任平，馬麗麗，顧鶯

尿布性皮炎是嬰幼兒常見病及多發(fā)病，屬于潮濕相關(guān)性皮膚損傷的一種，臨床常見于尿布被尿、糞或其他液體(如汗液)浸漬不能及時更換，皮膚長期處于密閉、潮濕環(huán)境中導(dǎo)致正常皮膚屏障功能削弱，尿液糞便刺激及外界摩擦力所引起的會陰部、臀部尿布包裹處皮膚發(fā)生刺激性接觸性皮炎，嚴(yán)重者可致皮膚潰爛及表皮剝脫，甚至繼發(fā)感染引起敗血癥[1-2]。國外研究報道，嬰幼兒尿布性皮炎的發(fā)生率為7%～35%，最高可達(dá)50%～65%，新生兒發(fā)生率約25%。美國每年因尿布性皮炎前往門診就診人數(shù)約100萬人[3]，而國內(nèi)目前尚無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。尿布性皮炎的發(fā)生歸因于諸多危險因素，如喂養(yǎng)方式、營養(yǎng)狀況、排便情況、手衛(wèi)生、疾病因素、用藥史、過敏史和既往史等[3-4]。尿布性皮炎帶來的疼痛感導(dǎo)致患兒不適，尤其當(dāng)并發(fā)感染時需要耗費較多人力物力來對癥處理，延長住院時間的同時增加醫(yī)療費用支出。目前，我國已將尿布性皮炎發(fā)生率納入兒科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[5]，從而監(jiān)測及考核臨床兒科護(hù)理的質(zhì)量，以降低尿布性皮炎及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患兒痛苦，提高患者安全。為提高新生兒尿布性皮炎的預(yù)防和治療效果,本研究構(gòu)建新生兒尿布性皮炎結(jié)構(gòu)化管理方案，并應(yīng)用于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒外科監(jiān)護(hù)室患兒，旨為護(hù)理流程改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2020年10月至2021年5月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒外科監(jiān)護(hù)室收治的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤28 d；②住院時間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時已發(fā)生尿布性皮炎；②出現(xiàn)重大疾病變化，如死亡或轉(zhuǎn)院。將2020年10月8日至2021年1月31日收治的44例患兒納入對照組，2021年2月4日至2021年5月30日收治的44例患兒納入觀察組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患兒家屬均簽署知情同意書，出于倫理考量，研究結(jié)束后，研究者將對觀察組實施的結(jié)構(gòu)化管理方案告知對照組患兒家屬，為其居家護(hù)理提供支持，減少尿布性皮炎的發(fā)生。兩組患兒基線資料比較，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組按常規(guī)護(hù)理，即發(fā)現(xiàn)尿布性皮炎時行對癥處理：皮膚未破損者使用潤膚霜；皮膚破損者使用造口粉加皮膚保護(hù)膜；合并真菌感染者使用硝酸咪康唑散劑。紙尿褲更換頻率為每3小時1次。觀察組采用結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案進(jìn)行護(hù)理,即采用綜合評估工具包對患兒進(jìn)行尿布性皮炎風(fēng)險篩查，根據(jù)尿布性皮炎嚴(yán)重程度實施結(jié)構(gòu)化管理方案，基于患兒病情和診療措施調(diào)整紙尿褲更換時機等。具體實施方案如下。

1.2.1組建皮膚管理小組 小組成員共11人，男5人，女6人；年齡(38.00±4.27)歲。學(xué)歷均在本科以上，其中?？谱o(hù)士(碩士)1名，骨干護(hù)士3名，傷口造口治療師1名(護(hù)士長)，主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，管床醫(yī)生3名。護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)控監(jiān)管和項目協(xié)調(diào)；專科護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)課程的制定、培訓(xùn)和考核；骨干護(hù)士負(fù)責(zé)項目實施和資料收集，并提供意見和建議；醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患兒住院期間的診療計劃，并與護(hù)士一道實施結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案。

1.2.2構(gòu)建結(jié)構(gòu)化管理方案 基于《嬰幼兒尿布性皮炎護(hù)理實踐專家共識》[7]，結(jié)合國外相關(guān)循證意見[2,4,8-9]，歸納整理成適合本科室的結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案，包括組建團(tuán)隊與培訓(xùn)、識別危險因素、改善營養(yǎng)狀況、評估皮膚、更換尿布頻率、臀部清潔方法、選擇合適的護(hù)理用物、皮炎的對癥處理等。該方案初稿由新生兒專科護(hù)士完成，后經(jīng)團(tuán)隊成員探討修訂，最終經(jīng)護(hù)理部審核通過后實施。

