鄧妍，胡露紅，崔金銳，賀康華，褚彥香，劉俊雅，郭娟，蘭蘭，劉清華

個(gè)案管理(Case Management)是由個(gè)案管理師以個(gè)案為中心，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與整合多學(xué)科人員的意見(jiàn)，在整個(gè)治療過(guò)程中提供符合個(gè)案需求的整體性、連續(xù)性、個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)，是為特定人群提供的一種系統(tǒng)的、合作性的、動(dòng)態(tài)的照護(hù)模式[1]。目前個(gè)案管理在我國(guó)處于初級(jí)發(fā)展階段，欠缺統(tǒng)一的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)工具，有關(guān)研究多用滿(mǎn)意度作為服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)[2-3]。滿(mǎn)意度無(wú)法反映患者的需求與期望，對(duì)患者不滿(mǎn)意的原因無(wú)法解釋?zhuān)y以為改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提供指導(dǎo)性的依據(jù)。Servqual是Service Quality(服務(wù)質(zhì)量)的簡(jiǎn)稱(chēng)，適用于各類(lèi)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估方法，接受服務(wù)前、后分別對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行服務(wù)期望及服務(wù)感知調(diào)查，計(jì)算差值，即SQ(服務(wù)質(zhì)量)=P(服務(wù)感知)-E(服務(wù)期望)，找出問(wèn)題所在，并提出針對(duì)性的措施改善服務(wù)質(zhì)量。Servqual理論模型在不同的文化背景的行業(yè)下應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)測(cè)評(píng)對(duì)象的實(shí)際情況進(jìn)行修訂[4]。2020年P(guān)erera等[5]編制的基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表，以對(duì)個(gè)案管理的期望服務(wù)和感知服務(wù)的差距來(lái)反映服務(wù)質(zhì)量，具有良好的信效度。本文通過(guò)翻譯該量表，旨在為我國(guó)個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量提供有效的評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年11月至2021年3月采取便利抽樣法，選取武漢市3所醫(yī)院接受個(gè)案管理的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受個(gè)案管理≥1個(gè)月；②年齡≥18歲；③具有良好的理解表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙；②無(wú)法填寫(xiě)問(wèn)卷或回復(fù)電子郵件。共調(diào)查542例接受個(gè)案管理的患者，女273例，男269例；年齡23～71(53.84±12.13)歲。婚姻狀況：已婚431例，喪偶41例，離異70例。文化程度：小學(xué)以下85例，初中101例，高中或中專(zhuān)160例，大專(zhuān)以上196例。疾病類(lèi)型：乳腺癌245例，鼻咽癌55例，糖尿病98例，永久起搏器植入75例，慢性腎功能不全69例。參與個(gè)案管理時(shí)間：<6月153例，6月～1年217例，>1年172例。研究對(duì)象均自愿參加研究。

1.2方法

1.2.1量表的漢化 英文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表包括有形性(4個(gè)條目)、可靠性(5個(gè)條目)、反應(yīng)性(4個(gè)條目)、保證性(4個(gè)條目)及移情性(5個(gè)條目)5個(gè)維度，共22個(gè)條目。總量表的Cronbach′s α為0.861，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.861～0.951[5]。本研究通過(guò)電子郵件取得原作者同意后，按照Brislin翻譯原則對(duì)英文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表進(jìn)行漢化[6]。①翻譯：由2名精通英語(yǔ)、漢語(yǔ)雙語(yǔ)的具有博士學(xué)歷的研究人員進(jìn)行獨(dú)立翻譯。②綜合：由具有6年雅思培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理學(xué)碩士將2個(gè)版本進(jìn)行綜合，形成中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表的初稿。③回譯：由未接觸過(guò)原英文版量表的1名英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)碩士和1名護(hù)理管理博士，將中文版量表的初稿回譯后交給研究者，通過(guò)比對(duì)，分析差異，與研究小組成員調(diào)整量表，形成修訂版。④修正：由1名英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)教授及2名個(gè)案管理領(lǐng)域?qū)＜遗c研究者討論修改，結(jié)合我國(guó)的文化背景，以確保各個(gè)條目可評(píng)估個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量，形成中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表。

1.2.2專(zhuān)家咨詢(xún) 2020年8～10月遴選武漢市6名專(zhuān)家，包括2名個(gè)案管理專(zhuān)家、2名護(hù)理管理專(zhuān)家、2名護(hù)理研究專(zhuān)家，碩士學(xué)歷5人，博士學(xué)歷1人；副主任護(hù)師4人，主任護(hù)師2人。通過(guò)電子郵件或面對(duì)面的方式進(jìn)行2輪咨詢(xún)。使用4級(jí)評(píng)分法，1分為“不同意本條目”，4分為“非常同意本條目”，從問(wèn)卷?xiàng)l目語(yǔ)言表述方式和內(nèi)容相關(guān)性給出建議。主要修改如下：專(zhuān)家認(rèn)為條目1和條目2均提及“技術(shù)和健康教育形式”，患者容易混淆，遵照專(zhuān)家意見(jiàn)將條目1改為“個(gè)案管理服務(wù)環(huán)境設(shè)施布局合理，體現(xiàn)個(gè)案管理服務(wù)理念”。根據(jù)專(zhuān)家建議將部分條目(如條目4、8、12、18、20～21)語(yǔ)句修改并調(diào)整為符合患者理解的表達(dá)方式。

