龐曉娜 焦艷麗 徐文秀

蛇咬傷是常見的動(dòng)物源性傷害，蘇州位于長(zhǎng)江下游，氣候濕潤(rùn)，水源較多，是蛇咬傷高發(fā)地區(qū)，常見蛇有水蛇、蝮蛇、赤鏈蛇等，其中蝮蛇為常見的有毒蛇。我院為蛇咬傷定點(diǎn)救治醫(yī)院，每年收治蛇咬傷患者200 余例。

蝮蛇蛇毒屬于混合毒，通過(guò)神經(jīng)毒、血液毒及細(xì)胞毒三種機(jī)制對(duì)機(jī)體的血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等產(chǎn)生影響［1］。蝮蛇蛇毒通過(guò)對(duì)血液系統(tǒng)的各部分產(chǎn)生損害，導(dǎo)致皮膚粘膜、內(nèi)臟等出血，甚至DIC［2］。血小板是血液系統(tǒng)的成分之一，也是機(jī)體發(fā)揮凝血功能的重要成分。在臨床上血小板的相關(guān)參數(shù)簡(jiǎn)便易采集，觀察血小板參數(shù)與蝮蛇咬傷病情危重程度有重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料2018 年2 月至2020 年12 月我院急診就診的蝮蛇咬傷患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明確毒蛇咬傷史，依據(jù)《中國(guó)毒蛇學(xué)》［3］中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，根據(jù)患方提供的照片或指認(rèn)標(biāo)本判斷為蝮蛇咬傷；蛇咬傷時(shí)間≤24 小時(shí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜16 歲或＞80 歲；②血液系統(tǒng)疾病史及3 個(gè)月內(nèi)輸血史；③3 個(gè)月內(nèi)溶栓治療或服用抗血小板藥物；④肝腎功能不全；⑤嚴(yán)重感染或惡性腫瘤；⑥3 個(gè)月內(nèi)急性腦梗塞、急性心肌梗死、肺栓塞及嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑦妊娠狀態(tài)。本研究共納入研究對(duì)象113 例，按照排除標(biāo)準(zhǔn)，最后入組病例數(shù)為79 例，其中男性36 例，女性43 例；年齡平均年齡（50.1±10.6）歲；采集患者基本信息：年齡、既往史、服藥史，咬傷時(shí)間。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有被納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法患者入院時(shí)采外周靜脈血應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀（型號(hào)：sysmex XS?500i）檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、血小板計(jì)數(shù)（PLT），血小板分布寬度（PDW），血小板容積（PCT），平均血小板體積（MPV），大血小板比率（P?LCR）分組：采用臨床最常用的簡(jiǎn)便易行的評(píng)估方法［4］（見表1），將蛇咬傷患者分為輕度、中度、重度三組。

表1 蛇傷臨床嚴(yán)重度簡(jiǎn)易評(píng)估表

1.3 觀察指標(biāo)比較三組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、PLT、PDW、PCT、MPV、P?LCR 之間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位間距描述，組間比較采用秩和（Mann?WhitneyU）檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料等級(jí)比較采用秩和z檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者基本資料比較見表2。

表2 三組患者基本資料比較

2.2 三組臨床指標(biāo)比較見表3。

表3 三組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 三組血小板相關(guān)參數(shù)比較見表4。

表4 三組患者血小板相關(guān)參數(shù)比較

3 討 論

蝮蛇蛇毒是成分復(fù)雜、高濃縮、高效價(jià)的天然毒素。蝮蛇咬傷人體后，蛇毒經(jīng)毒牙從傷口沿著淋巴和血液循環(huán)擴(kuò)散到全身各處，引起一系列的多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，其中血液系統(tǒng)的表現(xiàn)主要是局部腫脹、淤血，皮膚粘膜以及各器官出血，甚至DIC。血小板是血液系統(tǒng)的主要成分之一，在凝血與出血、血栓形成中發(fā)揮重要作用。

臨床上常用的血小板參數(shù)包括：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、血小板容積（PCT），平均血小板體（MPV），大血小板比率（P?LCR）等。與之前研究類似［5，6］，本研究中血小板計(jì)數(shù)隨著病情加重遞減。血小板計(jì)數(shù)取決于血小板產(chǎn)生與消耗。蝮蛇蛇毒中的血液毒成分有蛇毒蛋白酶、磷脂酶A、蛇毒促凝因子、類凝血酶等，蛇毒進(jìn)入機(jī)體后作用于血液系統(tǒng)各個(gè)部分，導(dǎo)致炎性因子釋放、凝血酶原激活，纖維蛋白原水解、血小板消耗，引起炎癥反應(yīng)、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原、血小板降低、D?二聚體升高，嚴(yán)重可出現(xiàn)蛇毒所致消耗性凝血功能障礙［7］（VICC）。從這一點(diǎn)可以解釋隨著蝮蛇咬傷的病情加重，血小板消耗增多，遠(yuǎn)大于血小板的產(chǎn)生，血液循環(huán)中血小板數(shù)量減少。

血小板由骨髓中巨核細(xì)胞分化而來(lái)，PDW 是血小板體積差異程度的一個(gè)參數(shù)，可以反映骨髓巨核細(xì)胞的增生、代謝及血小板生成的情況。炎癥反應(yīng)與血小板活化存在一定的聯(lián)系［7］。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時(shí)，由于骨髓的代償反應(yīng)，使得巨核細(xì)胞增生，血小板活化聚集以及凝血酶B2 釋放［9，10］，血液中出現(xiàn)幼稚到成熟程度不等的血小板，體積大小不一，體積差異大，從而導(dǎo)致PDW 升高［11］。蝮蛇咬傷人體后引起人體內(nèi)炎癥因子釋放引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，可能從這一角度解釋了本研究中與輕中度患者相比，重度蛇咬傷患者PDW 明顯升高。

MPV 與PDW 相似，可以反映骨髓巨核細(xì)胞增殖與代謝情況，MPV 也是反映血小板的大小、功能及活力的指標(biāo)。MPV 反映血液循環(huán)中血小板的大小，血小板活化以后，通過(guò)形成偽足，體積增大，MPV 也相應(yīng)變大。研究表明，在許多疾病中如急性胰腺炎、膿毒血癥、急性心肌梗死等疾病中［12，13］，MPV 與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。蝮蛇蛇毒進(jìn)入集體后，引發(fā)一系列的感染及非感染性炎癥反應(yīng)，可能通過(guò)促進(jìn)炎癥因子釋放，促進(jìn)血小板活化，MPV 升高。

本研究從臨床常用且極其采集的血小板參數(shù)入手，發(fā)現(xiàn)蝮蛇咬傷嚴(yán)重程度不同其PLT、PDW 及MPV 存在差異，推斷可能血小板參數(shù)與蝮蛇咬傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，但本研究因病例數(shù)有限以及研究方法的存在一定的局限性，后期將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探索兩者之間的關(guān)系，同時(shí)研究血小板參數(shù)與各系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥如肝功不全、腎功能不全之間的關(guān)系，并嘗試探索血小板參數(shù)在預(yù)估蝮蛇咬傷嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后中是否具有一定價(jià)值。