1.2.3實施結(jié)構(gòu)化管理方案

1.2.3.1評估 ①評估工具。采用綜合類評估工具包對患兒進(jìn)行尿布性皮炎風(fēng)險篩查和評分，其中包含Bristol大便分類工具(Bristol Stool Form Scale，BSFS)[10]、會陰部評估量表(Perineal Assessment Tool,PAT)[11]、嬰幼兒壓力性損傷風(fēng)險普適性量表(Neonatal/Infant Braden Q Scale)[6]和尿布性皮炎評分表(Scoring System for Diaper Dermatitis Scale,SSDDS)[12]。此外，采用新生兒疼痛評估量表(Premature Infant Pain Profile,PIPP)[1，13]對研究對象進(jìn)行疼痛評分。②評估內(nèi)容。a.危險因素評估：入院24 h內(nèi)對患兒進(jìn)行全身皮膚評估，包括壓力性損傷風(fēng)險評估、會陰評估，采集喂養(yǎng)方式、血清蛋白指標(biāo)、體質(zhì)量、大小便頻率、性狀，用藥史、過敏史、既往史等。PAT評分7～12分的高危人群懸掛警示標(biāo)識并重點交班，護(hù)士每班評估并記錄患兒臀部、會陰部及腹股溝區(qū)皮膚情況；非高危人群每天進(jìn)行一次會陰評估(PAT)；每天由2名夜班護(hù)士同時根據(jù)Bristol大便分型工具進(jìn)行大便性狀評估，同時將評估結(jié)果交接給下一班護(hù)士。b.尿布性皮炎評估：根據(jù)2014年《英國兒科病患傷口管理最佳實踐原則》中提供的兒童尿布性皮炎評估圖表[14]自制尿布性皮炎分級工具，根據(jù)嚴(yán)重程度將尿布性皮炎分為三級四度，三級包含0級、1級、2級；四度包含正常皮膚，輕度(皮膚紅疹、無破損)，中度(皮膚紅疹、部分破損)，重度(皮膚紅疹、大面積皮膚破損或非壓力性潰瘍)；另將真菌感染單獨列為一類。同時采用尿布性皮炎評分表進(jìn)行賦分。

1.2.3.2尿布性皮炎預(yù)防策略 參照國際上推薦的預(yù)防尿布性皮炎ABCDE原則[7]和國內(nèi)專家共識[6]相關(guān)意見，結(jié)合臨床情境和護(hù)理常規(guī)，制訂具有本科室特色的尿布性皮炎預(yù)防策略，具體內(nèi)容如下。A透氣(Air)：每天晨間護(hù)理時為患兒敞開紙尿褲1次，每次30 min，增加臀部皮膚透氣時間。B屏障(Barrier)：選擇合適的皮膚保護(hù)劑，清潔皮膚后臀部涂抹鞣酸軟膏、賽膚潤等對皮膚無刺激性的潤膚霜，高風(fēng)險人群預(yù)防性使用液體皮膚保護(hù)膜。C清潔(Cleansing)：為患兒更換紙尿褲前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，流動水清洗時間至少2 min，快速手消毒液至少15 s，即使戴一次性手套操作仍不能省略手衛(wèi)生步驟。每次移除紙尿褲后，使用嬰幼兒專用濕巾(弱酸性，不含芳香劑、醇類、染料和熒光劑等成分)清潔皮膚，動作輕柔，嚴(yán)禁用力刮拭表皮污垢和殘留膏劑，以免增加皮膚脆性。如附著于表皮的糞便不易清除可借助“免沖洗”皮膚清洗液輔助清除。D紙尿褲(Diaper)：選擇型號適中松緊適宜的高吸收性、透氣性好、質(zhì)量可靠的一次性紙尿褲，如患兒對一種品牌的紙尿褲過敏需及時更換。同時確保紙尿褲粘貼松緊適宜。每2小時為新生兒更換一次紙尿褲，黃疸患兒藍(lán)光治療過程中護(hù)士每小時巡視，有排泄物及時更換；使用利尿脫水劑后每小時更換紙尿褲1次；由于疾病原因排便次數(shù)增多的患兒每小時巡視時及時更換紙尿褲。E教育(Education)：新生兒專科護(hù)士負(fù)責(zé)分批培訓(xùn)本科室全體醫(yī)生和護(hù)士，培訓(xùn)課程以PPT和工作坊示教形式呈現(xiàn)，每次培訓(xùn)2學(xué)時，內(nèi)容包括營養(yǎng)評估工具(STRONG Kids)、壓力性損傷評估工具、疼痛評分表(PIPP)、Bristol大便性狀識別工具、會陰評估量表(PAT)和尿布性皮炎評分表(SSDDS)的使用；新生兒皮膚組織結(jié)構(gòu)特征；排便后的清潔；護(hù)理用物的選擇；尿布性皮炎的分級與處理；尿布性皮炎與壓力性損傷的鑒別；多學(xué)科合作下的皮膚管理對策等。培訓(xùn)后對護(hù)理人員進(jìn)行問卷考核，每周隨機晨間提問鞏固知識加深記憶。為杜絕尿布性皮炎的發(fā)生，除以上五大原則外，做好交接班也是非常關(guān)鍵的一步。護(hù)士采用SBAR交接班模式[15]加強交接班：S(Situation)包括患兒身份信息、疾病診斷、生命體征和整體皮膚狀況；B(Background)包括患兒胎齡、體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、既往皮炎史、抗生素使用情況及實驗室指標(biāo)；A(Assessment)重點描述當(dāng)前患兒存在的皮膚問題，包括發(fā)現(xiàn)皮疹時間、范圍和臨床表現(xiàn)等，同時給出相應(yīng)判斷；R(Recommendation)詳細(xì)告知已經(jīng)初步給予的護(hù)理措施，并提供給接班者進(jìn)一步意見。交接班過程中注重接班者的反饋，接班者清晰掌握患兒病情并無疑問視為交班結(jié)束。

