季 科，薛育政，吳鐵龍，徐玲玲，戴圓圓，夏蓓蕾，盛穎玥

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，無(wú)錫 214000）

胃潰瘍是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病癥之一［1］，主要是指穿透至黏膜肌層的胃黏膜局限性損傷。隨著人們生活方式的改變，胃潰瘍的發(fā)病率逐年上升。目前臨床上開(kāi)始采用鉍劑四聯(lián)法治療胃潰瘍，即在三聯(lián)法的基礎(chǔ)上加入鉍劑。柴胡疏肝散具有疏肝理氣的功效，可有效治療胃潰瘍［2］。本文以我院收治的胃潰瘍患者為研究對(duì)象，旨在探討鉍劑四聯(lián)法聯(lián)合柴胡疏肝散治療胃潰瘍的療效，從而為胃潰瘍治療的用藥方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2017 年9 月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科接受治療的136 例胃潰瘍患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=68）和觀察組（n=68）。對(duì)照組：男37 例，女31 例，年齡23～70 歲，平均年齡（44.1±6.4）歲；病程7d～7 年，平均病程（2.7±0.72）年；發(fā)病部位：胃體部 19 例，其余部位49 例。觀察組：男36 例，女32 例，年齡24～69 歲，平均年齡（43.3±6.2）歲；病程7d～7 年，平均病程（2.9±0.80）年；發(fā)病部位：胃體部 21 例，其余部位47 例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意且簽署知情同意書(shū)，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《消化性潰瘍的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》關(guān)于胃潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)尿素酶試驗(yàn)，顯示幽門螺桿菌陽(yáng)性；經(jīng)胃鏡檢查確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前30 天內(nèi)服用過(guò)質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、胃粘膜保護(hù)劑、抗生素等；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾?。晃覆繍盒圆∽?、癌變；孕婦和哺乳期女性；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；血液系統(tǒng)疾?。恢委熐? 個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 治療期間，兩組患者均進(jìn)行飲食指導(dǎo)，禁止食用刺激性和消化性差的食物并禁煙酒。對(duì)照組采用鉍劑四聯(lián)療法治療：奧美拉唑腸溶膠囊（海南三葉制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920123，規(guī)格：20mg）20 mg +阿莫西林膠囊（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021351，規(guī)格：500mg）1000 mg +克拉霉素膠囊（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063456，規(guī)格：250mg）500 mg +枸櫞酸鉍鉀顆粒（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900086，規(guī)格：110mg）220 mg，均于餐前半小時(shí)口服，2 次 /d。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組加用柴胡疏肝散進(jìn)行治療，柴胡舒肝散組成：柴胡、陳皮各15g，白芍、枳殼、川芎、香附、灸甘草各10 g，以上藥材加10 倍量水煎煮30min 后取400mL 藥汁，分早晚兩次口服，每天1 劑。兩組均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效及幽門螺桿菌根除率 治療后參照《中國(guó)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估：癥狀和體征完全消失，潰瘍愈合，周圍炎癥全部消失為治愈；癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍縮小 50%以上，黏膜組織輕度炎癥為有效；癥狀和體征無(wú)改善或加重，潰瘍面積縮小不足 50%為無(wú)效?？傆行蕿橹斡屎陀行手汀?/p>

治療后停藥4 周采用C-13 呼氣試驗(yàn)檢查幽門螺桿菌根除率，如陰性表示根除，如陽(yáng)性則表示未根除，計(jì)算根除率。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 治療前后按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》進(jìn)行中醫(yī)癥候積分比較，包括胃脘脹悶、脘痛連脅、胸悶、噯氣、反酸等。根據(jù)嚴(yán)重程度分為0～3 分，評(píng)分越高，患者臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 血清學(xué)指標(biāo) 治療前后取患者空腹靜脈血3mL，離心分離血清，備用。采用放射免疫法測(cè)定兩組的胃泌素和表皮生長(zhǎng)因子（EGF）水平，試劑盒購(gòu)自蘇州科銘生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子（TNF-α），試劑盒購(gòu)自德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司，所有步驟均嚴(yán)格參考操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.4 復(fù)發(fā)率及幽門螺桿菌感染率 對(duì)所有患者隨訪

1 年，比較兩組患者 6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率及幽門螺桿菌感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以mean±SD 表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及幽門螺桿菌根除率比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組幽門螺桿菌根除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效及幽門螺桿菌根除率比較（例，n%）

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前的胃脘脹悶、脘痛連脅、胸悶、噯氣、反酸中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組的上述指標(biāo)積分均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較

