魯悅，陶濤，莊宗，李偉，杭春華

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是不同病因所致的顱內(nèi)血管壁瘤樣擴(kuò)張，其破裂會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，是最常見(jiàn)、死亡率最高的出血性卒中的病因[1]。未破裂動(dòng)脈瘤起病隱匿，臨床癥狀無(wú)特異性，容易漏診、誤診；破裂動(dòng)脈瘤發(fā)病急，手術(shù)方案的選擇對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。由于疾病的復(fù)雜性、手術(shù)方案的多樣性，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)難度較大的疾病，傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）難以滿(mǎn)足高效傳授知識(shí)的需求。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）具有啟發(fā)性強(qiáng)、代入感高等優(yōu)點(diǎn)，是臨床教學(xué)的有力工具。本研究旨在評(píng)估PBL與LBL教學(xué)法在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療教學(xué)中的優(yōu)劣。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8月-2019年8月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科的規(guī)培生為研究對(duì)象，均符合以下條件：大學(xué)本科以上學(xué)歷，無(wú)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，未參與過(guò)顱腦解剖方面的專(zhuān)科培訓(xùn)。所有研究對(duì)象被隨機(jī)分為L(zhǎng)BL組與PBL組。

1.2 研究方法 LBL組采用LBL教學(xué)法，以教師講授為核心，重點(diǎn)傳授顱腦血管解剖、動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)病機(jī)制與高危因素、蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方案、入路選擇和介入治療概覽等。學(xué)習(xí)時(shí)間為1個(gè)月，共8個(gè)學(xué)時(shí)，均由南京大學(xué)碩士生導(dǎo)師及以上教學(xué)職稱(chēng)人員擔(dān)任授課老師。

PBL組采用PBL教學(xué)法。教學(xué)模式：①病例選擇。選擇不同顱內(nèi)血管動(dòng)脈瘤的典型病例，包括大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段、后交通動(dòng)脈及后循環(huán)動(dòng)脈等，從臨床實(shí)踐中的具體問(wèn)題，如動(dòng)脈瘤位置與癥狀的關(guān)系、破裂動(dòng)脈瘤與未破裂動(dòng)脈瘤處理策略等方面進(jìn)行教學(xué)。②問(wèn)題設(shè)置。教師以臨床診療有一定難點(diǎn)的病例作為出發(fā)點(diǎn)，完整介紹整個(gè)診療過(guò)程中所涉及的各個(gè)方面，包括接診、查體、影像學(xué)檢查及鑒別診斷、手術(shù)方案選擇、術(shù)后并發(fā)癥處理等，并逐步引導(dǎo)學(xué)生，將學(xué)生代入臨床診療的思維模式中，建立學(xué)生對(duì)疾病的宏觀認(rèn)識(shí)。③自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生查閱中英文文獻(xiàn)，探討特殊部位動(dòng)脈瘤及手術(shù)的新技術(shù)、新理念，并將這些新技術(shù)推演至臨床應(yīng)用。④病例分析討論。由帶教老師主持，使用臨床真實(shí)病例，床邊診視患者，先由同學(xué)擬定治療方案，再由助教點(diǎn)評(píng)存在的問(wèn)題和不足并進(jìn)行討論，最后由教學(xué)組長(zhǎng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)。課程為期1個(gè)月，共8個(gè)學(xué)時(shí)，每個(gè)學(xué)時(shí)利用一個(gè)真實(shí)臨床案例進(jìn)行教學(xué)，由南京大學(xué)碩士生導(dǎo)師及以上教學(xué)職稱(chēng)人員擔(dān)任教學(xué)組長(zhǎng)，高年資住院醫(yī)師擔(dān)任助教，參與PBL課程的研討學(xué)習(xí)。

1.3 考核項(xiàng)目 在學(xué)員學(xué)習(xí)前和學(xué)習(xí)后統(tǒng)一進(jìn)行學(xué)業(yè)水平測(cè)試，包括基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐和手術(shù)策略的考核，每項(xiàng)滿(mǎn)分均為100分。計(jì)算三項(xiàng)考核成績(jī)的總平均分和分項(xiàng)平均分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用 表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入組32名規(guī)培生，PBL組和LBL組各16例。PBL組男性13人，女性3人，LBL組男性14人，女性2人，兩組性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，PBL組和LBL組的年齡（27.5±2.4歲vs.27.0±2.0歲，P=0.56）和培訓(xùn)前考核平均分（79.3±7.1分vs.78.6±8.0分，P=0.83）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

培訓(xùn)后，PBL組與LBL組的基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)無(wú)顯著差異，但PBL組臨床實(shí)踐和手術(shù)策略成績(jī)較對(duì)照組顯著增高（表1）。

表1 PBL組與LBL組學(xué)習(xí)后考核成績(jī)比較

3 討論

隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法的革新，新的手術(shù)入路、新的介入器材被用于臨床，決定了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床教學(xué)不能采用傳統(tǒng)的宣教模式。神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性給臨床教學(xué)增加了難度，醫(yī)學(xué)教育家Barrows教授[2]提出了PBL教學(xué)模式。從原理上說(shuō)，PBL教學(xué)包括情境、協(xié)作、會(huì)話(huà)和意義構(gòu)建4個(gè)要素，將學(xué)習(xí)置于實(shí)際的問(wèn)題情境中，通過(guò)合作學(xué)習(xí)的模式將復(fù)雜瑣碎的知識(shí)構(gòu)建為一個(gè)整體。相比于LBL教學(xué)單向式、宣教式的教學(xué)模式，PBL教學(xué)更具有科學(xué)性、高效性和啟發(fā)性。

目前，PBL在腦血管神經(jīng)外科的臨床教學(xué)領(lǐng)域獲得廣泛認(rèn)可，已有研究表明其對(duì)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的臨床教學(xué)具有較好的應(yīng)用價(jià)值[3]。近年來(lái)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療新技術(shù)、新概念不斷涌現(xiàn)[4]，教材的更新無(wú)法及時(shí)涵蓋這些醫(yī)療新技術(shù)，給顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床教學(xué)帶來(lái)了困難。傳統(tǒng)的LBL模式無(wú)法滿(mǎn)足對(duì)外科住院醫(yī)師的教學(xué)，尤其是對(duì)臨床新技術(shù)、新方法的傳授。本研究的結(jié)果顯示，PBL教學(xué)模式在針對(duì)既往無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)的規(guī)培生進(jìn)行了為期1個(gè)月的教學(xué)后，其教學(xué)效果即表現(xiàn)出明顯好于LBL模式的趨勢(shì)，本研究的結(jié)果提示，PBL以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)和終點(diǎn)的教學(xué)模式值得在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床教學(xué)中推廣。

類(lèi)似于PBL的教學(xué)方法還有“翻轉(zhuǎn)課堂”、案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)等，這些教學(xué)方法都是在構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)上所衍生的新型教學(xué)模式，在神經(jīng)外科的臨床教學(xué)實(shí)踐中展現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)[5-6]。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育正在進(jìn)行重大改革，規(guī)培制度、專(zhuān)培制度日益完善，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿(mǎn)足對(duì)醫(yī)學(xué)人才的塑造，尤其對(duì)于規(guī)培學(xué)員，傳統(tǒng)的課堂講授難以有效傳輸新的知識(shí)，不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和思維拓展能力。PBL教學(xué)模式不僅可以增加學(xué)員的參與度，還可以增強(qiáng)帶教老師與學(xué)員之間的交流，提高學(xué)員的興趣和學(xué)習(xí)成績(jī)，比LBL教學(xué)模式更適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的需求。