黃雨萱，牟紹玉，朱佳露，李娟，沈瑩

(1.重慶醫(yī)科大學 護理學院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 教務處，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胸心外科)

護生轉(zhuǎn)型沖擊(transition shock)指個體由學生角色轉(zhuǎn)變?yōu)樽o士角色時，受自身知識、責任、角色及人際關系的影響，在身體、心理、知識與技能、社會文化與發(fā)展方面產(chǎn)生迷茫、困惑、懷疑及定位不明的體驗與感受[1]。臨床實習期是護生轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)護士的必經(jīng)之路，是實施轉(zhuǎn)型沖擊干預的最佳時機[2]。初入臨床的護生常出現(xiàn)緊張、焦慮等問題，若不能順利轉(zhuǎn)型，將降低其工作積極性和職業(yè)認同感[3]。臨床實習環(huán)境指臨床環(huán)境中相互作用的影響護生學習效果的所有因素構(gòu)成的網(wǎng)絡[4]。心理彈性指個體面對挑戰(zhàn)時，能夠有效應對并成功適應的能力[5]。研究[6-7]顯示，工作環(huán)境、心理彈性與轉(zhuǎn)型沖擊呈負相關，環(huán)境轉(zhuǎn)變是導致轉(zhuǎn)型沖擊的主要原因，積極的心理狀況可緩解轉(zhuǎn)變過程受到的沖擊。目前，國內(nèi)對護生轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)狀及影響因素關注較少，且轉(zhuǎn)型沖擊與臨床實習環(huán)境和心理彈性三者間的關系尚未闡明。故本研究聚焦護生群體，結(jié)合轉(zhuǎn)型沖擊理論，探討臨床實習環(huán)境、心理彈性對護生轉(zhuǎn)型沖擊的影響路徑，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年9月，采用整群抽樣法選取重慶市某醫(yī)科大學附屬教學實習醫(yī)院中2所市級醫(yī)院和4所區(qū)級醫(yī)院的護生作為研究對象。納入標準：正在醫(yī)院進行實習；實習時間≥1個月；知情同意且自愿參與。排除標準：實習期累計請假≥1周[8]；因?qū)Ｉ镜仍蛞延信R床經(jīng)驗的護生?？紤]結(jié)構(gòu)方程模型樣本量不應低于200份，500份以上更好[9]，因此，本研究最終納入樣本668名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查問卷：包括性別、年齡、學歷、就業(yè)意向等。(2)臨床實習環(huán)境量表：由褚彥香[4]編制，用于評價護理臨床實習環(huán)境，包括教學方法、老師素質(zhì)、學習機會、人際關系、工作氛圍和組織支持6個維度共30個條目。采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～5分，總分30～150分，得分越高，表示臨床實習環(huán)境越好。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.991。(3)心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)：由Yu等[10]漢化，包括自強、樂觀、堅韌3個維度共25個條目。采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是如此”依次計1～5分，總分25～125分，得分越高，表示心理彈性越好。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.965。(4)轉(zhuǎn)型沖擊評價量表：由薛友儒等[11]以Duchscher轉(zhuǎn)型沖擊理論為基礎編制，用于測量護士感受到的轉(zhuǎn)型沖擊程度，已有研究[12-13]將該量表應用于實習護生群體，信效度可靠，包括身體方面、心理方面、知識和技能方面、社會文化與發(fā)展方面4個維度共27個條目。采用Likert 5級評分法，從“完全不相符”至“完全相符”依次計1～5分，總分27～135分，得分越高，表示轉(zhuǎn)型沖擊程度越重。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.957。

1.2.2 調(diào)查方法 通過問卷星平臺發(fā)放問卷，先采取便利抽樣法選取10名符合納排標準的實習護生進行預調(diào)查，了解護生對問卷內(nèi)容的理解及填表感受，修改部分表述后形成最終問卷。研究人員與各醫(yī)院實習管理者取得聯(lián)系，說明調(diào)查目的、意義及填寫方法，請其將問卷鏈接發(fā)至各學生群。問卷采用統(tǒng)一指導語告知護生調(diào)查內(nèi)容及填寫要求，調(diào)查對象勾選同意后再計時作答。問題均設置為必填項且相同IP地址限填一次。共收回問卷680份，據(jù)預調(diào)查反饋完成問卷至少需3 min，剔除答題時間少于3 min的問卷12份，得到有效問卷668份，有效回收率為98.24%。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學特征護生轉(zhuǎn)型沖擊得分的比較 668名護生中，男58名，女610名，平均年齡(20.30±1.62)歲。不同學歷、在校成績、對護理專業(yè)態(tài)度、就業(yè)意向、實習醫(yī)院類型護生轉(zhuǎn)型沖擊得分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，詳見表1。

