017年缺血性卒中發(fā)病率達156/10萬，40～75歲的居民首次卒中發(fā)病率為379/10萬，隨著老齡化時代的到來，不健康生活方式的盛行，這些數(shù)字正在逐年攀升[1]。健康促進行為是患者為了改善疾病狀態(tài)，提高健康水平，自主發(fā)生的健康行為，對首發(fā)缺血性腦卒中患者的康復、預防復發(fā)至關重要[2]。Fredrickson[3]的感恩拓延-建構理論認為感恩可以拓展人們思維、構建豐富的社會資源，最終實現(xiàn)個人成長。另有研究[4]表明，感恩可以提高患者的健康行為水平，故本研究依據(jù)該理論構建假設模型(圖1)，探討感恩對健康促進行為的作用機制。

圖1 假設模型

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年11月至2021年4月，采用便利抽樣法選取上海市2所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科首發(fā)缺血性腦卒中住院患者為研究對象。根據(jù)結構方程模型樣本計算方法[5]，樣本量為觀測變量數(shù)的10～15倍，本研究觀測變量有11個，考慮20%的無效問卷，確定樣本量為207份。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]診斷標準，初次診斷為缺血性腦卒中；年齡≥18周歲；治療后生命體征穩(wěn)定，意識清，即將出院。排除標準：伴內(nèi)臟衰竭，既往有腦器質(zhì)性變化或腦外傷；曾患有嚴重精神疾?。灰呀邮苄睦砀深A；語言溝通障礙；近半年內(nèi)發(fā)生重大創(chuàng)傷性事件(如離婚、喪親等)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(批號：2020-KN82-01)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表。自行編制，包括年齡、性別、文化程度、宗教信仰等內(nèi)容。(2)6項目感恩問卷(the gratitude questionnaire-6，C-GQ-6)。采用由楊芳[4]漢化修訂的C-GQ-6問卷，共6個條目，第3、6題為反向記分，采用Likert 7級評分法，總分42，得分越高表示感恩水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.819。(3)健康行為能力自評量表(self rated abilities for health practices scale，SRAS)。采用毛曉群[7]編制的中文版SRAS，該量表廣泛應用于老年及慢性病人群，用于測量個體的健康行為能力，包括4個維度共28個條目，即營養(yǎng)、心理調(diào)適、運動、健康責任。采用Likert 5級評分法，總分112，總分愈高表示健康行為能力愈好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.907，4個維度的Cronbach’s α系數(shù)依次為0.762、0.841、0.902、0.793。(4)心理韌性評定量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC)。采用Yu等[8]編制的中文版CD-RISC，包括堅韌、自強、樂觀3個維度共25個條目。采用Likert 5級評分法，總分100，得分越高表示心理韌性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.904，3個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.846、0.789、0.485。(5)領悟社會支持量表(perceived social support scale，PSSS)。選用姜乾金[9]修訂的PSSS量表，用于評估患者領悟的社會支持，包括家庭、朋友和其他支持3個維度共12個條目。采用Likert 7級評分法，總分84分，得分越高表示患者領悟的社會支持水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.896，3個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.844、0.864、0.922。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查者向患者說明本次研究目的及意義，對問卷不作任何暗示性解讀及引導，填寫完成后，當場核查回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷230份，有效回收率為95.8%。

2 結果

2.1 不同特征首發(fā)缺血性腦卒中SRAS得分 不同性別、年齡、宗教信仰、文化程度、戶口類型、工作狀態(tài)、吸煙史、運動史、飲酒史、Rankin評分患者SRAS得分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同特征首發(fā)缺血性腦卒中患者SRAS得分(N=230)

續(xù)表1

2.2 共同方法偏差檢驗 Harman單因素檢驗結果表明，特征值>1的因子有15個，第一因子方差解釋率為24.70%，低于40%的標準，故本研究不存在明顯的共同方法偏差[10]。

2.3 首發(fā)缺血性腦卒中患者SRAS、C-GQ-6、CD-RISC、PSSS的得分情況 首發(fā)缺血性腦卒中患者的SRAS總分為(77.46±15.81)分，C-GQ-6、CD-RISC、PSSS的總分及各維度分得分見表2。

表2 首發(fā)缺血性腦卒中患者SRAS、C-GQ-6、CD-RISC、PSSS的得分情況(N=230)

2.4 首發(fā)缺血性腦卒中患者SRAS、C-GQ-6、CD-RISC、PSSS的相關性分析 結果顯示，首發(fā)缺血性腦卒中患者的SRAS、C-GQ-6、CD-RISC、PSSS兩兩間均呈正相關(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 首發(fā)缺血性腦卒中患者SRAS、C-GQ-6、CD-RISC、PSSS的相關性分析(N=230，r)

2.5 心理韌性、領悟社會支持在感恩與健康促進行為間中介效應模型的驗證 以感恩為自變量，健康促進行為為因變量，心理韌性、領悟社會支持為中介變量，一般資料中有統(tǒng)計學意義的變量為控制變量，采用Amos 26.0軟件構建結構模型。結果顯示，感恩健康促進行為(P=0.488>0.05)，故刪除該路徑，調(diào)整后模型擬合度良好，可接受，詳見表4與圖2。采用Bootstrap法進行中介效應檢驗，結果顯示，感恩健康促進行為95%CI包含0，直接效應不顯著；感恩心理韌性健康促進行為、感恩領悟社會支持健康促進行為、感恩心理韌性領悟社會支持健康促進行為95%CI均不包含0，間接效應顯著，標準化路徑系數(shù)分別為：0.258、0.213、0.045，分別占總效用的50.00%、41.28%、8.72%，心理韌性、領悟社會支持在感恩與健康促進行為之間發(fā)揮完全中介作用，見表5。

