陸征麟 牛淑芳 韓秋瓊 楊 帆 陳義坤 茍學(xué)健

(1 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院針灸科，海口市 570000，電子郵箱：zjh45as@163.com；2 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院中醫(yī)國(guó)際診療中心，海口市 570000；3 海南省海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海口市 571199；4 海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科，?？谑?570000)

腰椎間盤突出癥是一種以腰椎退行性病變?yōu)榛A(chǔ)的腰椎疾病，以腰背部疼痛、活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)。目前認(rèn)為，該病的發(fā)生與年齡、職業(yè)、性別、脊柱活動(dòng)度、負(fù)重情況、外傷等因素相關(guān)，上述因素可引起腰椎纖維環(huán)破裂而發(fā)病[1]。纖維環(huán)破裂、腰椎間盤突出，導(dǎo)致局部組織水腫、炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為氧化應(yīng)激失衡及炎性因子水平失衡[2]。減輕炎癥反應(yīng)有助于緩解組織水腫，抑制疼痛介質(zhì)釋放，從而達(dá)到治療的目的[3]。目前治療腰椎間盤突出癥的方法有手術(shù)治療及內(nèi)科保守治療，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，且術(shù)后仍可復(fù)發(fā)。保守治療是臨床首選治療方式，常用的保守治療方法有口服非甾體類抗炎藥、局部封閉治療等，近期療效較好，但遠(yuǎn)期療效有限[4]。中醫(yī)藥療法可提高臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為，氣滯血瘀證是腰椎間盤突出癥的常見證型，治療當(dāng)以行氣化瘀、通絡(luò)消腫[5]。中藥熏蒸及針灸療法均是中醫(yī)特色外治法，筆者采用行氣散瘀中藥熏蒸聯(lián)合針灸治療腰椎間盤突出癥收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2020年4月海口市中醫(yī)醫(yī)院收治的氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者96例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專家共識(shí)[6]：腰背部疼痛，活動(dòng)后加重，伴有腰椎活動(dòng)障礙，下肢放射痛，局部按壓疼痛；腰椎CT檢查確診。(2)符合《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]中氣滯血瘀型診斷：腰椎處刺痛，活動(dòng)障礙，舌暗紅、苔黃或可見瘀斑，脈弦澀。(3)患者對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書；(4)均為初次接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究受試藥物過敏者；(2)合并腰椎骨折、腰椎滑脫者，既往有腰椎手術(shù)治療者；(3)凝血功能障礙、肝腎功能異常者；(4)意識(shí)障礙或治療依從性差者；(5)妊娠期婦女；(6)既往有暈針史；(7)腰椎處皮膚破潰者。按隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為兩組，每組48例，對(duì)照組男27例，女21例，年齡25～69(42.19±5.95)歲，體重47～88(65.29±5.06)kg；病程2個(gè)月至6年，平均(2.01±0.49)年；病變部位：L3～413例，L4～519例，L5/S116例。觀察組男26例，女22例，年齡24～71(42.38±5.34)歲，體重47～91(64.79±5.41)kg；病程3個(gè)月至7年，平均(2.27±0.54)年；病變部位：L3～415例，L4～518例，L5/S115例。兩組患者年齡、性別、體重、病程、病變部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào)20171106)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用硬膜外封閉治療。藥用復(fù)方倍他米松(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080062)1 mL、利多卡因注射液(西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020038)40 mg、注射用甲鈷胺[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174048]0.5 mg，用5 mL的一次性無(wú)菌注射器抽取上述藥物，混合均勻后行硬膜外封閉，按常規(guī)操作方法封閉，1次/周，共治療4次。

