侯冬梅

棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院 277101

腦卒中是臨床中最常見的心腦血管疾病之一，具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重、住院時(shí)間長、致殘及致死率高等特點(diǎn)〔1-2〕。進(jìn)一步研究指出，多數(shù)腦卒中患者并非死于疾病本身，而是死于相關(guān)并發(fā)癥，其中，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是最常見、最嚴(yán)重的死亡原因〔3-5〕。HAP是指患者入院時(shí)不存在且不處于感染潛伏期，在入院48 h后，由細(xì)菌、真菌、支原體及病毒等病原體引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，因此，臨床中早期發(fā)現(xiàn)腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效防控護(hù)理措施，對改善患者康復(fù)效果，提升患者生活質(zhì)量具有重要意義〔6〕。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2019年6月棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院收治的腦卒中患者80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③腦卒中發(fā)病前確診上呼吸道感染或肺部感染；④溝通意識良好，具備一定語言交流能力；⑤知情本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中病史>2 w的患者，②考慮為短暫性腦缺血發(fā)作的患者，③伴有精神障礙或精神疾病的患者。其中男38例，女42例；年齡30～70歲，平均(61.98±8.73)歲；文化程度：初中及以下43例，高中及中專28例，大專及以上9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)基本資料問卷調(diào)查表對研究對象的基本資料及醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生情況進(jìn)行收集，基本資料包括：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、心臟病病史及意識狀態(tài)等。

1.2.2醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕行肺部X線及CT檢查等發(fā)現(xiàn)肺部感染病灶，排除肺部腫瘤、間質(zhì)性肺炎等疾病，并合并以下至少2項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱≥38℃；②出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠或胸痛、喘息及呼吸困難等臨床癥狀；③肺部出現(xiàn)干或(和)濕啰音；④外周白血細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L。

1.2.3分析方法 將合并醫(yī)院獲得性肺炎的ICU腦卒中患者作為研究組，未合并醫(yī)院獲得性肺炎的患者作為對照組。通過單因素方差分析基本資料及臨床資料指標(biāo)影響ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，通過多因素Logistic回歸分析影響患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

開始研究前對研究對象進(jìn)行統(tǒng)一講解，確保資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性。獲得患者知情同意后，發(fā)放調(diào)查問卷并告知研究目的，對填寫過程中所提出問題進(jìn)行及時(shí)解答，匿名填寫完成后收回。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷80份，排除0份無效問卷，收回有效問卷80份，收回有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用最新SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。對單因素分析中(P<0.05)的相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎現(xiàn)狀

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，入住本院ICU的80例腦卒中患者中，共有23例患者合并醫(yī)院獲得性肺炎，占28.75%(研究組)；未合并醫(yī)院獲得性肺炎的患者共有57例，占71.25%(對照組)。

2.2 ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的單因素分析

對ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病史、意識障礙、侵入性操作及預(yù)防抗菌藥物均是影響 ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)因素(均P<0.05)，見表1。

表1 ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的單因素分析(n)

2.3 ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的多因素分析

將 ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎情況作為因變量，將相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況見表2；多因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病史、意識障礙及侵入性操作均是影響 ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

