楊慕維，劉高，和意嫻，郭清源，蔡恩麗

卒中是導(dǎo)致我國成年人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點，其中缺血性卒中（ischemic stroke，IS）是最常見的卒中類型[1]。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是導(dǎo)致IS患者死亡的主要并發(fā)癥之一[2]，15%的IS患者發(fā)病1個月內(nèi)死于PE，30%的幸存者會在未來10年內(nèi)復(fù)發(fā)，并繼發(fā)血栓性肺動脈高壓[3]。PE臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，誤診、漏診率高，可無癥狀或突然死亡，卒中臨終患者PE的漏診率高達59%[4]。因此，盡早完善入院篩查系統(tǒng)、實行合理有效的PE預(yù)防措施對降低其發(fā)病率、減輕患者的疾病負擔(dān)、改善患者的預(yù)后具有重要意義。目前，國內(nèi)外對IS患者預(yù)防靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的研究較多，但主要以預(yù)防深靜脈血栓為主，針對PE的研究較少[5-8]。國外關(guān)于PE的指南主要側(cè)重于診斷和治療[9]，針對IS患者預(yù)防PE的臨床實踐指南和最佳實踐較少；國內(nèi)預(yù)防PE的證據(jù)以經(jīng)驗總結(jié)為主[10-13]，研究方法單一，科學(xué)性差，且研究分布較為零散，缺乏系統(tǒng)的循證依據(jù)。故本研究檢索國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫，總結(jié)預(yù)防IS患者發(fā)生PE的最新、最佳證據(jù)，旨在為臨床護理實踐提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 循證問題的構(gòu)建 采用PIPOST模式[14]構(gòu)建循證問題，目標人群P（population）：卒中患者；干預(yù)措施I（intervention）：藥物預(yù)防、機械預(yù)防和健康教育等；證據(jù)應(yīng)用人員P（professional）：臨床醫(yī)生和護理人員；結(jié)局指標O（outcome）：肺栓塞發(fā)生率、患者的依從性和預(yù)防措施的并發(fā)癥情況；證據(jù)應(yīng)用場所S（setting）：神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、急診重癥監(jiān)護病房；證據(jù)類型T（type of evidence）：指南、臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 證據(jù)檢索 基于“6S”證據(jù)資源金字塔模型自上而下進行證據(jù)檢索[15]。以“stroke/cerebrovascular disorder/brain infarction/cerebral infarction/hemorrhagic stroke/ischemic stroke/cerebrovascular accident*/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident*/cerebrovascular stroke*/apoplexy/cerebral stroke*”“pulmonary embolism*、pulmonary thromboembolism*、venous thromboembolism*、venous thrombosis*”“prevention/prophylaxis*/preventive measure*/management/nursing”為英文檢索詞；以“卒中/中風(fēng)/腦血管意外/腦梗死/腦出血/腦血栓形成”“肺栓塞/肺血栓栓塞/靜脈血栓栓塞”“預(yù)防/護理”為中文檢索詞，檢索以下計算機決策支持系統(tǒng)、指南網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses，Association of Ontario，RNAO）、美國醫(yī)師學(xué)會（American College of PhysiciansJournal Club，ACP）、美國卒中學(xué)會（America Stroke Association，ASA）、歐洲卒中組織網(wǎng)站（Europe Stroke Association，ESO）、加拿大卒中最佳實踐（Canada Stroke Best Practice，CSBP）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。檢索文獻的發(fā)表時間為2010年1月-2021年7月。

1.3 研究對象 納入標準：①研究對象為成年的卒中患者；②研究內(nèi)容涉及PE的篩查、評估、預(yù)防、健康教育等；③主要結(jié)局指標為PE的發(fā)生率；④研究類型為指南、臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識和RCT；⑤語言為英文或中文。排除標準：①重復(fù)收錄的文獻；②信息不全的文獻；③內(nèi)容為直接翻譯、指南解讀、報告或摘要的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 ①指南：采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE）Ⅱ?qū)χ改腺|(zhì)量進行評價，該系統(tǒng)包括6個維度23個條目，每個條目1～7分，完全符合要求7分，完全不符合要求1分[16]。每個領(lǐng)域評分的標準化百分比公式為：[（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）]×100%。該系統(tǒng)對指南劃分為3級，A級（強烈推薦）：6個領(lǐng)域的評分標準化百分比均＞60%；B級（推薦）：≥3個領(lǐng)域的評分標準化百分比為30%～60%；C級（不推薦）：≥3個領(lǐng)域的評分標準化百分比＜30%。②系統(tǒng)評價：采用系統(tǒng)評價評估（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）工具評價系統(tǒng)評價質(zhì)量，該工具由16個條目組成，各條目評價標準為“是”“部分是”和“否”3個等級[17]。③專家共識：采用JBI專家共識評價標準進行評價，該評價工具包括6個條目，各條目的評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”[18]。④最佳實踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)等文獻追溯其原始文獻，并根據(jù)其文獻類型進行評價。⑤RCT：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的RCT評價標準進行評價，該評價工具包括13個條目，各條目的評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”[19]。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 所有文獻均由2名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究人員獨立進行質(zhì)量評價，當(dāng)評價意見出現(xiàn)分歧時，由另外1名循證醫(yī)學(xué)專家進行仲裁。當(dāng)不同來源證據(jù)結(jié)論沖突時，以循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的原則進行篩選。