1.2.3預(yù)調(diào)查 選取符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的30例接受個(gè)案管理的患者，告知患者此次研究的目的及意義，現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷并詢(xún)問(wèn)研究對(duì)象答題體驗(yàn)及建議。研究對(duì)象表示理解條目意思，語(yǔ)言表達(dá)清楚，條目數(shù)量合適。量表采用Likert 7分制計(jì)分，服務(wù)感知部分根據(jù)患者的實(shí)際感知從“沒(méi)有達(dá)到”至“完全達(dá)到”分別計(jì)1～7分，服務(wù)期望部分按照患者的需求從“完全不需要”至“非常需要”分別計(jì)1～7分，根據(jù)SQ最終得分評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量水平，當(dāng)SQ>0時(shí)，代表個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量超出患者期望；當(dāng)SQ趨近于零，表明個(gè)案管理滿(mǎn)足患者的需求；當(dāng)SQ<0，表示個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量與患者需求存在差距。

1.2.4正式調(diào)查 每家醫(yī)院設(shè)立2名調(diào)查員，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查量表前解釋調(diào)查的目的和意義等，并說(shuō)明遵循保密性、匿名性及自愿性的原則，簽署知情同意書(shū)并表示配合?；颊咄瓿烧{(diào)查表填寫(xiě)后，由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收，檢查有無(wú)漏填條目，有漏填情況請(qǐng)患者補(bǔ)填完整。共回收問(wèn)卷542份，有效問(wèn)卷542份，有效回收率為100%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件和AMOS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般資料使用百分比、均值及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。量表的條目區(qū)分度采用臨界比值法，條目同質(zhì)性檢驗(yàn)采用條目總分相關(guān)法。量表結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，按照粗略估計(jì)法，樣本量需達(dá)量表?xiàng)l目的5～10倍以上[7]。再考慮到可能存在10%左右的無(wú)效問(wèn)卷和流失率等因素，至少需選取242例接受個(gè)案管理的患者進(jìn)行探索性因子分析，而進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析樣本量不能少于300例[8]。為達(dá)到交叉驗(yàn)證的目的，將542份數(shù)據(jù)隨機(jī)分為兩部分，242例做探索性因子分析，300例做驗(yàn)證性因子分析。內(nèi)容效度采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)和量表水平的效度指數(shù)評(píng)價(jià)。采用Cronbach′s α系數(shù)及重測(cè)信度評(píng)價(jià)量表信度。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析結(jié)果

2.1.1量表?xiàng)l目區(qū)分度檢驗(yàn) 按降序?qū)⒘勘砜偡诌M(jìn)行排列，前27%為高分組，后27%為低分組，中文版量表各條目的臨界比率值CR為3.237～12.825，各條目高低分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，表明各量表?xiàng)l目區(qū)分度好，無(wú)刪減條目。

2.1.2量表?xiàng)l目同質(zhì)性檢驗(yàn) 中文版量表各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.454～0.838(均P<0.01)，均>0.4；量表各條目間相關(guān)系數(shù)為0.132～0.576(均P<0.01)，均<0.8。

2.2量表效度分析

2.2.1結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1探索性因子分析 Bartlett球形度檢驗(yàn)值為6 218.464(P<0.01)，KMO值為0.847，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法，運(yùn)用方差最大法正交旋轉(zhuǎn)提取公因子，最終提取5個(gè)公因子，其解釋變異量分別為24.513%、17.827%、16.460%、12.698%、8.897%，5個(gè)公因子可解釋變異總量的80.395%。中文版量表各條目在各公因子上的載荷，見(jiàn)表1。

表1 中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表各條目的因子載荷情況(n=242)

2.2.1.2驗(yàn)證性因子分析(CFA) 初始模型中部分模型適配度指標(biāo)未符合標(biāo)準(zhǔn)，模型修正通過(guò)修正指數(shù)來(lái)完成，具體方法是條目7和條目14增加一條殘差相關(guān)路徑后，模型擬合指標(biāo)結(jié)果為:卡方自由度比(χ2/df)=1.358，近似均方根誤差(RMSEA)=0.034，均方根殘差(RMR)=0.047，擬合度指數(shù)(GFI)=0.918，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.931，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.915，非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI)=0.924。

2.2.2內(nèi)容效度 6名專(zhuān)家評(píng)價(jià)該量表的內(nèi)容效度，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.833～1.000，量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.977。

