屈振，李玉成，陳宇翔，蔡輝華，段云飛，陳學(xué)敏

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 常州 213003）

腹腔鏡肝切除手術(shù)近年來發(fā)展迅速，目前廣泛應(yīng)用于肝臟良、惡性疾病的外科治療[1-2]。腹腔鏡操作中，由于操作空間受限，部分目標(biāo)肝段顯露困難，且外科醫(yī)師無法通過手觸覺判斷切除范圍。因此術(shù)中如何標(biāo)定正確的斷肝平面，實現(xiàn)解剖性肝切除尤為重要。Makuuchi[3]提出以肝靜脈為解剖性肝切除的肝內(nèi)標(biāo)志。筆者在前期腹腔鏡肝切除經(jīng)驗基礎(chǔ)上，實施循肝靜脈入路腹腔鏡下肝切除術(shù)59例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧收集2019年7月至2020年12月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科59 例行循肝靜脈入路腹腔鏡下肝切除術(shù)的臨床資料。其中男21 例，女38 例，年齡31～83歲，平均（55.6±11.6）歲。術(shù)前肝功能Child-Pugh A級48例，B級11例。術(shù)前經(jīng)彩超、增強(qiáng)CT、MRI或肝臟三維重建等確定肝臟病變部位及毗鄰關(guān)系，確定手術(shù)方案。本組病例疾病類型：肝細(xì)胞癌30 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石21 例，局灶性結(jié)節(jié)增生3例，肝轉(zhuǎn)移癌3例，肝母細(xì)胞瘤1例，肝炎性假瘤1例。具體手術(shù)方式：II、III段切除13例，II、III、IV段切除23例，V、VI、VII、VIII段切除7例，V、VIII段切除2例，VI、VII段切除4例，IV段切除2例，VII段切除3例，VIII段切除3例，I段切除2例。

1.2 手術(shù)方法

全麻后患者取平臥位，其中肝右后葉切除時右側(cè)抬高、右前臂固定于麻醉架。Trocar共4～6孔，布局以目標(biāo)肝段呈扇形分布，觀察孔和Pringle阻斷孔位于臍周，腹內(nèi)壓設(shè)為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。肝外預(yù)置阻斷帶：尼龍帶繞過第一肝門后兩頭一并拉出阻斷孔，通過塑料阻斷管，結(jié)合血管鉗在體外實現(xiàn)反復(fù)阻斷和松開。

根據(jù)病灶位置采用前入路或背側(cè)入路，行前入路時，術(shù)者通常先解剖目標(biāo)肝段肝蒂并結(jié)扎，待肝表面形成缺血線后持超聲刀從腹側(cè)開始斷肝，向頭側(cè)逐層推進(jìn)。必要時輔助術(shù)中超聲定位肝靜脈走行（圖1A）。首先解剖顯露肝靜脈起始部，然后循靜脈主干走行逆行向肝靜脈根部解剖（圖1B）。斷肝過程中遇直徑＜1 mm管道使用超聲刀直接離斷，≥1 mm管道采用鈦夾或Hem-o-lock夾夾閉，肝蒂或肝靜脈根部可使用切割閉合器離斷（圖1C）。對于肝臟VII、VIII段切除時，多需借助腹腔鏡下超聲定位Glisson蒂根部和肝中、右靜脈走行，由肝背側(cè)入路直接進(jìn)行斷肝，斷肝時采用“小口快進(jìn)”方法，配合吸引器推撥，暴露相應(yīng)肝靜脈及屬支（圖1D、E）。斷肝過程中遇出血可收緊肝外預(yù)置阻斷帶（阻斷15 min，松開5 min，循環(huán)往復(fù)），對于肝靜脈篩孔＜3mm者可速極紗壓迫止血，篩孔≥3 mm者可使用4-0 Prolene線縫合止血（圖1F）。斷肝過程中麻醉應(yīng)控制性降低中心靜脈壓（CVP），CVP應(yīng)控制在5 cm H2O以內(nèi)。

圖1 循肝靜脈入路腹腔鏡肝切除術(shù)中操作圖

2 結(jié)果

本組病例35例鞘內(nèi)阻斷，24例鞘外阻斷，其中51例配合Pringle（15+5）min阻斷第一肝門，最多阻斷5 次，累計肝門阻斷時間最長約75 min，22 例術(shù)中解剖第二肝門聯(lián)合肝靜脈預(yù)阻斷。術(shù)中入路：循肝左靜脈13 例，肝中靜脈30 例，肝右靜脈7 例，肝左+肝中靜脈2 例，肝右+肝中靜脈7 例。手術(shù)時間（155.8± 71.3）min，術(shù)中出血50～600mL，無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)中縫合肝靜脈5例，其中1例為肝右靜脈根部切割閉合器“爆釘”裂開。CO2栓塞4例，經(jīng)暫停氣腹、頭高腳低右側(cè)抬高位、呼氣末正壓通氣、肝靜脈妥善止血等好轉(zhuǎn)。肝功能術(shù)后第三天較第一天好轉(zhuǎn)[ALT（158.6±153.9）U/Lvs（205.7±223.0）U/L，AST（63.3±64.6）U/Lvs（189.9±194.0）U/L，白蛋白（39.9±5.6）g/Lvs（40.5±5.5）g/L，總膽紅素（16.7±9.1）μmol/Lvs（19.0±8.9）μmol/L，直接膽紅素（7.1±5.0）μmol/Lvs（7.5±4.8）μmol/L]。術(shù)后膽漏4例，胸腹水7例，均經(jīng)保守治療治愈，無腹腔出血、肝衰病例，無再次手術(shù)和死亡病例。術(shù)后住院時間為（7.9±5.4）d。

