胡 丹 唐衛(wèi)衛(wèi) 朱 珠 王萱萱 李亞慧 朱 靖

(1 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇省南京市 211166，電子郵箱：hudan@njmu.edu.cn；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇省南京市 211100)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)是建設(shè)分級(jí)診療制度和實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵?！读~刀》曾發(fā)文指出，以初級(jí)衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的綜合服務(wù)體系更能滿足中國(guó)人民的衛(wèi)生需求[1-2]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員最貼近居民，是連續(xù)性、全生命周期健康服務(wù)的主要提供者，是優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給的基本依靠力量和關(guān)鍵所在。在“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改政策指導(dǎo)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量穩(wěn)步增加，人才隊(duì)伍的素質(zhì)和結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化[3]。但衛(wèi)生人力資源配置在供給側(cè)形成的 “倒三角”結(jié)構(gòu)仍未得到有效扭轉(zhuǎn)，與呈“正三角”結(jié)構(gòu)的居民就醫(yī)需求不相適應(yīng)。2018年，我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)衛(wèi)生技術(shù)人員占全部衛(wèi)生技術(shù)人員的比例僅為28.2%，而醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的占比則達(dá)到了64.3%[4]。因此，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的工作滿意度，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，是提高基層衛(wèi)生崗位吸引力，優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)供給的必由路徑。

激勵(lì)相容，即設(shè)計(jì)某種機(jī)制使經(jīng)濟(jì)活動(dòng)參與者的個(gè)人利益與設(shè)計(jì)者既定的組織目標(biāo)相統(tǒng)一，從而引導(dǎo)每個(gè)參與者在謀求個(gè)人利益的同時(shí)，也通過(guò)自己的努力去實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)。該理論由美國(guó)諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Vickrey和Mirrlees提出，該理論能有效解決在信息不對(duì)稱(chēng)情況下委托代理關(guān)系之間的激勵(lì)問(wèn)題[5-6]。我國(guó)大量公共政策研究以此為研究視角考查計(jì)劃生育政策、分級(jí)診療政策和公立醫(yī)院改革等具體政策或政策工具的執(zhí)行缺陷[7-8]。付強(qiáng)[9]曾提出設(shè)計(jì)和實(shí)施滿足醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)相容的改革機(jī)制是確保醫(yī)改取得成功的關(guān)鍵因素之一。本研究從組織和個(gè)人層面出發(fā)，分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響因素，針對(duì)存在的問(wèn)題，運(yùn)用激勵(lì)相容理論來(lái)提出針對(duì)性的對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以南京市浦口區(qū)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和65家衛(wèi)生服務(wù)站的所有醫(yī)務(wù)工作人員為研究對(duì)象。參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對(duì)本研究均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 于2019年8月采用普查方式開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括研究對(duì)象的基本情況、工作相關(guān)信息、工作滿意度等。其中工作滿意度共包含8個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法評(píng)價(jià)各維度工作滿意度，分別為非常滿意(5分)、比較滿意(4分)、一般(3分)、不太滿意(2分)和非常不滿意(1分)。整體滿意度總平均分為每一名調(diào)查對(duì)象的組織層面各條目得分和個(gè)人層面各條目得分相加后除以條目總數(shù)。

1.3 調(diào)查人員與質(zhì)量控制 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的南京市浦口區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)工作人員作為負(fù)責(zé)人，協(xié)調(diào)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)放和回收調(diào)查問(wèn)卷。各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人監(jiān)督調(diào)查對(duì)象如實(shí)、完整地填寫(xiě)問(wèn)卷。本課題組赴調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展問(wèn)卷質(zhì)量審核工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人平行錄入并復(fù)核；采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用線性回歸模型分析工作滿意度的相關(guān)影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的基本信息 本次調(diào)查納入南京市浦口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員428人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員136人，共564人。調(diào)查對(duì)象年齡(40.88±11.59)歲，女性占60.99%，大專(zhuān)及以上學(xué)歷者占73.76%，具有副高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員僅占7.27%。相比于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員年齡更低，女性占比更高，且兩組的學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)資質(zhì)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的基本信息

2.2 工作相關(guān)信息 南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療工作時(shí)間的中位數(shù)為20年，從事公共衛(wèi)生相關(guān)工作時(shí)間的中位數(shù)為8年。相比于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療工作、從事公共衛(wèi)生工作的時(shí)間更短，編制內(nèi)以及高收入人員占比更高，且兩組醫(yī)務(wù)人員對(duì)單位薪酬體系的評(píng)價(jià)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作相關(guān)信息