1.6 證據(jù)分級與推薦級別 本研究采用2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)（表1）對納入的證據(jù)劃分級別和推薦強度[20]。根據(jù)不同證據(jù)類型將其劃分為1～5級，同時根據(jù)該證據(jù)的可行性、適宜性、意義和有效性，將證據(jù)評定為A級推薦和B級推薦。A級推薦為強推薦：①明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利；②高質(zhì)量證據(jù)支持利用；③對資源分配有利或無影響；④考慮了患者的價值觀、意愿和體驗。B級推薦為弱推薦：①干預(yù)措施利大于弊或弊大于利，盡管證據(jù)尚不夠明確；②有證據(jù)支持應(yīng)用，盡管證據(jù)質(zhì)量不夠高；③對資源分配有利，或無影響，或有較小影響；④部分考慮，或并未考慮患者的價值觀、意愿和體驗。

表1 2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究共納入文獻28篇（表2），包括指南17篇[5-9，21-32]，系統(tǒng)評價4篇[33-36]，專家共識4篇[10-13]，RCT 2篇[37-38]，證據(jù)總結(jié)1篇[39]。

表2 納入文獻的一般特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入17篇指南[5-9，21-32]，所有指南均由2名研究員獨立評價完成，綜合各領(lǐng)域標準化評分結(jié)果，4篇指南的推薦級別為A級，13篇為B級（表3）。

表3 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入系統(tǒng)評價5篇，1篇來自Cochrane library[34]，2篇來自UpToDate中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻[33，35]，1篇來自PubMed[36]，1篇來自JBI[39]。其中，Kakkos等[33]、Sandercock等[34]、Naccarato等[36]、Moola等[39]的研究所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。Lederle等[35]的研究除了在條目10“系統(tǒng)評價作者是否報告納入各個研究的資助來源？”和條目16“系統(tǒng)評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評價的資助？”的評價結(jié)果為“否”外，其他評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計比較完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入4篇專家共識，均來源于中國知網(wǎng)[10-13]。所有納入的專家共識除了條目3“相關(guān)人士的利益是意見的中心嗎?”的評價結(jié)果為“不清楚”和條目6“是否有任何與來源文獻不一致的描述?”的評價結(jié)果為“否”外，其他評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計較為完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.4 隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入RCT 2篇，1篇來自BMJ Best Practice[37]，1篇來自UpToDate[38]。2篇RCT所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。

2.3 證據(jù)匯總 本研究對IS患者預(yù)防PE的相關(guān)證據(jù)進行匯總，分別從入院評估、健康宣教、基本預(yù)防、機械預(yù)防、藥物預(yù)防和病情監(jiān)測6個維度進行證據(jù)收集，對證據(jù)進行匯總和評價，最終形成28條證據(jù)（表4）。

表4 證據(jù)匯總結(jié)果

3 討論

3.1 入院評估 證據(jù)1～4主要總結(jié)了對IS患者入院后的風(fēng)險評估及分層，根據(jù)患者的出血風(fēng)險和PE風(fēng)險指數(shù)為患者制訂相應(yīng)的預(yù)防措施，從而針對性的對患者進行PE預(yù)防。對于內(nèi)科治療患者的VTE風(fēng)險篩查，目前多數(shù)指南推薦使用Padua評分預(yù)測患者的VTE風(fēng)險[10，12-13，24]，但該量表主要應(yīng)用于深靜脈血栓的風(fēng)險篩查，篩查PE的特異性不強，故本研究采納了2018年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》和2019年歐洲呼吸學(xué)會發(fā)布的急性肺栓塞的診斷和管理指南的推薦意見，選用簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分對IS住院患者進行PE篩查[9，26]。

