作者單位：廣東省汕頭市中心醫(yī)院骨外科（515000）

曾澤吟 肖智真 張丹丹

膝骨性關節(jié)炎嚴重影響人類生活，特別是終末期膝關節(jié)炎。全膝關節(jié)置換術（Total knee Arthroplasty，TKA）對終末期膝骨關節(jié)炎具有較好的治療效果，術后3-6 個月能顯著緩解疼痛、提高膝關節(jié)功能、改善患者生活質量［1，2］。但TKA 也存在一些不足之處，如創(chuàng)傷大，疼痛、腫脹等，不利于術后負重活動及膝關節(jié)功能的恢復。冷療是一種應用低溫物理因子作用于患部的療法，目前臨床上常用冰塊冷敷。研究表明TKA 術后早期開始冷敷冰塊可以緩解患者疼痛和改善關節(jié)功能，不足之處是：污染傷口、硬度高、接觸面積小、難于固定、維持時間短［3，4］。為此，我科自行設計并制作了使用于膝關節(jié)冷敷的冷敷體（專利號：ZL201920367291.6）。本研究探索該冷敷體在膝關節(jié)冷療患者中的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標準：①年齡≥18 歲；②符合退行性骨關節(jié)炎標準；③初次行單側人工膝關節(jié)置換手術；④知情同意并簽署同意書。（2）排除標準：①明顯的心肺肝腎功能不全；②血管痙攣性疾?。虎弁砥诎┌Y；④不配合治療者。2020 年1 月-2020 年12 月符合研究要求的患者共99 例，將其隨機分為對照組49 例和觀察組50 例。對照組中男19 例，女30 例；平均年齡（68.7±13.4）歲。觀察組中男21 例，女29 例；平均年齡為（68.3±12.9）歲。兩組性別、年齡無統計學差異，資料具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 新型膝關節(jié)冷敷裝置的設計從膝關節(jié)的解剖結構出發(fā)，將其分為上下兩個冷敷體，中間由一個鏤空的圓形連接起來。圓形剛好位于髕骨的位置，這樣既避免凍傷髕骨，同時也方便觀察血運。由于膝關節(jié)是一個不規(guī)則的屈戍關節(jié)，所以采用分體設計可以使該裝置更好地貼附于關節(jié)，同時也不影響關節(jié)屈伸運動。冷療與康復可同時進行（見圖1）。冷敷體的冷藏室采用蜂巢設計，每個獨立的冷藏室采用密閉式、具有支架結構的設計，其中的填充物質為凝膠（見圖2）。采用蜂巢設計可增加冷敷面積，而采用密閉式、具有支架結構的設計可避免冷敷物質的聚集，避免冷敷死角的產生，同時減少了更換冰袋這一繁瑣過程。冷敷體的表面采用OK 布設計，兩側具有彈力繃帶，彈力繃帶的尾端為魔術貼，魔術貼與OK 布相對應。

圖1 新型冷敷裝置在膝關節(jié)屈曲狀態(tài)下的效果圖

圖2 新型膝關節(jié)冷敷體結構示意圖

1.3 方法（1）鎮(zhèn)痛方案：加強對患者的術前宣教，術中以鎮(zhèn)痛藥物注射關節(jié)周圍；患者術后返病房時，均留有一個靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），術后72 h 撤除PCA，手術當天開始使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥緩解術后疼痛［5］。（2）康復計劃：術后6 h 麻醉清醒開始足背伸訓練；術后第2 d 在耐受的情況下進行前一天的訓練，協助患者下床站立練習；術后第3 d 至出院：遵醫(yī)囑指導患者主動向下按壓膝關節(jié)（每次10 min，2 h 練習1 次）；屈曲練習時，患者坐在床邊依靠患肢重力進行膝關節(jié)屈曲。同時可進行原地踏步、靜蹲練習等。對照組在常規(guī)鎮(zhèn)痛治療和康復訓練基礎上用冰袋進行冷敷。觀察組在常規(guī)鎮(zhèn)痛治療和康復訓練基礎上用新型冷敷裝置冷敷治療。具體方案是：術前將該裝置放置冰箱冷凍4 h，術后患者返回病房后對準髕骨的位置將裝置放置于膝關節(jié)處，根據個體差異調節(jié)彈力繃帶的松緊度，及魔術貼在OK 布上的位置，實施加壓冷療。術后3 天每天上午、下午各冷敷1 h，冷敷期間注意觀察患肢感覺及全身狀況，并做好記錄。冷敷期間患者的康復訓練照常執(zhí)行。