2.3 工作滿意度評(píng)分 南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作整體滿意度的總平均分為(4.15±0.64)分。從組織層面來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)機(jī)構(gòu)政策實(shí)施方式和職業(yè)環(huán)境的滿意度最低。從個(gè)人層面來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)在工作中發(fā)揮自己能力和對(duì)工作成就感的滿意度最低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員對(duì)機(jī)構(gòu)政策實(shí)施方式和在工作中發(fā)揮自己能力的滿意度均高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度評(píng)分(x±s，分)

2.4 工作滿意度相關(guān)影響因素 以南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作整體滿意度評(píng)分作為因變量，將性別、從事醫(yī)療工作時(shí)間、從事公共衛(wèi)生工作時(shí)間等6個(gè)自變量納入多重線性回歸模型，賦值情況見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，性別、對(duì)單位薪酬體系的評(píng)價(jià)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)是南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 變量賦值表

表5 南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響因素分析

3 討 論

基層醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度是對(duì)其工作環(huán)境、工作方式、人際關(guān)系、薪酬福利以及職業(yè)發(fā)展等因素的全方位評(píng)價(jià)，反映其對(duì)工作的認(rèn)同感、接納度和對(duì)職業(yè)的歸屬感[10]。提高工作滿意度對(duì)于強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的留職意愿、優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置、改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷和職稱(chēng)水平偏低 本調(diào)查中，南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員總體呈現(xiàn)出以中青年人群為主、學(xué)歷水平不高、技術(shù)職稱(chēng)偏低的特點(diǎn)。這與既往其他研究中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷和職稱(chēng)結(jié)構(gòu)不合理的報(bào)道基本一致[11]。調(diào)查顯示，2010年到2017年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生中接受過(guò)5年及以上醫(yī)學(xué)教育的比例僅從5%提高至12%，學(xué)歷提升進(jìn)展緩慢[12]。相比于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員年齡偏大、從事醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的時(shí)間更長(zhǎng)、學(xué)歷水平和職稱(chēng)水平較低的特點(diǎn)更加突出。說(shuō)明當(dāng)前南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才建設(shè)仍有較大的提升空間，衛(wèi)生服務(wù)站需要更多支持。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度有所改善 本研究中，南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作整體滿意度總平均得分為(4.15±0.64)分，高于楊麗等[13]既往對(duì)我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的調(diào)查結(jié)果[(3.64±0.82)分]。汪業(yè)勝等[14]對(duì)我國(guó)3省6個(gè)縣的調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種醫(yī)務(wù)人員工作滿意度評(píng)分為71.50分；劉彩茵等[15]的研究則表明，湖北省宜昌市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的總體工作滿意度得分為(17.4±3.5)分。經(jīng)換算后對(duì)比上述研究結(jié)果，本研究結(jié)果仍處于較高水平。說(shuō)明當(dāng)前南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的總體工作滿意度較既往研究有所改善。工作滿意度各維度得分中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作成就感的滿意度最低，說(shuō)明南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于工作價(jià)值的認(rèn)可程度相對(duì)不足，這可能與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位普遍不高和職業(yè)榮譽(yù)感缺乏有關(guān)[16]。然而，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展和工作條件的改善措施仍然非常有限[17]。因此，在條件允許的前提下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮改進(jìn)工作激勵(lì)機(jī)制，增加福利待遇和保障，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

3.3 培訓(xùn)機(jī)會(huì)充足對(duì)提高工作滿意度有顯著影響 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)機(jī)會(huì)是南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響因素(P<0.05)。既往其他研究表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員能夠獲得培訓(xùn)機(jī)會(huì)是單位對(duì)個(gè)人價(jià)值的肯定[18]。此外，參加培訓(xùn)能夠提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技能和質(zhì)量，緩解技術(shù)層面帶來(lái)的工作壓力，提高工作滿意度。然而，當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足、人力資源短缺的特點(diǎn)[2]，這在一定程度上阻礙了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)。因此，如何增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)、合理安排培訓(xùn)時(shí)間、豐富培訓(xùn)形式應(yīng)當(dāng)成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者優(yōu)先考慮的問(wèn)題。

