馬冰 杜曉輝 黃曉天 侯文宇 劉培發(fā)

結(jié)腸脾曲癌占結(jié)直腸癌的2.8%[1]，在解剖上具有腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈雙重血供特點(diǎn)，因此，其手術(shù)清掃范圍包括了No253和No223淋巴結(jié)。由于結(jié)腸脾曲位置高，韌帶短，大網(wǎng)膜往往粘連于脾下極，無(wú)論開(kāi)腹還是腔鏡手術(shù)極易出現(xiàn)損傷胰腺尾部和脾臟下極等情況。腹腔鏡下治療優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，但對(duì)于脾曲游離、清掃范圍仍具有不規(guī)范性。我們對(duì)21例結(jié)腸脾曲或近脾曲癌病人采用腹腔鏡輔助下的手術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年6月～2020年6月收治的結(jié)腸癌病人21例,男14例，女7例,年齡 45～70歲，平均年齡(61.2±6.5)歲。均在術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢明確診斷為結(jié)腸癌。腹部CT檢查明確病變位置，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7例主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛等癥狀；1例左上腹可觸及一腫物；13例CEA升高。術(shù)前臨床分期：CT2N0M0 4例；CT3N0M0 3例；CT3N1M0 6例；CT3NxM0 7例；CT4a NxM0 1例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；術(shù)前臨床分期T2-4aN0-2M；腫瘤直徑<8 cm；預(yù)計(jì)實(shí)施根治性左半結(jié)腸切除術(shù)。

二、方法

1.麻醉及體位 ： 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。全身麻醉,仰臥位,呈大字形,平臥位。氣腹維持在12～14 mmHg。穿刺孔(Trocar)安置：A 孔:臍下緣5 cm，置入10 mm Trocar,進(jìn)腹腔鏡頭；B孔：右側(cè)鎖骨中線臍外側(cè)4 cm處,12 mm Trocar,為主操作孔；C孔：右側(cè)鎖骨中肋緣下3 cm處,5 mm Trocar，為副操作孔；D孔：左側(cè)鎖骨中肋緣下3 cm處,5 mm Trocar；E孔：左鎖骨中線臍外側(cè)5 cm處,5 mm Trocar，D和E孔為助手操作孔。術(shù)者站于病人右側(cè),扶鏡助手與術(shù)者同側(cè),助手位于兩腿之間。

2.手術(shù)步驟:30°腹腔鏡常規(guī)探查腹腔,檢查肝臟和盆腔、腹壁有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。尋找病變部位,了解腫瘤的位置和大小,與周?chē)鞴俳M織的關(guān)系以及腸系膜淋巴結(jié)情況。調(diào)整體位,首先頭高腳低，右側(cè)傾斜，暴露術(shù)野小腸曲氏韌帶和腹主動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈根部。于腹主動(dòng)脈表面切開(kāi)后腹膜，上至近胰腺下緣，下至腸系膜下動(dòng)脈遠(yuǎn)端3～4 cm。向左進(jìn)入腎前筋膜與左結(jié)腸系膜之間的融合筋膜間隙(Toldt間隙)。沿腸系膜下動(dòng)脈向遠(yuǎn)端游離該血管，結(jié)扎左半結(jié)腸動(dòng)脈支，一并清除No253組淋巴結(jié)(圖1)。沿Toldt間隙進(jìn)行拓展，向上游離至胰腺下緣，外側(cè)至側(cè)腹膜，過(guò)程中盡量保持腎前筋膜的完整性，避免損傷腎臟、輸尿管及生殖血管。于胰腺下緣腸系膜下靜脈根部結(jié)扎此靜脈(圖2)。沿胰腺下緣切開(kāi)橫結(jié)腸系膜根部進(jìn)入小網(wǎng)膜囊(圖3)，并向左側(cè)離斷橫結(jié)腸系膜根部至胰腺尾部(圖4)。沿左側(cè)結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜，上至脾臟下極(圖5)，下至骨盆入口。將胃提起，沿胃網(wǎng)膜血管弓下離斷胃結(jié)腸韌帶再次進(jìn)入小網(wǎng)膜囊(圖6)，向左至脾臟下極處，于脾臟下極將脾結(jié)腸韌帶離斷(圖7)。于近結(jié)腸中動(dòng)脈根部處，游離并顯露部分腸系膜上靜脈，將結(jié)腸中動(dòng)脈根部暴露，清掃No223組淋巴結(jié)，并結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈左支(圖8)。至此，完成腹腔鏡下操作(圖9)。于左上腹部正中切一4～6 cm的小切口,保護(hù)切口,體外切除左半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠的腸段,行結(jié)腸端端吻合術(shù)，左結(jié)腸旁溝放置引流管自E孔引出。