表1 不同特征護生轉(zhuǎn)型沖擊得分的比較(N=668)

2.2 護生臨床實習環(huán)境、心理彈性和轉(zhuǎn)型沖擊的得分情況 護生轉(zhuǎn)型沖擊得分為(74.02±22.90)分，4個維度得分從高到低依次是：身體方面、知識和技能方面、心理方面、社會文化與發(fā)展方面。各量表得分情況見表2。

表2 護生臨床實習環(huán)境、心理彈性和轉(zhuǎn)型沖擊得分情況分)

2.3 護生臨床實習環(huán)境、心理彈性和轉(zhuǎn)型沖擊的相關性 護生轉(zhuǎn)型沖擊與臨床實習環(huán)境(r=-0.308)、心理彈性(r=-0.454)均呈負相關(均P<0.01)，臨床實習環(huán)境與心理彈性呈正相關(r=0.246，P<0.01)。

2.4 護生心理彈性在臨床實習環(huán)境與轉(zhuǎn)型沖擊間的中介效應分析 通過文獻回顧及相關性分析結(jié)果，結(jié)合轉(zhuǎn)型沖擊理論，以臨床實習環(huán)境為自變量，心理彈性為中介變量，轉(zhuǎn)型沖擊為因變量構(gòu)建三者間的關系理論模型。模型適配度結(jié)果顯示：卡方自由度比(chi-square/degree of freedom,χ2/df)=2.924(<5)，漸進殘差均方和平方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.054(<0.08)，比較適配指數(shù)(comparative fit index，CFI)=0.989，規(guī)準適配指數(shù)(normed fit index，NFI)=0.984，非規(guī)準適配指數(shù)(tacker-lewis index，TLI)=0.984，適配度指數(shù)(goodness-of-fit index，GFI)=0.965，調(diào)整后適配度指數(shù)(adjusted goodness-of-fit index，AGFI)=0.941(均>0.9)，模型與數(shù)據(jù)擬合程度均較好[14]，見圖1。模型顯示，臨床實習環(huán)境可直接影響轉(zhuǎn)型沖擊(β=-0.246，P<0.001)，還可通過心理彈性(β=-0.117，0.273×-0.428)的部分中介作用間接影響轉(zhuǎn)型沖擊。Bootstrap程序檢驗中介效應結(jié)果顯示，心理彈性的間接效應顯著(P<0.001)，95%置信區(qū)間不包括0，即心理彈性在臨床實習環(huán)境和轉(zhuǎn)型沖擊間起部分中介效應，中介效應占比為-0.117/-0.363×100%=32.23%。詳見表3。

