董麗麗 鄭日華 楊振 林小榮 高凱 謝揚(yáng)

隨著現(xiàn)代交通工具的快速發(fā)展及交通狀況復(fù)雜化，交通事故發(fā)生率也急劇上升［1］，其中機(jī)動(dòng)車輛造成的交通事故增加尤為明顯。車禍作為一種突發(fā)的嚴(yán)重應(yīng)激事件，除了給傷者帶來不同程度的生理損傷之外，也會(huì)造成傷者心理及行為變化，出現(xiàn)情感麻木、高度興奮等，進(jìn)而影響療效，不利于患者的身心康復(fù)。焦慮與抑郁是車禍傷者最常見的負(fù)性情緒，常與車禍相伴，也是最常見的與免疫異常有關(guān)聯(lián)的心理障礙，可導(dǎo)致傷者機(jī)體抗體生成率下降、淋巴細(xì)胞增殖受到抑制、自然殺傷細(xì)胞活性下降［2］，從而影響傷者的預(yù)后情況。同時(shí)，研究證實(shí)［3］負(fù)性情緒能激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇、腎上腺素等激素。為探討車禍傷者負(fù)性情緒及腎上腺皮質(zhì)功能情況，找尋促進(jìn)傷者療效的方法，本研究將探討早期心理干預(yù)對車禍傷者的影響，現(xiàn)將研究過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年01月-05月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科就診的車禍傷者103 例為研究對象。其中男性71 例、女性32 例，年齡（28.47±9.35）歲。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）（17.42±3.36）分。按照隨機(jī)數(shù)字表法將傷者分為傷者組（52 例）和對照組（51 例）。傷者組（52 例）男性35例、女性17例，年齡18-56歲，平均年齡（29.47±9.15）歲，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）平均（17.15±3.12）分，患者文化程度：初中11例，高中及大專28例，大學(xué)及以上13例，對照組（51例）男性36 例、女性15 例，年齡18-55 歲，平均年齡（30.62±8.64）歲，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）平均（17.29±3.58）分，患者文化程度：初中9例，高中及大專25例，大學(xué)及以上17例；兩組上述一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥16 歲；（2）車禍致傷，無腦損傷、意識(shí)清醒且能清楚表達(dá)，配合檢查；（3）16≤ISS 評(píng)分＜25；（4）小學(xué)及以上文化水平；（5）簽署醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書（2020048）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ISS 評(píng)分＜16 或≥25；（2）合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；（3）既往有精神病史者；（4）有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和（或）視聽障礙者。

1.3 研究方法入院第2 天，與傷者進(jìn)行有效的溝通，告知傷者病情、護(hù)理和治療方案。對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、治療及健康教育方案，干預(yù)組除了采用對照組治療外，采用緊急事件晤談法（critical incident stress debriefing，CISD）進(jìn)行綜合心理干預(yù)，具體步驟如下：（1）研究人員自我介紹，和傷者建立信任關(guān)系；（2）通過交談，重建車禍的現(xiàn)場車禍現(xiàn)場；（3）鼓勵(lì)傷者說出當(dāng)時(shí)的感受：第一時(shí)間想到的事情、第一時(shí)間想到的人，描述出當(dāng)時(shí)的情緒和心理狀況；（4）請傷者描繪事后情況，有沒有常?；貞浧疖嚨湰F(xiàn)場的片段，會(huì)不會(huì)輕易的發(fā)脾氣、暴躁、不安；（5）詢問傷者，現(xiàn)在生活的改變？對工作、家庭有沒有造成什么改變？（6）詳細(xì)給傷者講述車禍作為應(yīng)激源對心身的影響，告知傷者，不良的心理狀況都是正常的情況，會(huì)逐漸的恢復(fù)，不必太過緊張并給予建議。（7）總結(jié)談話過程并回答傷者問題［6］。幫助傷者建立積極的認(rèn)知，糾正傷者錯(cuò)誤認(rèn)知，重新建立正確認(rèn)知和行為，具體包括：（1）在CISD 晤談時(shí)，告知傷者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、疼痛和應(yīng)對方法；（2）正確積極回答傷者的每一個(gè)問題；（3）使傷者理解并認(rèn)識(shí)到，焦慮和抑郁等負(fù)性的情緒會(huì)對自身免疫功能產(chǎn)生不良影響，不利于康復(fù)，研究時(shí)間為2 周。

