趙子然 鄒軍 楊淑婷

急性闌尾炎是急診常見病之一，目前較廣泛采取腹腔鏡輔助下闌尾切除術(shù)治療。該治療方法具有療效確切、創(chuàng)傷小、安全性高、患者恢復(fù)迅速等優(yōu)點［1］。隨著舒適化醫(yī)療理念的推廣和普及，安全、有效、舒適成為臨床麻醉追求的目標(biāo)，患者術(shù)后的疼痛管理也越來越受重視?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛（patient?controlled intravenous analgesia，PCIA）在住院患者緩解術(shù)后疼痛中應(yīng)用越來越廣泛。研究表明，患者術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛，可降低應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后早期恢復(fù)和控制術(shù)后疼痛加快患者康復(fù)，縮短住院時間，提高患者滿意度［2，3］。納布啡是一種新型的半合成阿片類受體激動?拮抗劑，對內(nèi)臟痛有較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬比較納布啡與舒芬太尼PCIA 鎮(zhèn)痛方案對急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019 年10 月-2021 年7 月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院明確診斷急性闌尾炎，擬全麻下行急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者82例，年齡18歲-65歲，ASAI?II級，排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病情需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，嚴(yán)重肝腎功能異常，阿片類藥物依賴或成癮，對麻醉藥物過敏，有精神疾病無法配合。

1.2 方法（1）采用隨機數(shù)字表法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的82 例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各41 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書（201806）。（2）所有患者在完善術(shù)前檢查后送急診手術(shù)。記錄患者是否飽胃。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、腦電Narcotrend。經(jīng)面罩給氧去氮后麻醉誘導(dǎo)，靜脈給予丙泊酚2-3 mg/kg，舒芬太尼0.03-0.04 μg/kg，順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，三分鐘后按壓甲狀軟骨行氣管內(nèi)插管，機械通氣，氧濃度50%，氧流量1 L/min，潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率設(shè)為12 次/分，呼氣末二氧化碳濃度控制在35-45 mmHg，吸入七氟烷0.8-1.0 MAC，根據(jù)Na?crotrend 腦電控制在D0?E2 調(diào)整吸入麻醉藥濃度，持續(xù)泵注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，維持生命體征平穩(wěn)，控制術(shù)中血壓波動在基礎(chǔ)血壓20%以內(nèi)，血壓低于基礎(chǔ)血壓20%時，加快補液或靜脈泵注去甲腎上腺素，心率低于50 次/分，靜脈推注阿托品0.5 mg 處理。術(shù)中按需追加順式阿曲庫胺0.05 mg/kg，術(shù)畢前30 min 不再追加肌肉松弛藥。術(shù)畢即開始應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。觀察組鎮(zhèn)痛方案為納布啡0.6-0.8 mg/kg/d+止嘔藥或納布啡0.3-0.4 mg/kg/d+舒芬太尼0.5 μg/kg+止嘔藥，以兩天的需求量加生理鹽水配至100 ml的鎮(zhèn)痛泵，對照組鎮(zhèn)痛方案為舒芬太尼1 μg/kg+止嘔藥加生理鹽水配至100 ml 的鎮(zhèn)痛泵。均以背景量2 ml/h，單次2 ml，間隔時間20 min設(shè)置。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者（1）術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、拔管后出手術(shù)室前有無追加鎮(zhèn)痛、拔管后出手術(shù)室前有無惡心嘔吐；（2）術(shù)后第24 小時評估兩組患者的靜態(tài)和動態(tài)疼痛程度（疼痛評分采用視覺模擬評分法visual analogue scale，VAS：0 分為無痛，1?3 分為輕度疼痛，4-7 分為中度疼痛，8-10 分為重度疼痛）、24 小時內(nèi)患者自主按壓鎮(zhèn)痛次數(shù)、24 小時內(nèi)有無惡心嘔吐以及24 小時內(nèi)有無發(fā)生頭暈等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計分析采用Excel2007 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析；描述性分析：正態(tài)性計量資料采用（±s）表示，非正態(tài)性計量資料采用P50（P25，P75）表示，計數(shù)資料采用百分比（%）表示；組間比較：正態(tài)性計量資料采用t檢驗，非正態(tài)性資料采用Mann?Whitney U 秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料見表1。

表1 兩組基線資料比較情況

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 術(shù)后24 h 情況比較見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討 論

術(shù)后疼痛可影響患者術(shù)后早期活動，延遲排氣排便，增加住院時間，還會使患者增加心理不適，降低滿意度。因此加強術(shù)后疼痛管理不僅符合外科迅速康復(fù)的理念，也符合舒適化醫(yī)療的要求。

已有研究報道，應(yīng)用舒芬太尼用于闌尾切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛有良好效果［4］。2017 年《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》推薦使用阿片類為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物。本研究通過對比納布啡和舒芬太尼的鎮(zhèn)痛方案觀察發(fā)現(xiàn)，兩組對患者術(shù)后恢復(fù)情況（自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛、惡心嘔吐）無明顯差異，考慮與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量小，作用時間短，術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物未完全代謝有關(guān)。觀察組患者第24 小時靜態(tài)疼痛評分、24 小時動態(tài)疼痛評分、24 小時內(nèi)有效自控按壓次數(shù)均優(yōu)于對照組，惡心嘔吐發(fā)生率也低于對照組。與納布啡能有效抑制內(nèi)臟疼痛且副作用小的特點相符合。兩組患者術(shù)后頭暈的發(fā)生率無明顯差異。

舒芬太尼是特異性u 阿片受體激動劑，與大腦皮層、脊髓背腳的阿片受體結(jié)合，通過抑制由脊髓背角發(fā)生的傷害性刺激的上傳，并激活疼痛控制回路（中腦下行?經(jīng)延髓頭端腹內(nèi)側(cè)?到達脊髓背角）發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼由于同時激動腦干呼吸中樞μ 2受體，引起瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［5］。納布啡是一種新型的半合成阿片類受體激動?拮抗劑，可與μ、κ 和δ受體相結(jié)合，能完全激動κ 受體，部分拮抗μ受體，對δ受體的活性極弱。κ受體對內(nèi)臟低或高閾值機械感覺神經(jīng)元、脊髓內(nèi)立刻或延遲神經(jīng)元表現(xiàn)出高度的選擇性，而納布啡通過激動分布于外周的阿片κ受體起到抑制內(nèi)臟疼痛的作用［6］，μ受體的拮抗使產(chǎn)生呼吸抑制、依賴性、惡心嘔吐的發(fā)生率降低，極弱的δ 受體活性則使患者對手術(shù)引起的煩燥和焦慮感減輕，鎮(zhèn)靜效果顯著，緩解心理壓力［7］。研究提示納布啡還可縮短患者胃排空時間，增加胃竇運動指數(shù)［8］。納布啡以患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的方式給藥還可提高藥物的耐受性和有效性［9］。

綜上所述，納布啡用于急診腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好效果，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于患者早期下床活動、排氣排便，進而縮短住院時間，提高滿意度。本研究的不足之處：（1）樣本量小，數(shù)據(jù)結(jié)果的分析可能存在偏倚；（2）實驗設(shè)計非雙盲法，由研究者完成所有的圍術(shù)期麻醉管理及數(shù)據(jù)處理，研究過程和結(jié)果可能存在個人主觀性。