1.2.3.3尿布性皮炎的處理 參考國內(nèi)外專家意見[4,6-7]自制符合本科室情境的尿布性皮炎處理方法：①0級(無尿布性皮炎)：每次更換紙尿褲清潔皮膚后涂抹潤膚霜(如鞣酸軟膏和賽膚潤等)，對于Bristol篩查大便稀薄(5～7型)的尿布皮炎高風(fēng)險患兒預(yù)防性使用液體皮膚保護(hù)膜。②1級(輕度尿布性皮炎)：每次更換紙尿褲清潔皮膚后均勻涂抹一層潤膚霜，再噴灑皮膚保護(hù)膜。頑固性皮炎可加用0.1%丁酸氫化可的松乳膏外涂，每日2次，使用3～5 d，最長不超過1周，因該藥物屬于糖皮質(zhì)激素類，破潰皮膚不宜使用[4]。③2級(中/重度尿布性皮炎)：對于伴隨皮損滲液的尿布性皮炎，每次清潔皮膚后采用含羧甲基纖維素鈉成分的造口護(hù)膚粉均勻薄層涂抹，涂抹范圍大于皮疹范圍，再噴灑皮膚保護(hù)膜，如滲液較多時可使用“三明治”法(即造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜使用步驟重復(fù)3次，形成類似“三明治”的效果)[16]，為防止紙尿褲粘連會陰肛周皮膚，可加涂一層潤膚霜。皮損較嚴(yán)重伴感染跡象，可用0.9%氯化鈉溶液清潔皮膚后使用親水纖維銀加水膠體敷料外用，每1～2天換藥1次，直至皮損好轉(zhuǎn)。④如合并真菌感染，可在每次清潔皮膚后于紅疹區(qū)域外涂硝酸咪康唑散劑外加皮膚保護(hù)膜。⑤如實施同一種護(hù)理措施72 h皮膚狀況完全無改善，立即聯(lián)系多學(xué)科專家成員(如皮膚科醫(yī)生、國際傷口造口治療師等)會診。

1.3評價方法 由新生兒?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)每日收集資料，比較兩組患兒住院期間尿布性皮炎發(fā)生率、嚴(yán)重程度、尿布性皮炎評分、尿布性皮炎治愈時間、住院時間和疼痛評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M(P25,P75)表示，采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組尿布性皮炎發(fā)生率、尿布性皮炎評分、尿布皮炎治愈時間、住院時間和疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05、P<0.01)；尿布性皮炎嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

