吳 駿，朱 寅，陳 陽，吳曉東

（蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷一科，蘇州 215000）

肱骨遠端C3 型骨折，即完全關節(jié)內粉碎性骨折，多累及干骺端，于全身骨折中占比約1%。因肘關節(jié)結構結構復雜，內外踝處附著屈肌、伸肌，在骨折發(fā)生時，骨折塊受肌肉牽拉旋轉移位嚴重，關節(jié)面呈現(xiàn)明顯錯位。并且損傷涉及正中神經(jīng)及肱動脈，合并神經(jīng)功能損傷較為多見。若治療失當，易導致諸如關節(jié)畸形、神經(jīng)損傷及僵直等后遺癥，不利于患者正常生活。囿于手術入路、內固定方式、鋼板方位及類型等問題未形成統(tǒng)一標準，爭議尚存。保證骨折端穩(wěn)定性，于早期開展功能訓練，可防止致殘情況發(fā)生，有助于患者骨折盡快愈合?；诖?，筆者擬對本院60 例肱骨遠端C3 型骨折行鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板治療，旨在探循其應用價值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬以2014 年10 月～2019 年10 月收治的60 例肱骨遠端C3 型骨折患者病歷資料作回顧性研究，均行鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板治療。

1.2 方法 患者均行X 線、CT 平掃及三維重建作患肢肘關節(jié)術前評估，從而周密制定手術計劃以待實施。取健側臥位，適當墊高患肢軀干側，患肢屈肘于胸前放置，上臂近緣處使用消毒止血帶，消毒鋪巾，行臂叢麻醉；自肘后正中入路，于尺骨鷹嘴尖端處朝上10cm、沿下6cm作切口，逐層將皮膚、皮下及深筋膜切開，將深筋膜游離牽開至兩側處使其形成內外側全層筋膜皮瓣。于肘管中充分顯露行尺神經(jīng)游離，予以橡皮條標記保護，切記過度牽拉以避免尺神經(jīng)損傷。并行肘尺關節(jié)后側關節(jié)囊暴露切開，尋呈半月形切跡裸區(qū)以待截骨。截骨實施中，應使尺骨鷹嘴“V”型截骨尖端同上肢遠端方位，考慮到其截骨面形狀特殊，應用擺鋸時，不宜超過尺骨鷹嘴深度的3/4，且中部軟骨下骨可采用截骨刀。使用紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提拉鷹嘴使關節(jié)得以保護。截骨完畢后，掀起鷹嘴尖端及三頭肌近緣，暴露肱骨遠端關節(jié)面，顯示肘關節(jié)前方結構。行肱骨遠端髖間及內外側踝關節(jié)面骨折塊復位，予以克氏針作臨時固定，解剖復位關節(jié)面，并以克氏針作導針，將肱骨遠端骨折塊用空心螺釘橫穿固定，如有必要，可使用無頭加壓螺釘。使肱骨遠端C 型轉為B 型，行肱骨遠端機近端骨折斷緣處復位，以內外側鋼板可供放置為前提，使用克氏針作內外側柱固定，并于肱骨遠端內側及后外側采用解剖型鋼板垂直固定，如有必要，可拔出此前內外側柱固定克氏針，予以空心螺釘加固。截骨塊復位，采用鎖定鋼板螺釘固定。應確保鷹嘴骨折塊背側至冠突下用2 枚螺釘固定，且保證截骨平面內有2 枚螺釘，利用皮下打孔植入方式行遠端鎖定。經(jīng)固定完畢后，止血帶松開，將傷口清洗完全并細致止血，前置尺神經(jīng)，切口逐層閉合，于創(chuàng)口面留置引流管。術后為避免感染，應持續(xù)使用抗生素2～5d，以25mg 吲哚美辛片【國藥準字：H41020831，生產(chǎn)企業(yè)：安陽市華安藥業(yè)有限公司】口服防止異位骨化，于術后3d便可經(jīng)醫(yī)師指導下行肘關節(jié)屈伸被動運動，術后3 周轉變?yōu)橹鲃舆\動，相應增加訓練量，術后6 周行抗力鍛煉，使肌肉量逐步恢復。典型圖像見圖1、圖2。

1.3 觀察指標 肘關節(jié)功能以Mayo 肘關節(jié)功能評分（MEPS）［5］（分值100 分，計4 部分：功能20 分、疼痛45分、日?；顒?5 分及穩(wěn)定性10 分，評價標準：≥90 分計優(yōu)，≥75 且＜90 分計良，≥60 分且＜75 分計可，＜60 分計差）及改良cassebaum 肘關節(jié)評分［6］（評價標準：屈肘程度＞130°且伸肘程度＜15°計優(yōu)，屈肘程度120°～130°且伸肘程度15°～30°計良，屈肘程度90°～120°且伸肘程度15°～40°計可，反之計差）綜合權衡。優(yōu)良率=優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)/總例數(shù)×100%。于術后4～6 周及末次進行隨訪，影像學結果由2 名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生統(tǒng)一意見下評估結論，包括：骨折愈合恢復、內固定效果及并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 患者的一般資料 60 例患者的一般資料見表1 所示?；颊叩哪挲g19～48 歲，中位年齡34 歲，取髂植骨人數(shù)16 例。