1.4 資料收集（1）主觀數(shù)據(jù)收集采用問卷調(diào)查方法，分別在入院后第2 天和入院后的第2 周，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分評(píng)價(jià)負(fù)性情緒［7］，發(fā)放量表后由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員當(dāng)面講解，由傷者獨(dú)立作答，填寫完畢后當(dāng)場檢查問卷的填寫情況，確保無漏項(xiàng)、重復(fù)填寫情況后當(dāng)場回收。本研究所有患者問卷均為有效問卷，回收率100%。（2）血清游離皮質(zhì)醇的檢測及數(shù)據(jù)收集分別于入院后第2 天及第2 周采血，早晨7：00 空腹抽取肘靜脈血5 ml，測量兩組患者血清游離皮質(zhì)醇、腎上腺素水平。采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用率表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后再行分析；采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組傷者入院SAS、SDS 評(píng)分比較見下表1。

表1 兩組傷者SAS、SDS 評(píng)分比較

2.2 兩組傷者血清游離皮質(zhì)醇及腎上腺素水平見表2。

表2 兩組傷者血清游離皮質(zhì)醇及腎上腺素水平比較

3 討 論

創(chuàng)傷性事件一般發(fā)生較為意外突然，傷者情緒會(huì)反應(yīng)激烈，存在焦慮、緊張、甚至恐懼扥負(fù)性情緒。過度心理壓力導(dǎo)致的負(fù)性情緒會(huì)極大影響患者對疼痛感受，焦慮越重、疼痛反應(yīng)越明顯，而疼痛刺激反過來也會(huì)加重焦慮心理［4］。創(chuàng)傷后早早期免疫反應(yīng)的因素影響，進(jìn)而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。本次研究顯示，車禍后急性應(yīng)激障礙（ASR）及3 月創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的發(fā)生率分別為40.74%和38.27%。與此同時(shí)，這種負(fù)性情緒會(huì)長期存在，在車禍?zhǔn)录? 月、1 年和3 年后仍然有22%、17%和14%的調(diào)查者存在相關(guān)的焦慮［5］?；颊弑憩F(xiàn)為閃回、逃避以及負(fù)性認(rèn)知和情緒改變等［6］。表明在治療過程中，應(yīng)重視患者負(fù)性情緒對治療的影響，改變單純治病的觀念，應(yīng)該結(jié)合心理干預(yù)治療。我們的研究結(jié)論表明：通過早期心理干預(yù)，能有效降低患者的焦慮、抑郁負(fù)性情緒，提高治療效果。

目前的現(xiàn)狀是，我國大多數(shù)醫(yī)院針對傷者的治療和護(hù)理模式中，多以治療傷病為主，忽視了傷者存在的焦慮、抑郁等心理障礙，從而影響到治療效果。對于患者的心理干預(yù)治療并不重視，大多數(shù)醫(yī)生仍處于傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式當(dāng)中，未能很好的理解身、心、環(huán)境互相影響的概念，仍停留在“臨床醫(yī)生只要治病，心理問題由心理醫(yī)生去處理就行”的陳舊觀念。隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向新的生物?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，以病人為中心的醫(yī)療模式在逐漸建立并形成，病人的心理健康及護(hù)理也將越來越受到重視。目前國內(nèi)的心理干預(yù)是基于以“痛苦”為中心，以解決病人的心理障礙、問題、痛苦、困惑等消極心理狀態(tài)的治療及預(yù)防，但隨著對心理護(hù)理認(rèn)識(shí)功能的不斷深化，也在逐步建立以發(fā)展性功能為主，預(yù)防性、治療性功能為輔的臨床心理護(hù)理干預(yù)的新范式［7］。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理聯(lián)合早期心理干預(yù)治療能夠明顯降低傷者皮質(zhì)醇及腎上腺素水平，提示經(jīng)過心理干預(yù)患者情緒安撫后能夠明顯減少體內(nèi)應(yīng)激相關(guān)激素釋放，減少對傷者損害。關(guān)于其具體機(jī)制，考慮為上述激素水平降低后，免疫細(xì)胞表達(dá)相應(yīng)受體明顯減少，從而達(dá)到緩解免疫抑制的目的［8］。此外，結(jié)合臨床實(shí)踐及觀察，我們發(fā)現(xiàn)患者家屬的焦慮、抑郁、脾氣暴躁等負(fù)面情緒或是溫聲細(xì)語、和顏悅色的態(tài)度，都能通過情緒傳染給患者，并對其造成影響。如果在對患者進(jìn)行心理干預(yù)治療的同時(shí)，也同步對患者家屬進(jìn)行心理干預(yù)，通過與家屬的參與和配合，對患者提供更多的心理支持，可以使傷者保持更好的心理狀態(tài)，更有利于的傷者身心康復(fù)。

綜上所述，在車禍傷者的早期進(jìn)行心理干預(yù)，幫助傷者調(diào)整心理狀態(tài)，改善車禍傷者得抑郁及焦慮情緒，會(huì)有助于降低血清游離皮質(zhì)醇水平。進(jìn)而提高治療效果，促進(jìn)身體康復(fù)，并減少后續(xù)的心理創(chuàng)傷。同時(shí)也減輕了傷者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能帶來更好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)。