表3 影響ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的多因素分析

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎是ICU治療中的重要挑戰(zhàn)之一，會影響腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，在院內(nèi)感染占30%左右，在ICU患者中的致死率高達(dá)50%，是引起院內(nèi)死亡的主要原因之一〔8-10〕。本研究結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病史、意識障礙及侵入性操作是影響ICU腦卒中患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，對以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，具體如下：①年齡。老年患者是醫(yī)院感染的高危人群〔11〕，年齡越高的ICU腦卒中患者其合并醫(yī)院獲得性肺炎的概率明顯越高。分析其原因可能為：一方面，老年人各器官功能及機(jī)體免疫力相對較差，同時(shí)其呼吸道分泌物也不易排出，容易造成分泌物淤積于下呼吸道，而大量呼吸道分泌物極易引發(fā)吸入性肺炎〔12〕；另一方面，老年人通常合并有糖尿病、高血壓及慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，由于這些基礎(chǔ)疾病的慢性消耗，其生理功能進(jìn)一步退化，臥床時(shí)間隨之延長，從而導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的產(chǎn)生。②吸煙史。吸煙與惡性腫瘤及心血管疾病等多種疾病密切相關(guān)〔13〕。本研究結(jié)果顯示，伴有吸煙史的ICU腦卒中患者其合并醫(yī)院獲得性肺炎的概率明顯越高。分析其原因可能為：長期吸煙會導(dǎo)致患者肺密閉容量增加，氣管上皮纖毛受損，對分泌物的清除能力減弱，同時(shí)還會減少肺泡表面活性物質(zhì)及增加分泌物〔14〕，從而導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的產(chǎn)生。③糖尿病史。高血糖狀態(tài)是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔15〕。本研究結(jié)果顯示，伴有糖尿病史的ICU腦卒中患者其合并醫(yī)院獲得性肺炎的概率明顯越高。分析其原因可能為：糖尿病會抑制中性粒細(xì)胞的吞噬功能，使患者機(jī)體免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致呼吸道局部免疫缺陷，對病原體的清除能力受到抑制〔16〕，從而導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的產(chǎn)生。④ 意識障礙。腦卒中患者由于大腦自主調(diào)節(jié)功能缺失，大腦功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，容易出現(xiàn)不同程度的意識障礙〔17〕。本研究結(jié)果顯示，伴有意識障礙的ICU腦卒中患者其合并醫(yī)院獲得性肺炎的概率明顯越高。分析其原因可能為：隨著意識水平的下降，患者對外界的刺激及抵御反應(yīng)也隨之減弱〔18〕，引起不規(guī)則呼吸節(jié)律，從而導(dǎo)致咳嗽、排痰能力減弱，呼吸道通路的痰液無法及時(shí)排出，引起肺部感染；同時(shí)，隨著肺部感染的加重又會到導(dǎo)致患者的意識水平進(jìn)一步下降，從而出現(xiàn)較高的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生概率。⑤侵入性操作。ICU患者由于病情較為復(fù)雜，通常需要進(jìn)行氣管插管、氣管切開及鼻飼胃管等侵入性操作〔19〕。本研究結(jié)果顯示，接收侵入性操作的ICU腦卒中患者其合并醫(yī)院獲得性肺炎的概率明顯越高。分析其原因可能為：氣管插管會破壞患者會咽部正常屏障及分泌物的淤積下漏，使細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管肺組織，人工氣道的建立會破壞呼吸道的正常解剖功能，使氣體未經(jīng)鼻腔過濾機(jī)濕潤直接進(jìn)入氣道，容易造成氣道黏膜的損害及細(xì)菌感染〔20〕；鼻飼胃管可導(dǎo)致食道末端括約肌關(guān)閉不嚴(yán)，引起食管反流，使胃內(nèi)細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道〔21〕，從而引發(fā)感染。

ICU腦卒中患者由于疾病特性、環(huán)境因素及醫(yī)源性因素等影響，極易引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，因此應(yīng)針對相關(guān)危險(xiǎn)因素采取有效的防控護(hù)理措施：①加強(qiáng)ICU病房的環(huán)境衛(wèi)生管理，多開窗通風(fēng)，定時(shí)對病房內(nèi)空氣、治療設(shè)備、呼吸機(jī)及吸痰管等醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行消毒處理；嚴(yán)格限制陪護(hù)及探視時(shí)間。②強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的無菌意識；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒及醫(yī)院感染管理等規(guī)定，自身呼吸道感染者禁止進(jìn)入ICU。③對意識障礙的患者，加強(qiáng)對呼吸道管理，按需及時(shí)徹底吸出痰液或行肺泡灌洗治療等措施，保證呼吸道通暢；定時(shí)更換體位、翻身拍背。④對于吞咽困難的患者，指導(dǎo)其在胃管鼻飼期間減少因體位不當(dāng)造成的意外脫管及食管反流；鼓勵患者盡早行吞咽功能訓(xùn)練；盡量縮短胃管留置時(shí)間。⑤對于高齡、合并其他慢性疾病及吸煙的患者，強(qiáng)調(diào)吸煙的危害性，勸導(dǎo)患者積極戒煙，并嚴(yán)密觀察其有無感染跡象，強(qiáng)化對基礎(chǔ)疾病的治療。⑥對感染高?；颊呋蛞伤聘腥净颊哂枰灾攸c(diǎn)關(guān)注，將已經(jīng)發(fā)生感染的患者隔離安置，以避免傳染其他患者。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、吸煙、合并糖尿病及出現(xiàn)意識障礙的患者，及時(shí)采取有效措施降低其感染風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)化對患者的氣道管道護(hù)理，減輕侵入性操作對患者呼吸道的創(chuàng)傷，盡量縮短管道留置時(shí)間，以降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突