表1 患者的一般資料

2.2 觀察隨訪結果 60 例均完成隨訪，時間跨度6 個月～2 年，平均14.3 個月；骨折均恢復良好，愈合時間（4.02±1.22）個月，隨訪期間出現(xiàn)3 例尺神經(jīng)損傷、2 例輕度異位骨化，經(jīng)治療后癥狀消失。于末次隨訪肘關節(jié)屈伸恢復甚佳，參照Mayo 評分，優(yōu)良率為90.00%；參照cassebaum 評分，優(yōu)良率為91.67%（表2）。

表2 患者末次隨訪肘關節(jié)屈伸恢復的Mayo評分和cassebaum評分

3 討論

肱骨遠端C3 型骨折屬復雜性骨折中最為嚴重類型，其結構復雜，局部窄扁呈冠狀窩，前后凹陷呈鷹嘴窩，窩底骨質較少，骨嵴于兩側形成，內側嵴低厚，外側嵴尖薄，且鷹嘴窩頂處肱骨干分開見內、外兩側柱［7］。考慮到肱骨髁間部位薄弱，若遭受外界暴力致使肱骨遠端復雜性骨折發(fā)生，導致屈伸功能改變，不利于骨折復位及內固定［8］。Zarezadeh［9］研究認為骨折正確復位為肱骨遠端骨折治療關鍵，有助于重建關節(jié)面、保證固定穩(wěn)定性及開展早期康復訓練。由此，選取何種入路方式及內固定手段為現(xiàn)今關注重點。

肱骨遠端C3 型骨折治療入路方式較多，有肱三頭肌劈開、肌舌形瓣及兩側和尺骨鷹嘴截骨等。其中，尺骨鷹嘴截骨入路，肱骨遠端關節(jié)面視野良好，尤為適用于肱骨遠端C3 型骨折，且肱三頭肌損傷避免，功能鍛煉可及早進行［10］。據(jù)Farooque K［11］研究中對1 名42歲女性行鷹嘴截骨術結合后路最小鋼板固定術治療隨訪1 年后發(fā)現(xiàn)，其肘關節(jié)ROM 處于10～140°，且經(jīng)X線發(fā)現(xiàn)骨折愈合良好，生物固定性甚佳。還有研究顯示［12］：運用鷹嘴截骨術可使肱骨遠端結構暴露充分，術者操作更易實施，且肱三頭肌連續(xù)性得以保持，避免了肱三頭肌切開時的肘關節(jié)粘連由此肘關節(jié)僵硬程度較淺，骨折愈合時間縮短，可于早期開展肘關節(jié)伸屈功能訓練。綜上可見運用鷹嘴截骨術入路表現(xiàn)良好。本院針對所收治的60 例肱骨遠端C3 型骨折均采用鷹嘴截骨入路方式并行垂直解剖型雙鋼板治療，所取療效表現(xiàn)較好。其中，參照Mayo 評分的優(yōu)良率為90.00%，和參照cassebaum 評分的優(yōu)良率為91.67%。提示肱骨遠端C3 型骨折運用鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板治療，肘關節(jié)呈現(xiàn)良好改善局面，這與Zalavras［9］研究結論相似?？赡茉蛟谟冢孩俦疚匿摪暹x用解剖型鋼板，無需行術中塑形處理，避免了鋼板及釘孔損傷；②通過肱骨遠端機后外側鎖定垂直固定，術后關節(jié)穩(wěn)定，且通過內外側螺釘交叉固定，固定牢固程度更高，且相較于平行放置鋼板，可較少剝離肱骨外側嵴，側副韌帶及伸肌總腱不受影響。

由臨床指標結果顯示：骨折均恢復良好，愈合時間（4.02±1.22）個月，其愈合時間較短，由此開展肘關節(jié)功能訓練時間更早，可進一步提升肘關節(jié)功能恢復進程。據(jù)Shearin JW 學者研究指出［13］：肱骨遠端骨折術后產(chǎn)生尺神經(jīng)功能障礙為醫(yī)學界所公認，經(jīng)對符合標準5 項試驗362 例患者行肱骨遠端骨折手術固定，行移位處理尺神經(jīng)功能障礙發(fā)生率達23.5%，行原位減壓發(fā)生率達15.3%。究其影響因素：①高能量撞擊下尺神經(jīng)易受損害；②術中尺神經(jīng)牽拉過度或尺神經(jīng)未充分游離；③內固定物摩擦、切口瘢痕化就肢體腫脹等因素損傷尺神經(jīng)卡壓。本研究中，隨訪期間出現(xiàn)3 例尺神經(jīng)損傷、2例輕度異位骨化。尺神經(jīng)損傷原因可能由上述影響因素導致，異位骨化原因則可能與患者原始損傷較重，因嚴重軟組織挫傷形成的血腫未能有效解除，引起后期機體鈣化，進而形成異位骨化有關。綜合以上分析：鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板可作為肱骨遠端C3 型骨折治療優(yōu)選方案。在此，還應注意以下要點：①針對肱骨質量差，不滿足手術適應癥骨折患者，應采用全肘關節(jié)置換術和肘部半關節(jié)置換術加以替代；②應詳細注意肱骨遠端骨折治療過程中分類、手術解剖、手術方法、治療選擇、裝置選擇、結局和并發(fā)癥等各方面要點，以供外科醫(yī)師在面對此類骨折時作出明確循證決策。

綜上所述：行鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板治療肱骨遠端C3 型骨折，可于充分暴露關節(jié)面行良好修復，愈合時間較短，且內固定堅強有力，可早期進行關節(jié)訓練，實為一種行之有效治療方法，具有較高應用價值。