3.4 科學(xué)合理的薪酬體系對(duì)工作滿意度有正向影響 本研究結(jié)果顯示，對(duì)單位薪酬體系的評(píng)價(jià)是南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響因素(P<0.05)，提示收入水平對(duì)工作滿意度具有重要影響。既往研究已經(jīng)證實(shí)薪酬福利的增加能夠顯著提高工作滿意度[11]。而相比于薪酬福利本身，對(duì)薪酬體系的評(píng)價(jià)則反映了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)自身勞動(dòng)價(jià)值的認(rèn)可程度。若薪酬福利無(wú)法體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，必然會(huì)影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度和工作積極性[19]。這提示，提升南京市浦口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度，需要注重薪酬制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和公平性，既滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的合理訴求，也要體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬[20]，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)在薪酬福利中。

4 建 議

4.1 保障醫(yī)務(wù)人員享有應(yīng)有的話語(yǔ)權(quán)，提升其民主參與程度 如果一個(gè)機(jī)制能夠使得真實(shí)顯示偏好策略成為占優(yōu)均衡策略，那么該機(jī)制就是激勵(lì)相容的。在信息分散、信息不對(duì)稱(chēng)的背景下，獲取在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)中信息占優(yōu)的供方的真實(shí)信息，使之在追求個(gè)體利益的同時(shí)，也達(dá)到機(jī)制所設(shè)定的整體目標(biāo)，是保證機(jī)制設(shè)計(jì)科學(xué)、改革獲取成功的必然要求。本研究中醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策實(shí)施方式的滿意度較低，而對(duì)薪酬體系的科學(xué)性評(píng)價(jià)是影響工作滿意度的重要因素?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前實(shí)施的政策和機(jī)制的不滿，可能源于機(jī)制或政策設(shè)計(jì)過(guò)程中未注重供方真實(shí)信息的表達(dá)。在以往的機(jī)制設(shè)計(jì)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的民主參與程度較低，很多重大政策或措施僅在發(fā)布前以征求意見(jiàn)的形式讓醫(yī)務(wù)人員參與其中。因此，建議提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在重大政策設(shè)計(jì)中的話語(yǔ)權(quán)，從而滿足其合理的利益需求和受重視和尊敬的心理預(yù)期。

4.2 滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理的物質(zhì)利益訴求，大幅提高薪酬待遇水平 改善待遇水平和生活條件，是醫(yī)務(wù)人員體現(xiàn)其自我價(jià)值和實(shí)現(xiàn)個(gè)人發(fā)展目標(biāo)的一種合理要求。然而，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員薪酬水平與衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部和其他相似行業(yè)人員相比，均處于較低水平[19]。有學(xué)者指出，我國(guó)大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員連最基本的生活需求都未得到滿足[21]。因此，設(shè)計(jì)滿足激勵(lì)相容的激勵(lì)機(jī)制，必須要正確對(duì)待廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理的物質(zhì)利益訴求，大幅度提高其薪酬待遇，給予其與大醫(yī)院醫(yī)生同樣的社會(huì)地位和相對(duì)持平的薪酬待遇，這樣才能吸引一批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才加入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生工作中，從而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給質(zhì)量。此外，為工資制度配套更有效的績(jī)效評(píng)價(jià)和考核機(jī)制，提升薪酬體系的科學(xué)性，也是未來(lái)優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源激勵(lì)機(jī)制的重要途徑。

4.3 注重培養(yǎng)責(zé)任意識(shí)，激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才的內(nèi)生動(dòng)力 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的成長(zhǎng)力是推動(dòng)基層衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)發(fā)展的力量，是基層衛(wèi)生人員成長(zhǎng)活力、成長(zhǎng)實(shí)力和成長(zhǎng)潛力的總和。在目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力隊(duì)伍總體上素質(zhì)不高、能力不足的情況下，一方面，要制定一套有效的激勵(lì)政策和整合服務(wù)機(jī)制，引導(dǎo)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，提升隊(duì)伍的總體能力和水平，從而為居民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，需要提升現(xiàn)有隊(duì)伍的自我成長(zhǎng)能力，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部要注重培養(yǎng)員工的責(zé)任意識(shí)，確保高績(jī)效人才受到相應(yīng)的重視，將最優(yōu)人才配置到關(guān)鍵崗位。此外，還應(yīng)通過(guò)開(kāi)展適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，鍛煉其實(shí)踐能力。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的指導(dǎo)意見(jiàn)[22]，除了國(guó)家規(guī)定的教育培訓(xùn)項(xiàng)目之外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員可以自主選擇時(shí)間和遠(yuǎn)程繼續(xù)教育培訓(xùn)平臺(tái)，如慕課、微課等“互聯(lián)網(wǎng)+”方式進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)，緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作與學(xué)習(xí)之間的矛盾。