邵翠貞，葉海琪，李恩澤，賴旭峰

（杭州市第一人民醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 31003）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）進(jìn)展到一定程度易累及門靜脈，形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）。PVTT是多因素綜合作用的結(jié)果，涉及肝硬化以及肝臟病理解剖學(xué)、血流動力學(xué)及分子生物學(xué)變化等多種機(jī)制[1-2]，患者預(yù)后往往較差[3]。早期、全面地進(jìn)行肝癌合并PVTT的診斷，有利于選擇和制定合適的臨床治療方式，進(jìn)行降期治療，改善患者生存周期和生活質(zhì)量。本研究結(jié)合單位的臨床病例對多層螺旋CT（MSCT）在肝癌合并PVTT中的診斷價值進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2020 年2 月至2021 年4 月杭州市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或臨床綜合診斷為肝癌合并PVTT的患者35例，行上腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查。其中男24例，女11例；年齡31～78歲。臨床表現(xiàn)多為乏力、消瘦、腹痛，肝硬化病史20例，甲胎蛋白增高14例。

1.2 MSCT的掃描方法與圖像處理

采用Siemens Sensation 64 排螺旋CT，先行平掃，再經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器注入對比劑碘海醇，350 mg I/mL，劑量1.5～2.0 mL/kg，注射流速3 mL/s，進(jìn)行肝動脈期（20～30 s）、門靜脈期（50～60 s）及平衡期（120～180 s）三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距0.983，矩陣512×512，層厚5 mm，間隔5 mm。對各期掃描原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1 mm層厚、0.7 mm間距重建，將重建圖像傳入工作站，采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積重建技術(shù)（volume rendering technique，VRT）、多平面重組（multiple planar reformation，MPR）進(jìn)行圖像后處理。

1.3 圖像分析

由1名副主任醫(yī)師、1名本研究團(tuán)隊的主任醫(yī)師盲法下對所有MSCT圖像閱片和評價，觀察平掃及增強(qiáng)掃描期全肝、肝動脈、門靜脈系統(tǒng)密度和形態(tài)的變化，門靜脈癌栓的部位，有無條紋狀的滋養(yǎng)動脈影，肝實(shí)質(zhì)異常灌注區(qū)所在部位、形態(tài)，是否存在肝動脈-門靜脈分流及表現(xiàn)特征。

2 結(jié)果

PVTT直接征象表現(xiàn)為：門靜脈腔內(nèi)條形、樹枝狀及結(jié)節(jié)、腫塊狀的低密度充盈缺損區(qū)，截斷面癌栓呈圓形或類圓形（圖1），動脈期門脈走行區(qū)線條樣異常強(qiáng)化或迂曲成簇擴(kuò)張滋養(yǎng)血管影，21例門靜脈主干明顯增寬（圖3），直徑1.4～2.9 cm；門靜脈主干及左、右支栓塞23例，其中1例合并腸系膜上靜脈、下腔靜脈栓塞；門靜脈主干及左支栓塞3例；主干及右支栓塞5例，其中2例合并肝右靜脈栓塞；門靜脈主干及腸系膜上靜脈栓塞1例；單純右支栓塞3例。

間接征象表現(xiàn)為：肝實(shí)質(zhì)異常灌注7例，動脈期肝臟周邊區(qū)顯示斑片、條帶狀短暫異常強(qiáng)化區(qū)（圖1）；門靜脈海綿樣變4例，門靜脈旁、肝內(nèi)及膽囊窩增粗迂曲成團(tuán)血管影（圖3）；肝動靜脈分流2例，動脈期肝動脈及門靜脈主干同步顯影（圖2）；動脈期MIP和VR結(jié)合清晰顯示35例腹腔內(nèi)血管，肝總動脈起自腸系膜上動脈1例，副肝右動脈起自腹腔干1例，24例瘤內(nèi)顯示異常粗大血管影，肝外異位供血動脈2例，由右側(cè)膈下動脈供血，斜位橫斷面MIP及動脈期VR顯示28例門脈癌栓由肝動脈供血。

圖1 MPR示動脈期門靜脈主干癌栓，癌旁肝實(shí)質(zhì)斑片狀異常強(qiáng)化影，門靜脈左支提前顯影。

圖2 MIP示肝癌門靜脈主干癌栓，動脈期肝動脈與門靜脈同步顯影，動靜脈瘺形成。

圖3 巨塊型肝癌，門靜脈期MPR示門靜脈癌栓累及范圍，扭曲擴(kuò)張的膽囊靜脈。

圖4 彌漫性肝癌，MIP像顯示增粗、迂曲腫瘤及癌栓的供血血管。

3 討論

3.1 PVTT的MSCT表現(xiàn)

PVTT多完全阻塞門脈管徑，門靜脈主干受累管腔增寬、擴(kuò)張，本組21例門靜脈主干增粗，直徑1.4～2.9 cm，癌栓形成開始，增強(qiáng)動脈期門靜脈腔內(nèi)的癌栓表現(xiàn)為低密度，而其兩側(cè)門靜脈管壁呈線樣、條形高密度改變，此乃增粗、增多的門靜脈管壁支在肝動脈期強(qiáng)化所致。隨著病情發(fā)展，眾多肝動脈的門靜脈管壁支穿過門靜脈壁以供應(yīng)癌栓，然后直接經(jīng)遠(yuǎn)端門靜脈引流入肝，形成血管性肝動脈-門靜脈瘺，肝動脈及門靜脈主干同步顯影[4]，動脈期門靜脈及癌栓內(nèi)出現(xiàn)多條不規(guī)則排列、迂曲擴(kuò)張的滋養(yǎng)血管，這些腫瘤滋養(yǎng)動脈是癌栓的特異性征象。

