姚本海,劉海軍,左浩,鄭前敏,杜文琪,曾尤超,詹劍
干燥綜合征(sj?gren 's syndrome,SS)是一種累及多系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病,主要影響外分泌腺,引起口干、眼干和唾液腺腫大。SS的患病率為43.69~77.94/10萬[1]。在我國人群中的患病率為0.33% ~ 0.77%[2]。SS可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,在吳小芳等[3]報道的SS并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害1例并文獻復(fù)習(xí)中多發(fā)生于女性(占91.5%),臨床表現(xiàn)多樣化,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)表現(xiàn)的占83%。但目前在臨床上SS以帕金森綜合征為首發(fā)起病的患者少見。目前國內(nèi)外為個案報道。周志華等[4]報道的SS并發(fā)帕金森綜合征1例,朱東勝等[5]報道的以運動遲緩、肌強直為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性SS 1例,此2例文獻報道的SS征都是以帕金森癥狀起病為首發(fā)表現(xiàn),血抗SSA、SSB陽性,唇腺活檢明確診斷為SS,開始都誤診為帕金森病,以帕金森病治療效果不佳,明確診斷后按SS治療病情好轉(zhuǎn)。筆者現(xiàn)報道1例以帕金森綜合征形式起病的SS的診治經(jīng)過,結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻復(fù)習(xí)疾病的臨床表現(xiàn),以提高臨床醫(yī)師對SS表現(xiàn)為帕金森綜合征的認識,在臨床診療過程中減少對該疾病的誤診和漏診。
患者女,39歲。因“左側(cè)肢體僵硬1+年,加重20+d”于2020年8月2日入院。1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體僵硬、運動遲緩,活動時左側(cè)肢體抖動,無靜止性震顫,無嗅覺減退,無心悸、多汗,無吞咽困難、構(gòu)音障礙,無精神行為異常,無記憶力障礙,無呼吸困難,無抽搐及二便失禁,無口干、眼干,無反復(fù)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛,無口腔潰瘍,無肢體麻木等不適,病前否認服用相關(guān)藥物病史。多次于外院行頭、頸、胸、腰椎MRI未見異常,頭頸部CTA未見異常,外院診斷:帕金森病,予以多巴絲肼治療,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。20+d前自覺癥狀加重來我院就診。病來精神、飲食、睡眠可,大小便正常,體重?zé)o明顯增減。既往體健,否認類似家族史,否認藥物過敏,否認農(nóng)藥及化學(xué)藥品接觸史。查體:生命體征平穩(wěn),全身無皮疹,心肺腹無陽性體征,四肢關(guān)節(jié)無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚,高級神經(jīng)功能無異常,嗅覺正常,左側(cè)肢體肌張力增高,呈鉛管樣強直,四肢肌力Ⅴ級,左上肢擺臂動作少,行走時左下肢拖曳,左側(cè)對指實驗、拍掌實驗較右側(cè)笨拙,閉目難立征陰性,無面部及肢體感覺障礙,四肢腱反射存在,病理征未引出。在我院行輔助檢查:HIV+梅毒、甲功、銅藍蛋白、甲狀旁腺激素、凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能、大小便常規(guī)提示均正常。胸部CT提示左肺下葉少量纖維化灶。四肢動靜脈血管彩超提示未見明顯異常?;颊哂须p眼瘙癢,為明確有無K-F環(huán)請眼科會診:眼科行眼部檢查,雙眼瞼結(jié)膜充血,雙眼角膜見散在干燥斑,未見K-F環(huán)。結(jié)合眼部癥狀及體查考慮:干眼癥。干眼癥為病因查找提供了依據(jù),進一步查ANA(1:100)陽性,(ANA)(1:320)弱陽性??购丝贵w譜:抗SSA抗體:+++,抗RO-52抗體:+++,抗SSB抗體:++。抗中性粒細胞:抗GBM抗體弱陽性。免疫球蛋白+類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、血沉、C-反應(yīng)蛋白提示正常。免疫指標(biāo)異常,請腎病風(fēng)濕科會診考慮:SS,建議行唇腺活檢,加用羥氯奎 0.2 g bid po。唇腺活檢病理診斷(圖1):(下唇唇腺)組織慢性炎癥改變(Chisholm 分級3級):1個灶淋巴細胞浸潤,涎腺小葉結(jié)構(gòu)基本正常,個別腺泡破壞、萎縮。根據(jù)患者臨床特點綜合診斷:①SS;②帕金森綜合征。針對患者已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn),本擬加用激素治療,但患者不同意,遵腎病風(fēng)濕科予以羥氯奎 0.2 g bid po免疫治療?;颊叱鲈汉?個月電話隨訪左側(cè)肢體僵硬好轉(zhuǎn),行動較前靈活,左側(cè)肢體活動時抖動減輕。