2.2.3信度 中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.815，有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性的Cronbach′s α系數(shù)為0.849、0.818、0.845、0.857、0.883。本研究對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30例個(gè)案管理患者進(jìn)行第1次調(diào)查后，于30 d后再次填寫(xiě)該量表，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，總量表重測(cè)信度為0.837，有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性的重測(cè)信度分別為0.822、0.851、0.843、0.855、0.876。

3 討論

3.1中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表具有較好的應(yīng)用前景 個(gè)案管理開(kāi)展以來(lái)無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究選用患者生活質(zhì)量、治療依從性、疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行個(gè)案管理質(zhì)量評(píng)價(jià)[9-10]，缺乏基于患者體驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具，而患者體驗(yàn)是反映現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)識(shí)[11-12]。本研究通過(guò)引進(jìn)基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表，不僅能通過(guò)各條目及維度得分情況發(fā)現(xiàn)未能滿(mǎn)足患者需求方面的問(wèn)題，還能根據(jù)個(gè)案管理期望和個(gè)案管理感知的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量差距形成的原因，為提升我國(guó)個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供指導(dǎo)性依據(jù)。該量表的使用，可為我國(guó)個(gè)案管理提供量化的評(píng)價(jià)尺度，具有較好的應(yīng)用前景。

3.2中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表具有豐富的內(nèi)涵 Hadjistavropoulos等[13]制定的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量問(wèn)卷(Case Management Quality Questionnaire，CMQQ)包括可及性、有效性、評(píng)估及協(xié)調(diào)3個(gè)維度；Wong等[14]基于精神疾病患者編制的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表(CMQS)包含基于專(zhuān)家意見(jiàn)的治療聯(lián)盟、護(hù)理與授權(quán)2個(gè)維度。相對(duì)上述量表而言，中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表的維度內(nèi)容更為全面，有形性是指?jìng)€(gè)案管理實(shí)施的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備以及個(gè)案管理師的儀表姿態(tài)等；可靠性是指?jìng)€(gè)案管理師準(zhǔn)確、可靠地履行承諾個(gè)案管理的能力；響應(yīng)性是指幫助患者并提供及時(shí)的個(gè)性化個(gè)案管理服務(wù)；保證性是指?jìng)€(gè)案管理師的禮貌態(tài)度、知識(shí)儲(chǔ)備及其獲得患者信任的能力；移情性是指?jìng)€(gè)案管理過(guò)程的人文關(guān)懷，基本包含了個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量的主要影響因素，比較全面。這與其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)維度[15]是一致的。

3.3中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表具有良好的效度 量表結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，共提取5個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為80.394%，各條目在對(duì)應(yīng)因子的載荷值為0.614～0.878，提取的5個(gè)公因子與原量表維度相同，各條目與原量表維度歸屬一致。驗(yàn)證性因子分析顯示，經(jīng)模型修正后，量表結(jié)構(gòu)完整，模型擬合度較好。但增加殘差相關(guān)路徑與殘差獨(dú)立性原則相矛盾，提示可靠性、保證性維度共同受其它因素影響，可能與個(gè)案管理師的評(píng)估、協(xié)調(diào)、溝通能力有關(guān)，這與王影新等[16]的研究結(jié)果一致，評(píng)估、協(xié)調(diào)、溝通能力是個(gè)案管理師的核心能力，是確?；颊呖山邮芨哔|(zhì)量的個(gè)案管理過(guò)程的條件之一，可結(jié)合個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量問(wèn)卷(CMQQ)[13]增加相關(guān)條目進(jìn)一步研究。有研究顯示，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)≥0.78，量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)≥0.90為接受標(biāo)準(zhǔn)[17]。該研究結(jié)果條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.833～1.000，量表水平的效度指數(shù)(S-CVI)為0.977，表明中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表具有良好的內(nèi)容效度。

3.4中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表具有良好的信度 量表的Cronbach′s α系數(shù)>0.80[18]，重測(cè)信度>0.70[19]，表明量表有較好的信度。中文版基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表Cronbach′s α系數(shù)為0.815，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.818～0.883，表明該量表有較好的內(nèi)部一致性。重測(cè)信度為0.837，各維度的重測(cè)信度為0.822～0.876，說(shuō)明該量表時(shí)間穩(wěn)定性良好。

4 小結(jié)

本研究對(duì)基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表漢化，并對(duì)其進(jìn)行信效度分析，結(jié)果顯示，該量表具備較好的信效度，最終形成基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表中文版，可以作為評(píng)價(jià)個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估工具，為個(gè)案管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。但本研究存在地域局限性問(wèn)題，有待于采用基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表中文版對(duì)不同地區(qū)的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，以促進(jìn)基于Servqual模型的個(gè)案管理服務(wù)質(zhì)量量表中文版在臨床的廣泛應(yīng)用。