3.2 肝實(shí)質(zhì)灌注異常現(xiàn)象及形成的原因

PVTT影響肝臟的血流動力學(xué)改變[5]，引起肝癌周圍肝實(shí)質(zhì)的灌注異常，產(chǎn)生特征性的CT表現(xiàn)，本研究顯示7例動脈期楔形、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形異常高密度強(qiáng)化區(qū)，局限于肝包膜下及肝段內(nèi)，至門靜脈期稍高于或等同于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，且異常灌注部位與門靜脈癌栓累及分支血供分布一致[6]，2例左支癌栓時出現(xiàn)在左葉，5例右支癌栓則位于右葉，文獻(xiàn)報道異常灌注現(xiàn)象與門靜脈癌栓、腫瘤的盜血和肝內(nèi)動門脈分流等有關(guān)[7-8]，門靜脈、肝動脈匯合在肝竇狀隙內(nèi)，由于癌栓存在，門靜脈及其分支無瓣膜變?yōu)樨?fù)壓，相應(yīng)供血區(qū)門靜脈血供減少，繼而肝動脈血流代償性高灌注，并且正常肝動脈較腫瘤血管擴(kuò)張明顯，形成腫瘤周圍肝實(shí)質(zhì)“盜血”現(xiàn)象。

3.3 MSCT診斷肝癌合并門靜脈癌栓的優(yōu)勢

MSCT結(jié)合了多排探測器和容積掃描的優(yōu)點(diǎn)，具有很高的空間分辨率及較大的掃描范圍，超快速連續(xù)掃描避免了呼吸運(yùn)動的影響，使小的病灶不致于遺漏，能確保在同一時相內(nèi)對全肝圖像進(jìn)行評價，因而更有利于提高肝占位性病變及PVTT的檢出率和定性診斷，而彩色多普勒在肝臟超聲檢查的準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)水平的影響較大，結(jié)果可重復(fù)性較差，磁共振檢查則較難區(qū)分門靜脈腔內(nèi)栓塞和緩慢血流所造成的信號改變，且受呼吸運(yùn)動的影響較大。

MSCT三期增強(qiáng)掃描對肝細(xì)胞癌以及門靜脈侵犯的診斷即檢出PVTT，具有很高的敏感性和特異性，且可重復(fù)，可進(jìn)行多期動態(tài)觀察，在觀察肝癌侵犯門靜脈后肝臟及其病變的血流動力學(xué)改變方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，對肝癌及門靜脈癌栓的顯示更加精準(zhǔn)，同時做到了一次注射造影劑顯示肝動脈、門靜脈以及肝靜脈三套血管，與傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影技術(shù)相比，操作簡單、安全，無創(chuàng)傷，并發(fā)癥少。

MSCT三維后處理重建技術(shù)，可任意間隔和厚度的重建，保證重建圖像通過病灶的中心層面，圖像偽影及部分容積效應(yīng)降到最小，彌補(bǔ)了橫斷面圖像不連續(xù)的影響。其中，MPR是在橫斷面圖像上選擇不同層厚和投照角度，按要求任意劃線重組新的二維圖像，本組中MPR從冠狀面、矢狀面及斜位多角度100%顯示門靜脈主干及4級分支、腸系膜上靜脈、下腔靜脈內(nèi)的癌栓整體形態(tài)、范圍及管腔狹窄程度，對PVTT腔內(nèi)情況顯示較MIP和VR優(yōu)勢明顯。MIP是將徑線所通過的容積組織中每個像素的最大強(qiáng)度值進(jìn)行投影，可沿某一軸任意重組、旋轉(zhuǎn)，其反映的是組織密度差異，圖像直觀且對比度高。本研究顯示，MIP在癌栓和腫瘤的動脈血供、病灶周圍滋養(yǎng)血管生成情況等方面對門脈阻塞后側(cè)支循環(huán)的細(xì)小血管觀察有更多優(yōu)勢。VR將掃描容積內(nèi)所有像素總合的投影以不同灰階的形式顯示，以一種更直觀的方式、三維立體地展示腹腔血管解剖特征[9]，以及與腹腔實(shí)質(zhì)臟器、肝內(nèi)腫瘤的三維空間關(guān)系[10]。本研究中，VR精確顯示了35例腹腔血管解剖及變異情況，360°全方位觀察腫瘤及靶血管的空間立體結(jié)構(gòu)，提供了門靜脈和肝動脈及腫瘤侵犯血管的詳細(xì)信息。

總之，多層螺旋CT可以在幾秒鐘內(nèi)完成對全肝的超高速掃描，同時進(jìn)行同層多期對比觀察，超薄層、多平面和多角度顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織、血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從影像學(xué)、解剖學(xué)、血流動力學(xué)等方面為外科手術(shù)的可行性和臨床治療方式的選擇提供有效的參考，對肝癌合并PVTT的診斷和治療有著較好的應(yīng)用價值。