3 討論

循肝靜脈入路肝切除目前已成為解剖性肝切除的標(biāo)準(zhǔn)之一。最早由日本Makuuchi倡導(dǎo)，其認(rèn)為肝靜脈主干作為肝內(nèi)各段之間的分界線，術(shù)中顯露肝段之間的標(biāo)志性肝靜脈是解剖性切除任何肝段和亞肝段的基本要求，對于術(shù)中未能顯露肝靜脈而遺留靜脈旁的無效肝組織，有增加術(shù)后膽漏、肝膿者甚至腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險[3]。傳統(tǒng)通過缺血線或染色線方法確定斷肝平面，常因肝內(nèi)分界不明顯而影響斷肝效果，循肝靜脈入路肝切除是目前確定肝內(nèi)切除平面、實現(xiàn)解剖性肝切除的最佳方法之一[4]。

3.1 肝靜脈的定位和解剖暴露

循肝靜脈入路腹腔鏡肝切除的關(guān)鍵在于肝靜脈的定位、解剖和顯露。術(shù)前準(zhǔn)確的CT、MRI等有助于評估肝靜脈的走行和變異，對大范圍或特殊部位肝切除者，術(shù)前肝臟三維重建十分必要，可全方位的評估病灶與肝動脈、門靜脈、膽管、肝靜脈或下腔靜脈各管道之間的空間立體關(guān)系[5]。循肝靜脈入路行腹腔鏡肝切除對手術(shù)視野、操作空間、解剖操作等要求較高，目前多使用腹側(cè)至背側(cè)、尾側(cè)至頭側(cè)常規(guī)入路，此時操作更為直接，符合操作習(xí)慣[6]。手術(shù)時，肝靜脈解剖顯露從肝靜脈末端開始向根部進(jìn)行，直至解剖斷肝至第二肝門處[7]。對于部分特殊肝段腫瘤，如肝VII段腫瘤可施行肝背側(cè)入路，此時分離到VII段肝蒂血管距離較短，結(jié)合術(shù)中超聲定位可獲得快捷斷肝入路。術(shù)中正確、快速的定位肝靜脈常需通過解剖分離目標(biāo)肝段入肝血流，依據(jù)肝實質(zhì)表面缺血線獲得，如II、III、IV段肝切除時因目標(biāo)肝段肝蒂解剖較為容易，通常通過選擇性阻斷入肝血流獲得缺血線，進(jìn)而分離肝臟暴露肝左或肝中靜脈。而對于V、VI、VII、VIII段肝蒂因分支較多且位于肝實質(zhì)內(nèi)，通?？刹捎梅聪蜃钄喾ǐ@得缺血線或結(jié)合腹腔鏡下超聲的應(yīng)用，有助于術(shù)中準(zhǔn)確定位肝中或肝右靜脈，以減少術(shù)中損傷。

3.2 出入肝血流的控制

因肝靜脈壁菲薄術(shù)中極易破裂出血，因而術(shù)中肝靜脈出血、氣體栓塞等并發(fā)癥的防治關(guān)系到手術(shù)成敗。術(shù)中選擇合適的肝血流控制方法尤為重要，由于肝段之間廣泛交通支的存在，預(yù)先解剖目標(biāo)肝段的肝蒂施行選擇性入肝血流阻斷時肝斷面仍有出血。因此，為了減少失血，很多情況下仍會結(jié)合Pringle法阻斷。本組病例均采用“15+5”模式，最多阻斷5次，累計時間最長75 min。筆者通過塑料導(dǎo)管體外阻斷第一肝門方式，具有快速、便捷、反復(fù)的優(yōu)勢，且阻斷孔設(shè)計在標(biāo)本取出切口延長線上并不增加體表創(chuàng)傷。對于術(shù)中第二肝門的解剖有學(xué)者認(rèn)為會增加肝靜脈損傷，導(dǎo)致出血、CO2栓塞的發(fā)生[8]。本組病例大多第二肝門游離只解剖下腔靜脈窩，其中18例顯露肝左靜脈或肝左、中靜脈共干部分，4例顯露肝右靜脈根部，通過帶線結(jié)扎目標(biāo)肝段肝靜脈根部，術(shù)中出血、CO2栓塞發(fā)生率明顯減少。

3.3 術(shù)中肝靜脈出血和氣體栓塞的處理

出血是腹腔鏡肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，本組無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)中暴露、解剖肝靜脈主干及屬支時找準(zhǔn)組織間隙，掌握正確的分離方向、角度和力度，操作輕柔，避免強(qiáng)行分離，戳傷血管。一旦肝靜脈破損出血，助手在充分暴露下如破口較小呈篩孔狀，局部可以速極紗壓迫止血，如破口較大，則需打開血管周圍肝組織，充分顯露靜脈破損處，用4-0 Prolene線縫合修。此外，肝靜脈破損較大時，CO2氣體急速入血可導(dǎo)致氣體栓塞風(fēng)險，我們既往研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)中CO2氣體發(fā)生率達(dá)3.7%，最嚴(yán)重1例導(dǎo)致心跳驟停，通過胸外心臟按壓、暫停氣腹、壓迫靜脈破口、采用頭低腳高右側(cè)抬高位，通氣模式改為呼氣末正壓通氣（PEEP）、快速補(bǔ)液等措施后搶救成功[9]。

總之，循肝靜脈入路腹腔鏡下肝切除安全可行，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位肝靜脈，然后循肝靜脈找到合適的斷肝平面，斷肝過程應(yīng)避免肝靜脈損傷和氣體栓塞。