3.1結(jié)構(gòu)化管理方案能降低新生兒尿布性皮炎發(fā)生率 新生兒皮膚菲薄，角質(zhì)層的酸化過程尚未完成，氨氣釋放、糞便中的胰蛋白酶和脂肪酶活化可進(jìn)一步擾亂皮膚屏障的滲透功能，尿布性皮炎發(fā)生概率高，有效評估和預(yù)防是關(guān)鍵[17-18]。國外針對尿布性皮炎有較規(guī)范的預(yù)防護(hù)理流程[2,4,14,17]。國內(nèi)外專家給出的預(yù)防尿布性皮炎的參考意見主要包括增加皮膚透氣、減少皮膚浸漬，以及加強皮膚保護(hù)等方面。本研究結(jié)果顯示，通過構(gòu)建實施結(jié)構(gòu)化管理方案，觀察組尿布性皮炎發(fā)生率、尿布性皮炎得分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。本研究在查閱國內(nèi)外循證證據(jù)基礎(chǔ)上結(jié)合本科室臨床情境制定出一套結(jié)構(gòu)化管理方案，將尿布性皮炎護(hù)理內(nèi)容程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，讓護(hù)理人員可以有目的、有計劃、有系統(tǒng)地進(jìn)行干預(yù)，以期減少新生兒尿布性皮炎發(fā)生率，提高患兒舒適度。《臨床護(hù)理實踐指南》[19]明確提出，對尿布性皮炎進(jìn)行分度護(hù)理，加強對臀部皮膚的觀察和評估。本研究參照國內(nèi)外專家意見對科室護(hù)理常規(guī)和流程進(jìn)行梳理，觀察組每天為患兒敞開紙尿褲一次來增加皮膚透氣時間，這種做法在國際上備受認(rèn)可，被稱為“diaper holidays”[3]。此外，本研究觀察組根據(jù)患兒疾病種類、診療措施等因素適時調(diào)整紙尿褲更換時機，目的在于減少皮膚與排泄物接觸時間，最終降低尿布性皮炎發(fā)生。相關(guān)研究也表明，保持皮膚清潔干燥是預(yù)防皮炎的有效措施[20]。采用SBAR模式交班，護(hù)士交接清晰，接班者能很快掌握當(dāng)前患兒的主要護(hù)理問題，有利于短時間內(nèi)做出決策。實施SBAR交班模式后，接班護(hù)士在護(hù)理患兒時能把握重點，杜絕安全隱患，從而減少皮膚問題的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。觀察組使用Bristol大便性狀評估工具以及會陰部評估量表針對高危人群進(jìn)行早期篩選，根據(jù)評估結(jié)果啟動多學(xué)科合作模式，請醫(yī)生和營養(yǎng)師共同參與調(diào)整喂養(yǎng)策略及用藥方案，及時改善大便性狀，降低皮膚浸漬風(fēng)險；對于PAT≥7分的高危人群懸掛警示標(biāo)識便于提醒護(hù)士盡早實施預(yù)防措施，做到防患于未然。采用以上兩種工具篩選失禁性皮炎高危人群，通過及時高效的評估，準(zhǔn)確為護(hù)士提供臨床護(hù)理決策。

3.2結(jié)構(gòu)化管理方案能提高護(hù)士的精準(zhǔn)護(hù)理能力 本研究基于《英國兒科病患傷口管理最佳實踐原則》提供的兒童尿布性皮炎評估工具及尿布性皮炎嚴(yán)重程度分級圖表[14]，構(gòu)建本土結(jié)構(gòu)化管理方案，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士能有效識別尿布性皮炎類別，選擇合適的用品對癥處理，確保護(hù)理工作高效有序。本研究中，觀察組尿布性皮炎嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能在于樣本量受限。處理皮膚問題，準(zhǔn)確識別是關(guān)鍵。既往工作中護(hù)士難以區(qū)分壓力性損傷與尿布性皮炎的臨床表現(xiàn)，從而無法對癥處理，延誤皮膚管理時機。本研究制定的培訓(xùn)內(nèi)容包含兩種皮膚問題的發(fā)生原因、部位、病理生理、發(fā)展趨勢、形態(tài)、深度、邊緣表象等，接受培訓(xùn)后護(hù)士均能快速識別患兒的皮膚問題并給予對癥處理。此外，疼痛管理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要一環(huán)也要引起重視，本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)，這也提示護(hù)理人員積極對癥處理尿布性皮炎是減少患兒疼痛感的必要手段。陸秋芳等[21]指出，對于皮膚浸漬問題，結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案可以改善患者體驗、臨床結(jié)果和生活質(zhì)量。本研究觀察組尿布性皮炎治愈時間和住院時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)。由此可見，實施結(jié)構(gòu)化管理方案分級護(hù)理策略能有效縮短尿布性皮炎進(jìn)程和平均住院時間，減輕臨床護(hù)理壓力。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平的提高，患兒家長對護(hù)理質(zhì)量的要求也不斷提高，尿布性皮炎給患兒帶來痛苦的同時也增加了繼發(fā)感染的風(fēng)險，延長住院時間。制訂并實施結(jié)構(gòu)化的皮膚管理方案能有效降低新生兒尿布性皮炎的發(fā)生率，縮短住院時間。但是，當(dāng)護(hù)士工作繁忙或者操作被打斷的情況下往往很難標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案，這也提示護(hù)理管理者應(yīng)加強彈性排班，確保新生兒病房人力充足，力求操作規(guī)范。本研究樣本量相對較小，干預(yù)時間較短，后續(xù)需更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心的研究并持續(xù)追蹤，進(jìn)一步驗證并完善方案，為尿布性皮炎的預(yù)防和治療提供最佳證據(jù)。