圖1 清掃No253組淋巴結(jié) 圖2 結(jié)扎腸系膜下靜脈 圖3 胰腺下緣離斷橫結(jié)腸系膜 圖4 暴露胰腺尾部 圖5 切開(kāi)外側(cè)腹膜至脾下極 圖6 離斷胃結(jié)腸韌帶 圖7 于脾臟下極離斷脾結(jié)腸韌帶 圖8 清掃No223組淋巴結(jié)，結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈的左支 圖9 游離脾區(qū)后暴露術(shù)野

結(jié)果

20成功完成腹腔鏡下操作過(guò)程；1例因腫瘤大并侵及胃大彎側(cè)，腹腔鏡下完成大部分操作后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間55～80分鐘,平均時(shí)間(65.4±6.1)分鐘；手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目12～25枚,平均(20.6±3.1)枚；術(shù)中出血15～100 ml,出血量(30.7±6.2)ml；輔助切口平均長(zhǎng)度(8.5±1.5)cm；術(shù)后住院(6.8±0.9)天。無(wú)其他切口或穿刺口并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)腸瘺及腹腔感染等發(fā)生。術(shù)后T2N0M0 4例；T3N0M0 4例;T3N1aM0 6例； T3N1bM0 6例；T4a N2M0 1例。No253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例、No223組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；1例No4sb組淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。17例病人隨訪4～18個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

討論

左半結(jié)腸癌是指位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、降乙交界處的惡性腫瘤。對(duì)于降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌，脾曲腸管無(wú)需切除，脾曲游離目的僅是為了達(dá)到腸管無(wú)張力吻合。而對(duì)于結(jié)腸脾曲癌的游離，其目的是切除脾曲腸管和相應(yīng)系膜淋巴結(jié)。因此，脾曲癌與降結(jié)腸癌的整體手術(shù)思路不同。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，特別是在結(jié)直腸癌的應(yīng)用。結(jié)腸脾曲癌發(fā)病率低，導(dǎo)致治療上尚無(wú)明確規(guī)范，特別是在手術(shù)入路、規(guī)范化手術(shù)過(guò)程、清掃范圍、No4sb組淋巴結(jié)和相應(yīng)胃血管弓內(nèi)淋巴結(jié)切除以及吻合方式等方面。現(xiàn)將我們經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)討論如下。

1.手術(shù)入路及規(guī)范化游離方式：中間入路是多數(shù)學(xué)者的選擇，其最重要優(yōu)勢(shì)是利于平面的游離，避免游離層次過(guò)深損傷腎臟、生殖血管、輸尿管；不足之處在于Toldt間隙為胰后間隙，頭側(cè)游離時(shí)易至胰腺后方。因此，有學(xué)者采用橫向入路法[2]，先將橫結(jié)腸系膜后葉切斷，再沿胰腺下緣Toldt間隙，從而避免進(jìn)入胰后間隙。眾所周知，腸系膜下靜脈于屈氏韌帶外側(cè)胰腺下緣匯入脾靜脈，我們認(rèn)為游離Toldt間隙至腸系膜下靜脈近根部水平線時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)收手，同時(shí)將腸系膜下靜脈結(jié)扎切斷，可更好地避免進(jìn)入胰后間隙。整個(gè)脾曲游離過(guò)程我們簡(jiǎn)單的總結(jié)為“兩橫、兩縱、一平面”的方式。兩橫：其一是指胃血管弓下胃結(jié)腸韌帶的離斷；其二是指胰腺下緣橫結(jié)腸系膜的離斷。兩縱：其一是指腹主動(dòng)脈表面后腹膜切開(kāi)線；其二是指左側(cè)結(jié)腸旁溝的切開(kāi)線。一平面是指左側(cè)Toldt間隙的游離。此方式類(lèi)似于池畔等[3]以中間入路為主的三路包抄，三次進(jìn)入網(wǎng)膜囊，特別是切開(kāi)結(jié)腸旁溝至脾下極，離斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶后第三次進(jìn)入網(wǎng)膜囊。我們不強(qiáng)調(diào)三次進(jìn)入網(wǎng)膜，認(rèn)為在離斷胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸系膜二次進(jìn)入網(wǎng)膜囊后，從網(wǎng)膜囊內(nèi)側(cè)，暴露胰腺下緣尾部以及脾臟下極，從內(nèi)向外切斷脾結(jié)腸韌帶和膈結(jié)腸韌帶。從而使術(shù)野更易暴露，避免過(guò)度牽拉損傷脾臟下極。特別是腫瘤體積較大，網(wǎng)膜粘連脾臟時(shí)，優(yōu)勢(shì)更明顯。