圖1 本例患者下唇唇腺病理檢查結(jié)果??梢娊M織慢性炎癥改變(Chisholm 分級3級)1個灶淋巴細胞浸潤(白色箭頭),涎腺小葉結(jié)構(gòu)基本正常,個別腺泡破壞、萎縮(黑色箭頭)(HE染色)。
SS是一種單核淋巴細胞浸潤唾液腺和淚腺的疾病,還可累計其他器官,如肺、肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)等。SS合并神經(jīng)系統(tǒng)受累,以周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害多見,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害少見。在張遙等[6]報道的SS相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害52例患者中有22例出現(xiàn)單純的周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害,17例出現(xiàn)單純的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。范薇等[7]報道的SS以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀占32%。但目前在臨床上以帕金森綜合征表現(xiàn)形式起病的SS十分鮮見。據(jù)文獻報道目前國內(nèi)外僅有10例SS并發(fā)帕金森綜合征病案報道[4-5,8]。據(jù)推測SS和帕金森病(Parkinson’s disease ,PD)之間可能存在一種免疫介導(dǎo)機制,其中SS患者的抗體可能直接損傷基底神經(jīng)節(jié),導(dǎo)致帕金森病的發(fā)生[1]。帕金森綜合征可能是由于SS導(dǎo)致基底神經(jīng)節(jié)血管炎引出,血管炎在藍斑最為突出[9]。黑質(zhì)致密部也受到明顯影響,這是由于抗SSA抗體攻擊血管所致。有研究認為機制可能是由于抗β2-GPI抗體與抗原相結(jié)合,在補體參與下形成免疫復(fù)合物,引起小血管炎并累及基底神經(jīng)節(jié),故出現(xiàn)帕金森綜合征的臨床表現(xiàn)[10]。
本例患者診斷:SS、帕金森綜合征。依據(jù):①青年、女患,家族中無類似病史;②肢體僵硬,予以多巴絲肼癥狀無緩解;③眼科考慮干眼癥;④頭、脊髓影像學(xué)檢查無異常,抗核抗體譜:抗SSA抗體、SSB抗體陽性;⑤唇腺病理檢查:組織慢性炎癥改變(Chisholm 分級3級)1個灶淋巴細胞浸潤;⑥予以免疫抑制劑治療有效;⑦除外原發(fā)性帕金森病、其他因素導(dǎo)致的繼發(fā)性帕金森綜合征、遺傳性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等。
結(jié)合患者臨床癥狀應(yīng)和以下疾病相鑒別[11]:①原發(fā)性帕金森?。喊l(fā)病年齡較大,典型的運動癥狀,左旋多巴治療多數(shù)有效;②繼發(fā)性帕金森綜合征:病前有感染導(dǎo)致腦炎、慢病毒感染,藥物、酒精、毒物、放射治療引起,反復(fù)腦卒中發(fā)作,外傷腦損害,其他:肝腦變性、顱腦腫瘤、甲狀旁腺功能異常等;③遺傳變性疾病導(dǎo)致的帕金森綜合征:路易體癡呆、亨廷頓病、肝豆?fàn)詈俗冃院图顾栊∧X變性等;④多系統(tǒng)變性:進行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)變性、帕金森綜合征-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化復(fù)合征、偏側(cè)萎縮-偏側(cè)帕金森綜合征。本例患者以帕金森形式起病,排除了以上鑒別的疾病,還應(yīng)考慮到是否存在風(fēng)濕免疫類疾病,雖然患者無明顯口干、眼干癥狀及其他臟器損害,但經(jīng)抗核抗體譜、唇腺活檢明確診斷SS,結(jié)合文獻相關(guān)報道,患者肢體僵硬符合SS引起的帕金森綜合征。
治療上當(dāng)SS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時,予以大劑量糖皮質(zhì)激素(1~2 mg·kg/d)治療,嚴(yán)重患者激素沖擊,同時聯(lián)合免疫抑制劑,減少復(fù)發(fā)。此外,依據(jù)病情的嚴(yán)重程度可選擇其他治療,包括血漿置換和利妥昔單抗等[2]。Mochizuki等[12]報道使用皮質(zhì)類固醇能有效改善SS引發(fā)的帕金森癥狀和體征,皮質(zhì)類固醇在60%的患者中有效。史群等[13]報道羥氯奎可改善口眼干、關(guān)節(jié)痛,降低ESR、免疫球蛋白,具有較好的安全性,但長期服用需注意發(fā)生眼底病變。賈顏瑜等[14]報道應(yīng)用羥氯喹治療SS可減輕乏力及干燥癥狀,降低疾病活動度。本例患者因不同意使用激素治療,而予以羥氯奎治療3個月后隨訪病情得以緩解。
本文中的SS患者無眼干、口干等典型臨床表現(xiàn),而是以帕金森病癥狀的形式起病,一側(cè)肢體僵硬為首發(fā)癥狀,極易漏診和誤診,因此在臨床上遇到年輕女性的帕金森癥狀,應(yīng)進一步尋找病因,篩查風(fēng)濕免疫類的疾病,以便能更好更及時地治療,以免耽誤患者的病情。通過本案例的報道,可提高臨床醫(yī)師對SS引起的帕金森綜合征的認識。