1.2.2 觀察組：硬膜外封閉聯(lián)合行氣散瘀中藥熏蒸、針灸治療。硬膜外封閉治療方法及療程同對(duì)照組。(1)中藥熏蒸治療。組方為紅花15 g，川芎20 g，伸筋藤10 g，艾葉15 g，當(dāng)歸12 g，羌活10 g，川牛膝10 g，地龍10 g，徐長(zhǎng)卿10 g，桂枝6 g，吳茱萸6 g，細(xì)辛6 g，炙甘草6 g，中藥材由我院中藥房統(tǒng)一提供，將上述中藥放入砂鍋加水適量浸泡1 h后煎煮30 min，取藥液放入熏蒸治療儀(大連金輝康療公司生產(chǎn)的ST-2型)中，再加熱至產(chǎn)生水霧，讓患者充分暴露腰部后平躺于熏蒸床上，讓水霧熏蒸腰部，熏箱溫度以50℃～60℃為宜，治療過程中根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)，30 min/次，2次/d。(2)針灸治療。選擇L3～5夾脊穴、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、委中、環(huán)跳、秩邊6個(gè)主穴，其中腎俞、夾脊穴選取雙側(cè)穴位，其余穴位只選擇患側(cè)，疼痛明顯者加血海、陽(yáng)陵泉穴，腫脹明顯者加陰陵泉穴。治療時(shí)囑患者放松心情，仰臥于治療床上，常規(guī)消毒施針處皮膚，采用一次性毫針(蘇州針灸用品公司生產(chǎn))，采用0.35 mm×40 mm毫針針刺夾脊穴、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、委中穴，采用0.35 mm×75 mm毫針秩邊、環(huán)跳；針刺方法、深度、角度參考《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》[8]，均采用直刺法，均行平補(bǔ)平瀉法，得氣留針30 min，1次/d，每周治療5 d，休息2 d，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前后血清β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)水平改善情況。抽取患者空腹靜脈血5 mL，置于離心機(jī)中以3 000 r/min的速度離心15 min，取上清液保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法測(cè)定，測(cè)定試劑盒由生工生物工程上海股份有限公司提供。(2)觀察兩組患者治療前后血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)、重組人基質(zhì)金屬蛋白酶3(matrix metalloproteinase 3,MMP-3)水平改善情況。抽取患者空腹靜脈血5 mL,置于離心機(jī)中以3 000 r/min的速度離心15 min，取上清液保存待檢。采用ELISA測(cè)定，TGF-β1、MMP-3測(cè)定試劑盒由上海碧云天生物技術(shù)有限公司提供，TNF-α測(cè)定試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。(3)比較兩組患者治療前后癥狀評(píng)分。癥狀評(píng)分即為腰背部疼痛、活動(dòng)障礙癥狀評(píng)分，腰背部疼痛評(píng)價(jià)按疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[6]評(píng)定，0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛尚可忍受，大于7分為劇烈疼痛難以忍受。腰椎活動(dòng)障礙評(píng)分：1周有3 d出現(xiàn)腰椎活動(dòng)障礙，但程度較輕，可正常生活，為1分；1周有大于5 d出現(xiàn)腰椎活動(dòng)障礙，并且已影響患者日常生活，但尚可勉強(qiáng)維持，為2分；腰椎活動(dòng)障礙持續(xù)存在且無(wú)法正常生活，為3分。(4)比較兩組患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分[9]。JOA總分為29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。(5)比較兩組患者治療前后下肢脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度(tibial nerve conduction velocity,TNCV)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度(common peroneal nerve conduction velocity,CPNCV)改善情況。采用上海泰益醫(yī)療儀測(cè)定(型號(hào)NDI-092)，刺激電極置于神經(jīng)干，記錄電極置于肌腹，參考電極置于肌腱；地線置于刺激電極和記錄電極之間進(jìn)行測(cè)定。

1.4 臨床療效評(píng)定[7]顯效：治療后腰痛明顯緩解，腰椎活動(dòng)功能明顯改善，工作、生活能力及下肢功能基本恢復(fù)正常，脊柱活動(dòng)度、椎旁觸壓放射痛及直腿抬高和加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，感覺、肌力、腱反射基本正常。有效：治療后腰痛稍緩解，脊柱活動(dòng)度、椎旁觸壓放射痛及直腿抬高和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性大于50度，感覺、肌力、腱反射輕度障礙。無(wú)效：治療后癥狀體征未改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清β-EP、PGE2水平比較 治療前，兩組患者血清β-EP、PGE2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清PGE2水平降低，β-EP水平升高，并且觀察組PGE2水平低于對(duì)照組，β-EP水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清β-EP、PGE2水平比較(x±s，ng/mL)