2.3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前的血清學(xué)指標(biāo)胃泌素、EGF、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組的胃泌素及TNF-α均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組的EGF 均明顯高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組復(fù)發(fā)率及幽門螺桿菌感染率比較 隨訪6 個(gè)月時(shí)，觀察組的復(fù)發(fā)率及幽門螺桿菌感染率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪12 個(gè)月時(shí)，觀察組的復(fù)發(fā)率及幽門螺桿菌感染率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率及幽門螺桿菌感染率比較（例，n%）

3 討論

胃潰瘍是常見(jiàn)的胃部慢性疾病之一，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜［3-4］。臨床研究表明，胃潰瘍具有難治愈、高復(fù)發(fā)率及發(fā)作呈季節(jié)性等特點(diǎn)。隨著年齡的增加，發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，且男性發(fā)病率明顯高于女性［5］。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快，胃潰瘍的發(fā)病率逐年增加。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，幽門螺桿菌感染與胃潰瘍的發(fā)生發(fā)展密不可分，可作為其主要致病因素［6-8］，在幽門螺桿菌根除后，胃潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯下降。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃潰瘍屬于胃脘痛的范疇［9］，主要是因脾胃虧虛、脾胃升降失調(diào)導(dǎo)致脾胃失和、氣血逆亂導(dǎo)致胃脘部疼痛引起的，治療原則以疏肝理氣、健脾補(bǔ)氣、止痛通經(jīng)為主［10-12］。柴胡疏肝散具有疏肝理氣，止痛消炎的功效，可用于脘腹脹滿，胃脘刺痛、嘔吐酸水等癥狀，用于治療胃潰瘍可取得較高的療效［13］。柴胡具有疏散退熱、解郁理氣及升舉陽(yáng)氣的作用；陳皮用于理氣健脾；甘草和白芍用于緩急止痛，促進(jìn)潰瘍愈合［14］；枳殼理氣和中，加強(qiáng)疏肝理氣之功效［15］；川芎活血止痛；香附理氣和胃且可抑制幽門螺桿菌生長(zhǎng)；以上藥物合用，能對(duì)患者起到共同疏肝健脾活血組作用［16］。目前抑制胃酸分泌和根除幽門螺桿菌已成為西醫(yī)治療胃潰瘍的主要原則［17］。本研究中，采用奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素、枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)療法來(lái)治療胃潰瘍。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，能阻斷胃酸分泌，是常用的抑酸劑，對(duì)胃粘膜的愈合起到促進(jìn)作用［18-19］。阿莫西林可有效殺滅幽門螺桿菌，與奧美拉唑合用時(shí)，可提高對(duì)幽門螺桿菌的清除率?？死顾貫樾乱淮鷱V譜抗菌藥，能抑制多種形式的胃酸分泌，口服吸收好。鉍劑主要用于保護(hù)胃粘膜，增加前列腺素及表皮生長(zhǎng)因子的生成，促進(jìn)潰瘍面的愈合［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率為91.2%，明顯高于對(duì)照組的總有效率（64.7%）。觀察組的幽門螺桿菌根除率明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明鉍劑四聯(lián)法聯(lián)合柴胡疏肝散治療胃潰瘍具有較好的臨床療效，且具有較高的幽門螺桿菌根除率。兩組患者治療后的胃脘脹悶、脘痛連脅、胸悶、噯氣、反酸中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組。提示鉍劑四聯(lián)法聯(lián)合柴胡疏肝散治療胃潰瘍可明顯改善臨床癥狀。胃泌素可直接刺激胃壁肌腸壁細(xì)胞，促進(jìn)潰瘍面的形成，可作為潰瘍的重要血清標(biāo)志物［21］。EGF 與其相關(guān)受體結(jié)合能有效抑制胃酸分泌，發(fā)生潰瘍其水平顯著降低，潰瘍愈合時(shí)其水平逐漸恢復(fù)［22］。TNF-α能促進(jìn)釋放炎癥因子。本研究中，兩組患者治療后，胃泌素及TNF-α均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組；兩組的EGF 均明顯高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組。提示鉍劑四聯(lián)法聯(lián)合柴胡疏肝散治療胃潰瘍可減輕炎癥反應(yīng)，提高胃粘膜表皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)胃潰瘍潰瘍面的修復(fù)。本研究結(jié)果也顯示，鉍劑四聯(lián)法聯(lián)合柴胡疏肝散可有效降低胃潰瘍的復(fù)發(fā)率和幽門螺桿菌感染率。

綜上所述，鉍劑四聯(lián)法聯(lián)合柴胡疏肝散治療胃潰瘍臨床療效明確，可降低中醫(yī)癥候積分，改善血清學(xué)指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率及幽門螺桿菌感染率。