劉偉 陳新

血管通路是血液透析患者的生命線，主要作用是可維持血管通路的良好功能，為疾病治療、并發(fā)癥預(yù)防提供幫助［1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為維持血液透析常用血管通路，保證血液透析的順利進(jìn)行，然而臨床實(shí)踐中受到血栓形成、內(nèi)膜增生等諸多因素的影響，往往會(huì)使得患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，這樣就對(duì)內(nèi)瘺壽命以及血液透析效果產(chǎn)生一定影響［2］。在并發(fā)癥發(fā)生上，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄屬于常見類型，針對(duì)這一并發(fā)癥常用的治療方式包括內(nèi)瘺切除重建術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)，不同的方式在治療效果上各有其利弊，而具體關(guān)于何種方式療效更滿意尚且存在爭(zhēng)議［3］。本研究探討球囊擴(kuò)張術(shù)治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2 版）》關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；維持血液透析治療，臨床資料完整；知情并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染；惡性腫瘤；精神疾病；血液疾病。2019 年1 月-2020 年9 月我院診治的符合研究要求者共105 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組52 例中男26 例，女26 例；年齡31-79 歲，平均年齡（52.98±2.13）歲。實(shí)驗(yàn)組53 例中男27 例，女26 例；年齡30-79 歲，平均年齡（53.12±2.15）歲。兩組性別、年齡無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法（1）對(duì)照組：常規(guī)內(nèi)瘺切除重建術(shù)。方法：經(jīng)臂叢麻醉后，經(jīng)吻合口附近做2 cm 左右的縱行切口，充分分離淺筋膜及脂肪組織，觀察吻合口及近端靜脈增生狹窄情況，剪開深筋膜后游離橈靜脈，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端狹窄部位。用稀肝素鹽水充分?jǐn)U張近端靜脈，較大壓力時(shí)借助血管探子輕柔擴(kuò)張近心端血管，用止血夾夾閉橈動(dòng)脈，作長(zhǎng)度約7 cm 的切口并適當(dāng)修整靜脈側(cè)血管，用無損傷縫線作動(dòng)靜脈吻合，注意避免損傷血管內(nèi)膜，放開止血夾，觀察有無活動(dòng)性出血，若未見出血，依次縫合皮下組織、皮膚。（2）實(shí)驗(yàn)組：球囊擴(kuò)張術(shù)。操作如下：在超聲引導(dǎo)下借助Seldinger 技術(shù)穿刺橈動(dòng)脈與肱動(dòng)脈，植入4F 血管鞘，經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)椎動(dòng)脈導(dǎo)管置于吻合動(dòng)脈或吻合口部位，注入5-15 ml 的對(duì)比劑后進(jìn)行正側(cè)位的造影，讓穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端靜脈、吻合口及附近動(dòng)脈能充分顯示，將導(dǎo)絲送至血管狹窄部位，長(zhǎng)度為20-40 mm，經(jīng)導(dǎo)絲置入直徑4-6 mm 球囊導(dǎo)管。球囊根據(jù)病變鄰近正常血管直徑選擇，合適球囊長(zhǎng)度至少大于病變范圍1-2 cm，直徑以超出鄰近血管直徑10%-20%最佳。球囊定植到狹窄部位，借助高壓注射泵進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚恚看螖U(kuò)張時(shí)間1-3 min，維持壓力在8-14 atm，經(jīng)造影檢查顯示擴(kuò)張后靜脈狹窄程度，狹窄程度小于20%表示擴(kuò)張效果理想，狹窄度大于30%需要應(yīng)用直徑比前次大1 mm 的球囊做再次擴(kuò)張?zhí)幚?，直到直徑下降?0%以下為止。術(shù)中靜脈滴注肝素0.5 mg/kg，使全身肝素化，避免血栓形成及血液凝固，術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素1周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺改善情況。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后1 周的血管峰值流速、血管狹窄內(nèi)徑、透析肱動(dòng)脈血流量。（3）并發(fā)癥：兩組血栓、局部腫脹與切口滲血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，使用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)（例）53 52手術(shù)時(shí)間（min）60.25±7.16 72.26±8.42*術(shù)中出血量（ml）32.25±4.12 54.15±7.02*住院時(shí)間（d）2.01±0.41 3.23±0.56*