表4 擬合指標及評判標準

表5 Bootstrap檢驗分析表

3 討論

3.1 首發(fā)缺血性腦卒中患者健康促進行為及感恩的現(xiàn)狀 本次研究結果顯示，首發(fā)缺血性腦卒中患者SRAS總分為(77.46±15.81)分，與李娟等[11]的研究結果相似，其中營養(yǎng)、運動維度得分相對較低，這可能與缺血性腦卒中患者普遍存在不健康的飲食偏好、缺乏運動意識有關。醫(yī)護人員應加強對患者的飲食與運動指導，強調(diào)健康的飲食習慣以及運動鍛煉對疾病康復的重要性。女性、有宗教信仰、文化水平高中及以上、城鎮(zhèn)戶口的患者SRAS評分較高，分析原因，可能是50歲以上尤其是已退休的患者時間精力較多，更加關注自身健康，健康促進行為水平也相應較高。此外，醫(yī)護人員應積極勸導患者戒煙限酒。本研究中首發(fā)缺血性腦卒中患者感恩總分為(27.27±3.77)分，略低于我國2型糖尿病患者的感恩水平[12]，原因可能是首發(fā)缺血性腦卒中患者多伴有不同程度的偏癱或功能障礙，卒中知識缺乏，患者極易發(fā)生恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，在這些消極情緒的沖擊下，感恩水平隨之下降。因此，醫(yī)護人員應及時評估患者感恩水平，根據(jù)實際情況制訂感恩干預方案，如感恩沉思、感恩日記等[13]。

注：Q1～Q6為6項目感恩問卷的6個條目

3.2 感恩、心理韌性、領悟社會支持與健康促進行為相關性分析 感恩與健康促進行為的正相關關系已得到初步驗證[13]，本研究中的首發(fā)缺血性腦卒中患者感恩與健康促進行為也呈正相關(r=0.462，P<0.01)。感恩水平較高的患者在面對卒中帶來的威脅時會表現(xiàn)得更加積極勇敢，并將這種積極的情緒力量轉(zhuǎn)化為追求康復的實際行動，發(fā)生更多促進健康的行為。心理韌性越高的患者健康促進行為水平越高(r=0.520，P<0.01)，與劉智慧[14]的調(diào)查結果一致。心理韌性越高的患者心理調(diào)適能力越好，患者在卒中后迅速調(diào)節(jié)疾病給自己生活、心理、身體等各方面帶來的不利影響，健康的生活習慣也隨之逐漸培養(yǎng)起來。領悟社會支持正向作用于首發(fā)缺血性腦卒中患者的健康促進行為(r=0.445，P<0.01)，患者領悟社會支持水平越高反映其獲得的社會支持越多，卒中后患者因肢體、語言障礙等問題導致社會參與度普遍降低，容易產(chǎn)生孤獨感[15]。當患者感受到外界給予的愛與關懷后，會樹立康復信心并希望通過加快恢復的方式反饋感激之情，對康復的需求更加迫切，身心健康都會得到一定的改善。提示醫(yī)護人員及患者家屬應對患者表達更多的理解、支持與鼓勵，賦予患者強大的外部力量，成為患者的在首次面對卒中這一災難性事件時的有力支持。

3.3 心理韌性、領悟社會支持在感恩與健康促進行為間的中介作用 本研究表明，感恩對健康促進行為的直接效應不顯著，這與楊芳[4]的研究結果相同。分析原因，可能是感恩作為一種內(nèi)在的心理特質(zhì)，需經(jīng)過一系列復雜的轉(zhuǎn)化衍變，逐漸過渡為積極的力量，促使患者發(fā)生健康促進行為的外在改變。本研究也同樣證實了心理韌性、領悟社會支持在感恩與健康促進行為間發(fā)揮完全中介作用，總間接效應為0.468。有研究[16]顯示，感恩水平越高的患者心理韌性越好，領悟社會支持水平也越高。感恩的心理狀態(tài)有利于患者盡快從不利情況和事件中恢復過來，增強患者心理彈性，感恩本質(zhì)上是患者在感受到關懷后，對施恩者做出的積極反饋，在一定程度上也反映了患者的社會支持。本研究中感恩通過增強患者內(nèi)部積極的心理狀態(tài)、豐富外部社會支持，以喚起患者的健康意識，提升健康促進行為水平。這與感恩拓延-建構理論[3]的核心內(nèi)容相符合，感恩可以拓展個體思維(心理韌性)、構建豐富的資源(領悟社會支持)，最終實現(xiàn)個體成長(健康促進行為)。建議醫(yī)護人員應加強對患者感恩與健康促進行為的關注并及時評估，以感恩影響健康促進行為的路徑為依據(jù)，制訂干預策略。從堅韌、自強、樂觀各個方面著手全面提高患者的心理韌性。針對社會關系缺乏的患者，幫助其豐富社會支持網(wǎng)絡與社會親密度，為患者營造一個良好的外部支持環(huán)境。醫(yī)護人員須向患者提供一定的醫(yī)源性支持，患者家屬應關注患者的情緒變化，給予更多的心靈關懷。