2.2 兩組治療前后血清TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平均低于治療前，并且觀察組以上各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組患者(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平比較(x±s)

2.3 兩組治療前后癥狀評(píng)分、JOA評(píng)分比較 治療前，兩組患者癥狀評(píng)分、JOA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者癥狀評(píng)分低于治療前，JOA評(píng)分高于治療前，并且觀察組癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后癥狀評(píng)分、JOA評(píng)分比較(x±s，分)

2.4 兩組治療前后CPNCV、TNCV比較 治療前，兩組CPNCV、TNCV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組TNCV、CPNCV均快于治療前，并且觀察組TNCV、CPNCV快于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后CPNCV、TNCV比較(x±s，m/s)

2.5 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的75.00%(χ2=8.362，P=0.004)，見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

椎間盤由軟骨板、髓核及纖維環(huán)組成。腰椎出現(xiàn)退行性變化的早期，由于髓核突出，椎間盤組織受壓而引起血供障礙，當(dāng)受壓組織緩解后血供可獲得暫時(shí)恢復(fù)，從而形成缺血再灌注損傷[10]。內(nèi)科保守治療仍是腰椎間盤突出癥首選治療方法，康復(fù)訓(xùn)練、牽引、封閉、非甾體類抗炎藥等均是常用的保守治療方法，有助于改善臨床癥狀，但效果有限[11]。

神經(jīng)根受壓并不能解釋椎間盤導(dǎo)致的疼痛，腰椎間盤突出癥患者的腰椎間盤長(zhǎng)期存在無(wú)菌性炎癥，而炎性因子水平失衡是機(jī)體出現(xiàn)炎癥的基礎(chǔ)[12]。TNF-α是由小膠質(zhì)細(xì)胞分泌的重要促炎性因子，腰椎間盤突出癥患者TNF-α表達(dá)活化，其水平升高后可刺激T細(xì)胞產(chǎn)生IL-6等促炎性因子，促進(jìn)自由基生成，加重炎癥反應(yīng)，并可通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)來(lái)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[13]。TNF-α還可損傷血管壁，引起血管內(nèi)皮功能損傷，使血小板功能活化，并可誘導(dǎo)神經(jīng)痛覺過敏[14]。TNF-α還可促使疼痛介質(zhì)大量分泌，目前認(rèn)為PGE2參與疼痛感發(fā)生，PGE2可刺激外周感受器，使初級(jí)傳入神經(jīng)元去極化而形成痛覺，并且可使其他致痛因子作用延長(zhǎng)[15]。腰椎間盤突出癥病程長(zhǎng)，由于炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在可引起纖維化，而這是導(dǎo)致椎間盤形態(tài)改變的關(guān)鍵因素。MMP-3是由結(jié)締組織細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌的MMPs家族常見成員，可降解Ⅲ型、Ⅶ型、Ⅷ型膠原，破壞基底膜完整性，從而損傷腰椎間盤組織[16]。焦鋒等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者血清TNF-α、MMP-3水平升高，隨著病情改善其數(shù)值降低。郭霞等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者血清PGE2水平升高，其水平與疼痛程度呈正相關(guān)。