2.D3淋巴結(jié)清掃必要性及技術(shù)要點(diǎn)：結(jié)腸脾曲癌由腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)供血[4]，因此，對(duì)于T2-4N0-2的病人需要同時(shí)清掃No253和No223淋巴結(jié)[5]，從而達(dá)到D3切除要求。但也有不同意見(jiàn)，禚洪慶等[6]認(rèn)為，腫瘤位于結(jié)腸脾曲時(shí)，主要由結(jié)腸中動(dòng)脈左支供血，推薦清掃No223淋巴結(jié)，No253淋巴結(jié)僅在術(shù)前評(píng)估懷疑異常時(shí)予以清掃。楊棟等[7]認(rèn)為，對(duì)于結(jié)腸脾曲癌No223淋巴結(jié)的清掃需更多的研究和探討。同樣，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸脾曲T2、T3、T4的第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.2%、4.8%和8.9%，No253和No223組淋巴結(jié)出現(xiàn)分別是2.4%和7.3%[8]。本組病例中No253和No223組轉(zhuǎn)移分別為3例和2例，雖然病例較少，但已說(shuō)明D3淋巴結(jié)清掃的必要性。我們認(rèn)為，No223組淋巴結(jié)清掃是手術(shù)一難點(diǎn)。腸系膜上靜脈損傷出血，是導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底的主要原因。我們研究認(rèn)為，清掃No223組淋巴結(jié)，應(yīng)首先將鄰近腸系膜上靜脈進(jìn)行顯露，再沿結(jié)腸中動(dòng)脈走形逐步清掃，從而避免了靜脈損傷，同時(shí)到達(dá)清掃目的。此外，于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，胰腺下緣離斷橫結(jié)腸系膜前葉，顯露結(jié)腸中血管根部部分腸系膜上靜脈，也是避免損傷血管的方法。No253組淋巴結(jié)清掃范圍包括腸系膜下動(dòng)脈根部上2 cm至左半結(jié)腸分支。清掃時(shí)，應(yīng)完全裸化腸系膜下動(dòng)脈至左半結(jié)腸分支即可，過(guò)多裸露血管，雖擴(kuò)大清掃范圍，但對(duì)根治無(wú)意義，只會(huì)增加血管損傷幾率。

3.No4sb組淋巴結(jié)是否有必要：結(jié)腸肝曲病變，需將No6組淋巴結(jié)以及近端10 cm的胃血管弓內(nèi)淋巴結(jié)切除[9]。但對(duì)于結(jié)腸脾曲病變，是否將No4sb以及相應(yīng)胃血管弓內(nèi)淋巴結(jié)切除，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸脾曲癌存在4%～5%的網(wǎng)膜動(dòng)脈弓淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。造成左半結(jié)腸癌發(fā)生胃網(wǎng)膜血管弓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況是由于與系膜間的畸形血管溝通有關(guān)[10]。目前，針對(duì)結(jié)腸脾曲癌No4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究缺乏。胃結(jié)腸韌帶的離斷是在胃血管弓內(nèi)還是弓外，往往根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)決定。我們認(rèn)為，胃血管弓以及No4sb組淋巴結(jié)的切除應(yīng)根據(jù)脾曲腫瘤侵犯的深度以及腫瘤至血管弓的距離決定。腫瘤浸潤(rùn)達(dá)到T4a以上、腫瘤與胃網(wǎng)膜血管弓的距離較短、腫瘤組織直接侵及胃血管時(shí)應(yīng)切除相應(yīng)胃血管弓和清掃No4sb組淋巴結(jié)。

4.吻合方式：目前，結(jié)腸脾曲切除后消化道重建方式多種多樣。以器械吻合更多見(jiàn)，甚至有學(xué)者采用全腔鏡下三角吻合或Overlap法[11-12]。無(wú)論何種方式，吻合口出血是最常見(jiàn)近期并發(fā)癥，特別是器械吻合時(shí)更多見(jiàn)。其他如吻合口漏、吻合口梗阻等情況發(fā)生率均較低。我們習(xí)慣采用端端手工縫合方式進(jìn)行消化道重建。其優(yōu)勢(shì)在于：(1)結(jié)腸本身直徑較大，吻合口梗阻或狹窄發(fā)生率較低；(2)手工直視下吻合，避免吻合口出血的可能；(3)減少吻合器或閉合器的應(yīng)用，降低住院費(fèi)用；(4)對(duì)于手工消化道重建，年輕醫(yī)生外科技術(shù)得到鍛煉。

總之，腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離的規(guī)范化、No253和No223淋巴結(jié)D3清掃目的及技巧的掌握，使腹腔鏡下結(jié)腸脾曲癌的治療成為一種安全有效的方式。