1.4 觀察指標（1）疼痛評估：采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）進行評估。（2）腫脹度評估：測量患肢髕骨上級2 cm、髕骨中點、腓腸肌最粗點周徑，取其平均值（術前1 d 及術后第2、4 d）。（3）膝關節(jié)功能HSS 評分：采用美國特種外科醫(yī)院（the hospital for special surgery，HSS）膝關節(jié)評分系統評估（術前、術后72 h）［6］。（4）凍傷評估：根據感覺麻木、疼痛、局部僵硬、變黑、甚至壞死等情況評估［7］。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件包進行數據分析。計量資料用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗。計數資料用頻數、率和構成比描述，采用卡方檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后VAS 評分比較見表1。

表1 兩組患者干預前后VAS 評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后VAS 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組例數（例）50 49術前2.40±1.78 1.94±1.37術后6 h 6.32±1.45 7.62±1.72術后1 d 4.05±1.99 5.67±1.09術后2 d 3.87±1.66*4.20±1.44

2.2 兩組患者術后1 d、術后2 d、3 d 時局部腫脹程度比較見表2。

表2 兩組患者術后腫脹程度比較（±s，cm）

表2 兩組患者術后腫脹程度比較（±s，cm）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組例數（例）50 49術后1 d 4.1±1.3 4.78±0.95術后2 d 4.8±1.64 5.5±1.55術后3 d 4.9±1.4*5.8±1.8

2.3 兩組術后膝關節(jié)功能HSS 評分比較見表3。

表3 兩組術后膝關節(jié)功能HSS 評分比較（±s，分）

表3 兩組術后膝關節(jié)功能HSS 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組例數（例）50 49術后1 d 43.30±11.62 39.8±6.56術后4 d 53.40±12.8*42.87±6.32

2.4 兩組凍傷情況比較觀察組無凍傷病例，對照組發(fā)生凍傷1 例，經處理后好轉。

3 討 論

隨著人口老齡化的加劇，膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生率越來越高，嚴重影響人類生活。全膝關節(jié)置換術（TKA）是目前治療終末期膝骨關節(jié)炎的主要手段，但術后存在疼痛、腫脹等問題，不利于術后康復［8］。冷療是一種應用低溫物理因子作用于患部的療法，其作用機制是通過收縮毛細血管、降低血管通透性，緩解充血腫脹、降低神經末梢敏感性，起到緩解疼痛、腫脹的作用［9］。目前臨床上常用的冷療方法是冷敷冰塊。TKA 術后早期冷敷冰塊雖可以緩解疼痛和改善關節(jié)功能，但存在如污染傷口、硬度高、接觸面積小、難于固定、維持時間短等不足。針對此現狀，我科自行設計并制作了使用于膝關節(jié)冷敷的冷敷體，并獲得專利（ZL201920367291.6）。該裝置從膝關節(jié)的解剖結構出發(fā)，將其分為上下兩個冷敷體，中間由一個圓形連接起來。上下兩個冷敷體的冷藏室采用蜂巢設計，而每個獨立的冷藏室采用密閉式、具有支架結構的設計，其中的填充物質為凝膠。本研究結果顯示觀察組的術后VAS、腫脹度、膝關節(jié)功能HSS 評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示該裝置可減輕膝關節(jié)置換術后患者疼痛程度、減輕膝關節(jié)腫脹程度、盡早恢復膝關節(jié)功能。且該裝置操作簡單，可通過冰箱快速冷凍，重復使用，節(jié)約醫(yī)療成本，完美塑性，能提高護理人員的工作效率，建議臨床推廣使用。