TGF-β1是目前公認(rèn)的致纖因子，多項(xiàng)研究表明，其在腰椎間盤突出癥患者纖維化進(jìn)程中起重要作用，TGF-β1可通過TGF-β1 Smad3/急性期蛋白通路影響細(xì)胞外基質(zhì)代謝，從而使髓核物質(zhì)成分變化，而此是椎間盤重構(gòu)的基礎(chǔ)[19-20]。β-EP與疼痛的關(guān)系已得到證實(shí)，它是一種分布于垂體的內(nèi)源性阿片肽，可影響NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用[21]。當(dāng)疼痛發(fā)生時(shí)β-EP水平代償性升高，可與μ阿片受體結(jié)合，影響初級(jí)傳入神經(jīng)末梢功能，從而達(dá)到止痛的作用[22]。腰椎間盤突出癥患者疼痛反復(fù)發(fā)作，血清β-EP水平被逐漸消耗，其水平較健康同齡人群明顯降低，從而使患者痛閾降低[23]。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛病”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其致病因素有外因、內(nèi)因，屬本虛標(biāo)實(shí)證，腎虛是發(fā)病的根本，瘀血是其標(biāo)，氣滯血瘀型是該病的常見證型。該病好發(fā)于中青年，多有外傷史，跌撲閃挫、姿勢(shì)不當(dāng)?shù)纫蛩負(fù)p傷腰部經(jīng)脈、筋肉而發(fā)病，治療應(yīng)以活血化瘀為主。中藥熏蒸是中醫(yī)特色外治法，本文觀察組患者采用硬膜外封閉聯(lián)合行氣散瘀中藥熏蒸、針灸治療。中藥方由紅花、川芎、伸筋藤、徐長(zhǎng)卿、當(dāng)歸、川牛膝、地龍、艾葉、羌活、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、炙甘草組成，方中紅花、川芎性溫，具有活血化瘀功效，川芎還有祛風(fēng)解表、化瘀止痛等功效，兩藥合用增強(qiáng)化瘀功效，兩藥為君藥。伸筋藤、徐長(zhǎng)卿均有祛風(fēng)、通絡(luò)止痛作用；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，消腫；川牛膝活血化瘀，利水消腫；地龍破血逐瘀，消腫，上述藥物合為臣藥。艾葉溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)；瘀血不去則衛(wèi)外不固，可使風(fēng)寒邪氣外感，羌活具有發(fā)散風(fēng)寒、止痛功效；桂枝溫陽(yáng)散寒，協(xié)同活血化瘀藥物，增強(qiáng)化瘀功效；吳茱萸溫陽(yáng)散寒，疏肝；細(xì)辛有溫陽(yáng)散寒、止痛功效，與吳茱萸、桂枝合用其協(xié)同作用，上述藥物合為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方藥物共奏活血化瘀，溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛等作用。針灸是中醫(yī)特色外治法，針刺夾脊穴可調(diào)節(jié)臟腑功能，發(fā)揮化瘀止痛功效；針刺腰陽(yáng)關(guān)穴達(dá)到溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)止痛，促進(jìn)瘀血消散；針刺腎俞可調(diào)節(jié)腎臟功能，促進(jìn)腎氣修復(fù)；委中穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，善于治療腰背部疾病，具有強(qiáng)腰膝、化瘀消腫功效；環(huán)跳穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，具有化瘀通絡(luò)功效，多用于治療腰背部、下肢疾??；秩邊穴有化瘀通絡(luò)、消腫功效，主要用于治療肛腸、腰背部疾病，針刺上述穴位共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛功效。

本文結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清PGE2、TNF-α、MMP-3、TGF-β1水平及癥狀評(píng)分均低于治療前，并且觀察組以上各指標(biāo)水平及癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組患者，血清β-EP水平及JOA評(píng)分、TNCV、CPNCV均高于或快于對(duì)照組，觀察組總有效率高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示采用硬膜外封閉聯(lián)合行氣散瘀中藥熏蒸、針灸治療腰椎間盤突出癥可更有效降低患者炎癥反應(yīng)，改善腰椎纖維化程度，促進(jìn)TNCV、CPNCV傳導(dǎo)速度，緩解疼痛癥狀，提高治療效果。其治療機(jī)制復(fù)雜，可能包括以下方面[24-27]：(1)行氣散瘀中藥熏蒸聯(lián)合針灸有助于降低血清TNF-α水平，減輕炎癥反應(yīng)，緩解腰椎間盤組織水腫，提高痛閾。(2)行氣散瘀中藥方熏蒸聯(lián)合針灸可降低血清TGF-β1、MMP-3水平，抗纖維化，改善腰椎纖維化程度，延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，采用硬膜外封閉聯(lián)合行氣散瘀中藥熏蒸、針灸治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥臨床效果好，能更有效減輕患者炎癥反應(yīng)，改善腰椎纖維化程度，促進(jìn)TNCV、CPNCV傳導(dǎo)速度，緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能。