圖1 心理彈性在臨床實習環(huán)境與轉(zhuǎn)型沖擊間的中介效應模型

表3 心理彈性在臨床實習環(huán)境與轉(zhuǎn)型沖擊間的中介效應

3 討論

3.1 護生群體轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)狀分析 結(jié)果顯示，實習護生的轉(zhuǎn)型沖擊呈中度水平，低于連穎等[12]的調(diào)查結(jié)果。分析原因，可能與研究對象的實習醫(yī)院及學歷分布不同有關。本研究中對象來自6所醫(yī)院，與其他僅調(diào)查某所醫(yī)院的測量結(jié)果相比更具廣泛性和代表性,但本研究同時納入了中專、大專和本科護生，可能由于調(diào)查對象的學制類型特點不同造成結(jié)果差異。本研究中，護生的轉(zhuǎn)型沖擊各維度得分由高到低依次為身體方面、知識和技能方面、心理方面、社會文化與發(fā)展方面，說明護生在身體方面、知識和技能方面感受到的轉(zhuǎn)型沖擊較突出。實習期間，護生缺乏臨床經(jīng)驗，難以適應繁重的工作量和輪班制度，易出現(xiàn)疲憊、睡眠障礙等身體方面的沖擊。臨床護理知識更新較快，護生對臨床不熟悉，易遭到患者或家屬質(zhì)疑，導致其在知識和技能方面的轉(zhuǎn)型沖擊較大[13]。因此，管理者制訂臨床實習計劃時應考慮護生能力與工作量的匹配度，循序漸進安排任務，階段性評估護生能力，根據(jù)反饋酌情排班。知識和技能方面，學校可為在校護生提供更多訓練護理操作技能的機會，帶教老師應合理銜接理論知識與臨床實踐，根據(jù)護生薄弱點進行培訓。本次研究結(jié)果顯示，本科護生轉(zhuǎn)型沖擊高于中專和大專護生，可能是由于本科護生職業(yè)期望較高，應根據(jù)不同層次護生特點進行規(guī)劃。成績較好的護生轉(zhuǎn)型沖擊程度較低，可能因其專業(yè)知識扎實，能更好地處理臨床問題。護生對護理專業(yè)的態(tài)度越消極，轉(zhuǎn)型沖擊程度越高。部分護生非自愿選擇就讀護理專業(yè)，在校期間對專業(yè)學習有抵觸情緒，理論知識掌握不牢，進入臨床后易手忙腳亂，轉(zhuǎn)型沖擊程度高。反之，喜歡護理專業(yè)的護生職業(yè)認同感更強，有較高的學習熱情，可以快速融入臨床環(huán)境，故轉(zhuǎn)型沖擊程度低。就業(yè)意向為護理院校和繼續(xù)深造的護生轉(zhuǎn)型沖擊程度高于其他就業(yè)意向的護生。有調(diào)查[14]顯示，對護理現(xiàn)狀工作不滿是護生考研的主要原因，一部分學生繼續(xù)深造是為了提升專業(yè)能力，改善社會地位低的職業(yè)現(xiàn)狀；另一部分則是為了逃避臨床工作和夜班等。選擇畢業(yè)后去護理院校和繼續(xù)深造的護生，仍沉浸在學生角色中，不敢承擔臨床工作的壓力與責任，轉(zhuǎn)型沖擊水平高。實習醫(yī)院為市級醫(yī)院護生的轉(zhuǎn)型沖擊程度高于區(qū)級醫(yī)院護生。相較于區(qū)級醫(yī)院，市級醫(yī)院接收的患者病情更復雜，對護生綜合素質(zhì)的要求較高，護生更易感到疲倦和不適應。教育者應重點關注容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)型沖擊的護生，提供充分支持。

3.2 臨床實習環(huán)境、心理彈性與轉(zhuǎn)型沖擊之間的關系 結(jié)果顯示，臨床實習環(huán)境與護生的轉(zhuǎn)型沖擊程度呈負相關，臨床實習環(huán)境越好，轉(zhuǎn)型沖擊程度越低。良好的臨床實習環(huán)境是護生高質(zhì)量實習的重要前提，對提升實習滿意度和建立良好職業(yè)認知起著關鍵作用。因此，可利用臨床實習環(huán)境對轉(zhuǎn)型沖擊的負向預測作用，通過改進教學方法、提高帶教老師素質(zhì)、給予護生充足的學習機會、營造和諧的人際關系和工作氛圍、提供充分的組織支持，促其順利轉(zhuǎn)型。結(jié)果顯示，心理彈性與護生的轉(zhuǎn)型沖擊呈負相關，與其他研究[7]結(jié)果一致。當護生在臨床實習期間經(jīng)歷迷茫、被質(zhì)疑等負性事件時，心理彈性高的護生心理狀態(tài)較好，能夠積極應對挑戰(zhàn)，因而轉(zhuǎn)型沖擊程度低。

3.3 護生心理彈性在臨床實習環(huán)境與轉(zhuǎn)型沖擊間起部分中介效應 結(jié)果顯示，護生心理彈性對轉(zhuǎn)型沖擊有直接的正效應，可作為臨床實習環(huán)境與轉(zhuǎn)型沖擊間的中介變量，即臨床實習環(huán)境不僅可以直接影響轉(zhuǎn)型沖擊，還可通過影響心理彈性間接影響轉(zhuǎn)型沖擊。心理彈性在臨床實習環(huán)境與轉(zhuǎn)型沖擊之間起部分中介作用。良好的臨床實習環(huán)境不僅具備先進的教學方法和高素質(zhì)的帶教老師，還為護生營造了和諧積極的人際關系和工作氛圍，提升了護生的學習積極性，使其能夠更好地發(fā)現(xiàn)和解決臨床問題，應對困難的心理彈性增強；而心理彈性水平高的護生，具備自強、樂觀、堅韌的抗壓能力，可以積極應對負性事件，快速融入新環(huán)境，完成轉(zhuǎn)型[15]。因此，護理教育與管理者可從臨床實習環(huán)境與心理彈性兩方面來改善實習護生的轉(zhuǎn)型沖擊程度，積極采取措施優(yōu)化臨床實習環(huán)境。同時，也要關注護生的心理健康狀況，通過科學有效的心理彈性干預，提高其心理彈性水平。