何玉蓮，陳嘉

骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折) 是指受到低能量損傷即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果[1]。最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折是髖部骨折，髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年約150萬例老年人發(fā)生髖部骨折[2]，髖部骨折術(shù)后1年病死率達(dá)26%～29%[3],20%患者會再次骨折[4-5]。老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者面臨著長時(shí)間的康復(fù)鍛煉、低生活照顧能力、高風(fēng)險(xiǎn)再次骨折發(fā)生率等問題，由此產(chǎn)生一系列綜合性的照護(hù)問題[6-7]。正確評估其需求，對于制訂個(gè)體化、循序漸進(jìn)的生活、功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和多模式的干預(yù)措施，早日康復(fù)有重要意義。因此，本研究編制老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表，以期為我國臨床護(hù)士對此類評估提供工具。

1 量表的編制過程

1.1量表?xiàng)l目池的形成 全面檢索PubMed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)及相關(guān)國內(nèi)外門戶網(wǎng)站中有關(guān)需求理論和老年髖部脆性骨折術(shù)后患者照護(hù)需求的文獻(xiàn)。在對14例老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行深度訪談后，結(jié)合文獻(xiàn)檢索的結(jié)果確立量表的初始條目，初步完成條目池。以馬斯洛需求理論為指導(dǎo)，構(gòu)建老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表框架。

1.2專家咨詢 選擇在老年髖部脆性骨折術(shù)后患者治療、護(hù)理、量表編制具有相當(dāng)水平的專家入選標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷；中級以上職稱；8年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；自愿參與研究。專家分別來自全國8個(gè)省市、12家三甲醫(yī)院、2家國內(nèi)重點(diǎn)大學(xué)的高校護(hù)理教學(xué)專家(1人)、臨床骨科醫(yī)學(xué)專家(4人)、護(hù)理管理專家(17人)、護(hù)理專家(4人)、量表編制專家(1人)。函詢前通過電話或微信聯(lián)系專家，說明研究目的并取得專家同意，將函詢問卷以微信或郵件形式發(fā)送。對量表的條目和維度采取Likert 5級評分法從高到低賦值為：很重要(5分)、重要(4分)、較重要(3分)、一般重要(2分)、不重要(1分)。2輪問卷間隔2～3周，2輪專家函詢后專家意見統(tǒng)一。

1.3預(yù)調(diào)查 納入12例老年髖部脆性骨折術(shù)后患者預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查以一對一會談的方式進(jìn)行，每一題12例老年髖部脆性骨折術(shù)后患者均需回答：難易程度；是否引起歧義；準(zhǔn)確性；是否有更好的提問方式或措辭。根據(jù)其理解對條目的表述方式進(jìn)行修改以完善[8]。

2 量表的信度、效度檢測

2.1調(diào)查對象 采用便利抽樣法，2019年10月至2020年3月，以湖南省內(nèi)4所醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的老年髖部脆性骨折患者220例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②有較好的理解能力和閱讀能力；③脆性骨折合并髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆下骨折、粗隆間骨折)[9]，手術(shù)治療后1年內(nèi)；④知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或因身體條件無法參與；②多發(fā)骨折；③腫瘤所致病理性骨折。

2.2資料收集方法 ①一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)一般問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、聯(lián)系方式、文化程度、婚姻狀況、民族、家庭月收入、所患疾病、主要照顧者、到目前為止做完手術(shù)的時(shí)間。②老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表臨床測試版。量表共39個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，5～1分各自代表“非常需要”“需要”“一般需要”“較少需要”“不需要”，需求程度隨得分?jǐn)?shù)增加而增加。根據(jù)問卷發(fā)放的具體情況，最終發(fā)放的問卷數(shù)量為250份，回收的有效問卷數(shù)量為220份，有效率88%。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0、SPSSAU對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)、分半信度對量表進(jìn)行信度檢驗(yàn)。采用決斷值(Critical Ration,CR)、t檢驗(yàn)、相關(guān)分析、內(nèi)部一致性分析對量表進(jìn)行項(xiàng)目分析。通過專家評定對量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)、量表水平的內(nèi)容效度(S-CVI)進(jìn)行判斷，通過探索性因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度、聚合效度。

3 結(jié)果

3.1專家函詢 第1輪、第2輪專家函詢問卷回收率分別為92.60%(25/27)和95.65%(22/23)。第1輪專家函詢結(jié)果顯示，條目重要性均分范圍為3.36～5.00，變異系數(shù)0～0.37；形成4個(gè)維度49個(gè)條目的老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表。第2輪專家函詢結(jié)果顯示：條目重要性均分范圍為4.04～4.95，變異系數(shù)0.04～0.31；形成4個(gè)維度39個(gè)條目的老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表。

3.2項(xiàng)目分析 根據(jù)t檢驗(yàn)法、CR臨界比率決斷值、相關(guān)系數(shù)法、內(nèi)部一致性分析聯(lián)合篩選，4項(xiàng)指標(biāo)入選次數(shù)≥2者予以刪除。對項(xiàng)目分析結(jié)果討論決定刪除條目38“我需要參與目前能參與的社交活動”，保留其余38個(gè)條目。

3.3探索性因子分析 對220例樣本進(jìn)行探索性因子分析，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果提示，KMO=0.947，Bartlett′s球形檢驗(yàn)P=0.000，適合做探索性因子分析。選用主成分因子分析法，以因子載荷>0.4，提取因子的特征根值>1為判斷標(biāo)準(zhǔn)確定因子數(shù)量為4。結(jié)果見表1。