3.2 健康宣教 證據(jù)5主要總結(jié)了對IS患者入院和出院的健康宣教證據(jù)。對于住院的IS患者，應(yīng)在其入院時就對PE的癥狀、體征、預(yù)后、預(yù)防措施及其注意事項進行宣教，加深患者對于PE的認識，使其了解預(yù)防PE的重要性，從而使患者接受PE預(yù)防的依從性更高；對于出院的IS患者，健康宣教的主要目的在于指導(dǎo)患者能夠自主預(yù)防PE。JBI的指南[39]和NICE的指南[23]均指出，對于出院的患者，應(yīng)告知患者在院外發(fā)現(xiàn)PE時的自救方法。

3.3 基本預(yù)防 證據(jù)6～9主要對患者的基本預(yù)防進行總結(jié)，推薦IS患者入院后應(yīng)注意早期活動、功能鍛煉和充足的水分攝入。一項納入了2104例卒中患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)干預(yù)組相比，早期活動組的預(yù)后更好（RR0.73，95%CI0.59～0.90，P=0.004][40]。Liu等[41]一項納入了13項研究共3269例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，與臥床休息相比，早期下床活動并沒有增加PE的發(fā)生率和患者的整體死亡率（RD-0.03，95%CI-0.05～-0.02，P=0.22），相反地，早期活動有助于減輕疼痛和改善預(yù)后。

3.4 機械預(yù)防 證據(jù)10～21主要從預(yù)防手段、預(yù)防時間、禁忌證和注意事項4個方面總結(jié)了針對IS患者的機械預(yù)防措施。對于抗血栓襪，指南強烈不推薦將其應(yīng)用到IS患者PE的預(yù)防，主要原因是使用抗血栓襪并沒有降低患者PE的發(fā)生率，相反地，抗血栓襪會增加患者皮膚破潰、感染、皮炎等不良事件的風(fēng)險[8，23，39]。在IPC使用時長方面，對發(fā)病72 h內(nèi)且活動受限的IS患者，推薦使用IPC直至患者能下床或出院[10，23，31，33，38-39]。關(guān)于對機械預(yù)防和藥物預(yù)防的選擇，指南推薦對PE風(fēng)險為低危的IS患者，預(yù)防措施以健康教育、鼓勵活動為主，可適當(dāng)使用IPC預(yù)防[10]。PE風(fēng)險為中?；蚋呶５腎S患者，如有大出血風(fēng)險或抗凝禁忌證，建議單用機械預(yù)防而不使用藥物預(yù)防[11，25，37]。PE風(fēng)險為高危的人群，如無抗凝藥物應(yīng)用禁忌，建議機械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用[22，25，28]。

3.5 藥物預(yù)防 證據(jù)22～24總結(jié)了IS患者對PE的用藥選擇情況。盡管低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和低劑量普通肝素（low dose unfractionated heparin，LDUH）都被推薦用于PE預(yù)防[5，12，29]，但美國的住院和非住院患者VTE預(yù)防、非手術(shù)患者VTE預(yù)防等指南和SIGN的指南均指出LMWH的臨床適用性高于LDUH[5，28，30]，這主要與LMWH半衰期較長、不易引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥和用藥便捷有關(guān)[28，29，31]。

3.6 病情監(jiān)測 證據(jù)25～28總結(jié)了患者住院期間的病情監(jiān)測情況，對于使用機械預(yù)防的患者，主要觀察其皮膚有無破潰的情況；對于使用藥物預(yù)防的患者，主要觀察有無出血傾向，SIGN指南和多項專家共識均指出，應(yīng)監(jiān)測高出血風(fēng)險患者的活化部分凝血活酶時間和血小板計數(shù)，以隨時調(diào)整用藥劑量[11，13，28]。

本研究總結(jié)了關(guān)于IS患者預(yù)防PE的最新、最佳證據(jù)，旨在為IS患者預(yù)防PE提供一定的科學(xué)依據(jù)，推動最新、最佳證據(jù)在臨床診療和護理實踐中的應(yīng)用，提高臨床診療和護理質(zhì)量。本研究納入的證據(jù)來自不同國家，建議醫(yī)護人員使用之前應(yīng)根據(jù)醫(yī)院和科室的實際情況，評估該證據(jù)在本地情境下的可行性和適應(yīng)性，結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者的意愿，明確證據(jù)應(yīng)用的相關(guān)促進因素和障礙，以促進循證證據(jù)向臨床實踐的知識轉(zhuǎn)化。