2.2 兩組手術(shù)前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺改變情況比較見表2。

表2 兩組手術(shù)前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺改善情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺改善情況比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后1 周比，#P＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組術(shù)前實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 周對(duì)照組術(shù)前對(duì)照組術(shù)后1 周例數(shù)（例）53 52血管峰值流速（cm/s）532.14±72.16 215.26±23.15*#531.18±71.96 166.52±28.96*血管狹窄內(nèi)徑（mm）1.32±0.36 3.46±0.49*#1.33±0.36 2.84±0.43*透析肱動(dòng)脈血流量（ml/min）171.12±52.26 478.56±93.25*#170.86±52.14 422.15±85.16*

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討 論

血液透析是治療各種終末期腎臟疾病的首選方法之一，而良好的血管通路則是確保血液透析治療效果的關(guān)鍵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因?yàn)椴l(fā)癥較低且通暢性好，在現(xiàn)階段的血液透析中作為首選血管通路，但長(zhǎng)期應(yīng)用也可引起并發(fā)癥，是造成血液透析患者死亡的重要原因之一［5，6］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄為常見的血管并發(fā)癥，雖然目前對(duì)狹窄的發(fā)病機(jī)制尚無明確的統(tǒng)一結(jié)論，但普遍認(rèn)為屬于復(fù)雜及多因素的過程，比較認(rèn)同的觀點(diǎn)是：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中高血流量會(huì)對(duì)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，使得細(xì)胞因子釋放及引起新生內(nèi)膜的增生，血管受損后出現(xiàn)炎癥及應(yīng)激反應(yīng)等使得新生內(nèi)膜增生，最終導(dǎo)致流出道狹窄，繼而降低血液透析效果，因此需要對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄進(jìn)行及時(shí)處理。

針對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄的處理，常應(yīng)用內(nèi)瘺切除重建術(shù)，但此治療方式需中心靜脈置管，造成的創(chuàng)傷大及恢復(fù)慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高［7］。對(duì)于狹窄部位較高的患者，常造成大量血管資源的浪費(fèi)，甚至在多次手術(shù)后血管資源耗竭，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。近年來球囊擴(kuò)張術(shù)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄中獲得了廣泛應(yīng)用，并取得較好效果，較常規(guī)治療方式可最大限度的利用有限的血管資源。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺改善情況明顯優(yōu)于照組，而術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)治療血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄的干預(yù)效果明顯，且安全性好。其原因可能是：介入治療前可通過造影全面評(píng)估吻合口、靜脈流出道、中心靜脈的狹窄情況，使得穿刺成功率、狹窄內(nèi)瘺擴(kuò)張成功率明顯提高，繼而增加血流量及血液速度，確保血液透析治療的順利進(jìn)行，改善患者生活質(zhì)量［8］。同時(shí)，選擇內(nèi)瘺遠(yuǎn)端靜脈作為穿刺入路可明顯減少出血、血腫等穿刺并發(fā)癥。雖然球囊擴(kuò)張術(shù)也可能發(fā)生術(shù)后再狹窄、血管撕裂損傷、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，但它能更好地利用尿毒癥患者有限的血管資源，是多數(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的首要治療選擇。

綜上所述，對(duì)于維持血液透析治療患者出現(xiàn)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出道狹窄情況，采取球囊擴(kuò)張術(shù)的干預(yù)方式，不僅可取得滿意的臨床效果，有效改善流出道狹窄，為血液透析治療的順利進(jìn)行及保障透析效果提供良好基礎(chǔ)，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，建議臨床推廣應(yīng)用。