表1 各因子特征根值及方差貢獻(xiàn)率

3.4驗(yàn)證性因子分析 通過驗(yàn)證性因子(Confirmatory Factor Analysis, CFA)分析對220例樣本的探索性因子分析的結(jié)果進(jìn)一步檢驗(yàn)。模型擬合指數(shù)如下：χ2=1353.451，χ2/df=2.404，模型的適配度良好；TLI=0.913、CFI=0.931、IFI=0.931、NNFI=0.913、RMSEA=0.080、RMR=0.032，模型擬合良好，具體見表2。

表2 驗(yàn)證性因子分析

3.5信度分析 項(xiàng)目分析后對量表進(jìn)行了一定的調(diào)整，聯(lián)合探索性因子分析，使用Cronbach′s α系數(shù)對量表的內(nèi)部一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，顯示量表總的Cronbach′s α系數(shù)為 0.980，折半信度系數(shù)為 0.954；量表中4個(gè)維度(日常生活需求、安全支持需求、康復(fù)需求、情感需求)的Cronbach′s α系數(shù)分別為 0.940、0.952、0.979、0.843，分半信度系數(shù)分別為 0.861、0.895、0.951、0.700。

3.6效度分析

3.6.1內(nèi)容效度 結(jié)果顯示I-CVI0.830～1.000，S-CVI/UA0.920，所有條目均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，提示量表內(nèi)容效度較好。

3.6.2聚合效度 4個(gè)因子對應(yīng)的平均方差萃取(AVE)值分別是0.590、0.601、0.826、0.527，均大于0.5，且組合信度(CR)值分別為0.922、0.916、0.973、0.760，均高于0.7，本次數(shù)據(jù)分析的聚合(收斂)效度較為可靠。

4 討論

4.1量表的編制過程較為嚴(yán)謹(jǐn) 通過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧、課題組討論、質(zhì)性研究、Delphi專家函詢、預(yù)調(diào)查等，確保老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表的科學(xué)性。問卷內(nèi)容的信效度、評價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性和客觀性與專家的納入標(biāo)準(zhǔn)有直接的關(guān)系[10]。本次研究選擇的函詢專家分別來自于臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，平均工作年限高達(dá)20多年，對老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求相關(guān)內(nèi)容熟悉，可見具有較好的代表性。第1、第2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別是0.930、0.942，>0.7表示專家權(quán)威性較高；國內(nèi)學(xué)者提出，函詢量表的回收率達(dá)70%以上表示專家積極性較高[11]，本研究第1、第2輪德爾菲專家函詢積極性分別是92.60%、95.65%，而函詢意見提出率分別是80.00%、18.18%，以上結(jié)果說明兩輪函詢專家積極性高，函詢結(jié)果較趨于一致。

4.2量表具有良好的效度

4.2.1內(nèi)容效度 效度即指量表的有效性,內(nèi)容效度是描述量表實(shí)際得到的內(nèi)容與期望得到的內(nèi)容間的代表程度和適切性[12];計(jì)算量表?xiàng)l目水平的I-CVI及S-CVI[13]，所有條目I-CVI為0.830～1.000，均在0.78以上，全體一致S-CVI(S-CVI/UA)為0.920，不低于0.8。由此可見，量表的條目能較好地代表量表欲測量的內(nèi)容。

4.2.2結(jié)構(gòu)效度 本研究采用探索性因子分析得出4個(gè)公因子，累計(jì)解釋方差貢獻(xiàn)率73.270%，說明4個(gè)因子在很大程度上解釋了老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求的內(nèi)容；該量表各條目在相應(yīng)維度上均為單一因子載荷>0.4，說明該量表的條目具有良好的結(jié)構(gòu)代表性，能較好地體現(xiàn)老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求的范疇。采用驗(yàn)證性因子分析得出各項(xiàng)擬合指數(shù)均在判斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，說明該量表在一定程度上具有較好的擬合程度，模型較為合理。聚合效度作為結(jié)構(gòu)效度的重要組成部分，即如果兩種測驗(yàn)測量同一特質(zhì)，即使使用不同測量方法，其具有較高的相關(guān)程度表示聚合效度良好[14]。測試量表中各因子的AVE值為0.527～0.826，CR值為0.760～0.973，在一定程度上說明本研究編制的量表聚合效度良好。

4.3量表具有良好的信度 有研究提示，量表總的Cronbach′s α系數(shù)及各維度Cronbach′s α系數(shù)大于0.7，表示可以接受，>0.9 說明構(gòu)建的量表具有可靠的信度[15]。本研究38個(gè)條目量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.980。一般認(rèn)為折半系數(shù)>0.70為可接受標(biāo)準(zhǔn)[16]。該需求量表總的分半信度系數(shù)為0.954。由此可見，本量表的內(nèi)部一致性及分半信度系數(shù)均達(dá)標(biāo)，說明所構(gòu)建的量表具有較為可靠的信度。

5 小結(jié)

本研究最終形成4個(gè)維度、38個(gè)條目的老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表，經(jīng)過檢驗(yàn)具有良好的信效度，可作為老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求臨床評估的工具。但尚未進(jìn)行重測信度的測定，一方面是由于受新型冠狀病毒肺炎疫情影響導(dǎo)致對尋求測定的樣本量來源和數(shù)量不穩(wěn)定性，另一方面是由于術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求水平是不固定的，會隨著康復(fù)期時(shí)間的推移、患者適應(yīng)性等不同有所改變。未來將進(jìn)行加大范圍和樣本量的研究分析，以期建立更加完善的適合評價(jià)中國老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求的量表。