喬凌暉，周佩玲，顧羊林

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA) 因具有良好的臨床療效和安全性，目前已成為晚期骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用治療手段，極大程度地改善了患者的疾病預(yù)后和生活質(zhì)量[1-2]。大量研究[1-4]認(rèn)為，經(jīng)非手術(shù)治療無效或效果不顯著的患者應(yīng)考慮行TKA治療。然而，現(xiàn)階段對(duì)于年齡因素是否影響患者行TKA術(shù)后療效的相關(guān)研究較少。2014年1月～2018年6月，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院骨科采用TKA治療145例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，本研究排除26例66～74歲患者的資料，突出比較64例年輕患者和55例高齡患者行TKA術(shù)后的臨床療效與安全性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 膝骨關(guān)節(jié)炎符合TKA手術(shù)指針；② 經(jīng)6個(gè)月藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)。③ 年齡≤65歲或≥75歲；④ 患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重精神疾患；② 有嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾患，無法耐受手術(shù);③ 有外傷、感染等活動(dòng)期急性關(guān)節(jié)損傷;④ 屈膝功能障礙，不能主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。

1.2 病例資料本研究共納入119例，均為單膝TKA?；颊呔?jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月以上，但癥狀不緩解。病程≥2年。將年齡≤65歲的年輕患者納入A組，≥75歲的高齡患者納入B組。① A組：64例，男17例，女47例，年齡32～65(63.4±4.8)歲。BMI 18.1～28.6(23.0±1.9)kg/m2。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎58例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例。合并癥：高血壓27例，糖尿病7例，冠心病5例。② B組：55例，男18例，女37例，年齡75～83(77.3±2.1)歲。BMI 21.8～28.2(23.1±1.1)kg/m2。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎48例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7例。合并癥：高血壓33例，糖尿病12例，冠心病9例。兩組術(shù)前性別、BMI、病因、合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位。做患膝前正中縱行切口，切開皮膚，在髕韌帶內(nèi)側(cè)緣打開關(guān)節(jié)囊，用咬骨鉗咬除增生骨贅，切除周圍滑膜組織、半月板及前交叉韌帶。充分暴露關(guān)節(jié)腔。用正中定位器定位后套上脛骨面截骨模具，用電鋸切除軟骨面并成形，選取脛骨面假體模具，測(cè)量力線，預(yù)制骨槽，并用相似方法成形股骨端。切除后關(guān)節(jié)囊滑膜，清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘余骨贅及增生物，止血及沖洗關(guān)節(jié)腔。取脛骨端假體及股骨端假體，均勻涂抹骨水泥后分別置入兩端，并插入聚乙烯半月板內(nèi)襯。待骨水泥凝固后清理滲出的骨水泥，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，測(cè)量下肢力線良好。用0號(hào)可吸收線縫合髕韌帶，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，用4號(hào)線逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理密切監(jiān)測(cè)生命體征，抬高下肢，合理使用抗凝藥、抗生素等，鼓勵(lì)患者做足部背伸運(yùn)動(dòng)，早期進(jìn)行股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者能夠自行平穩(wěn)站立時(shí)出院。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥。② 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③ 術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 兩組術(shù)后住院時(shí)間比較術(shù)后住院時(shí)間A組為8～13(10.2±0.1)d，B組為9～16(12.4±0.3)d，A組短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表1。屈曲、伸展術(shù)前兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后、術(shù)后12個(gè)月均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后、術(shù)后12個(gè)月兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較HSS評(píng)分A組術(shù)前為45～64(55.7±0.5)分，術(shù)后12個(gè)月為87～95(90.2±0.2)分；B組術(shù)前為41～62(53.0±0.6)分，術(shù)后12個(gè)月為87～96(91.0±0.3)分；兩組術(shù)后12個(gè)月均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后均未發(fā)生假體松動(dòng)和關(guān)節(jié)內(nèi)感染。A組共發(fā)生5例(7.8%)術(shù)后并發(fā)癥：1例(1.6%)切口延遲愈合，1例(1.6%)急性肺炎，2例(3.1%)譫妄，1例(1.6%)腓神經(jīng)麻痹;B組共發(fā)生18例(32.7%)術(shù)后并發(fā)癥：4例(7.3%)切口延遲愈合，5例(9.1%)褥瘡，2例(3.6%)急性心力衰竭，7例(12.7%)譫妄。褥瘡、譫妄發(fā)生率B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.5 兩組典型病例見圖1～5。

3 討論

本研究中，術(shù)后住院時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高齡患者的平均術(shù)后住院時(shí)間比年輕患者多2 d；并且高齡患者術(shù)后住院時(shí)間也較國外相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道的更長，因?yàn)樵谖覈?，術(shù)后需常規(guī)接受嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及康復(fù)訓(xùn)練，而且老年患者的體力和認(rèn)知功能下降，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的態(tài)度較保守，不能配合術(shù)后鍛煉[6-8]。HSS評(píng)分在TKA手術(shù)前后評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能上有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性[9]。本研究中，HSS評(píng)分兩組術(shù)后12個(gè)月均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從我們?cè)谂R床上接觸的患者來看，選擇接受TKA的患者大部分行走能力差、疼痛明顯，術(shù)前HSS評(píng)分普遍較低。TKA可有效緩解疼痛，屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到了大幅度改善，同時(shí)還改善了老年患者的肌力狀況，術(shù)后隨訪時(shí)HSS評(píng)分顯著升高。

圖1 患者，女，63歲，右膝關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示假體在位，周圍骨質(zhì)密度增高；C.術(shù)后6周X線片，顯示假體在位，周圍骨質(zhì)密度增高；D.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示假體在位，間隙正常，對(duì)位、力線良好 圖2 患者，女，83歲，左膝關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示假體在位，間隙正常；C.術(shù)后4周X線片，顯示假體在位，關(guān)節(jié)間隙正常；D.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示假體在位，周圍骨質(zhì)密度增高 圖3 患者，女，32歲，右膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，行TKA治療，術(shù)中糾正膝關(guān)節(jié)外翻畸形，截骨后置入假體 A.術(shù)前X線片，顯示關(guān)節(jié)間隙明顯變窄；B.術(shù)后X線片，顯示髕骨邊緣見骨質(zhì)增生；C.術(shù)后5周X線片，顯示髕骨邊緣見骨質(zhì)增生；D.術(shù)后7個(gè)月X線片，顯示假體在位，間隙正常，對(duì)位、力線良好 圖4 患者，女，43歲，左膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，行TKA治療，術(shù)中糾正膝關(guān)節(jié)畸形，截骨后置入假體 A.術(shù)前X線片，顯示膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示髕骨邊緣見骨質(zhì)增生；C.術(shù)后6周X線片，顯示髕骨邊緣見骨質(zhì)增生；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體在位，間隙正常

圖5 患者，男，47歲，右膝關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，行TKA治療，術(shù)中糾正膝關(guān)節(jié)畸形，截骨后置入假體 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示假體在位、完好；C.術(shù)后6周X線片，顯示假體在位，周圍骨質(zhì)密度增高；D.術(shù)后7個(gè)月X線片，顯示假體在位，間隙正常，周圍可見骨質(zhì)增生

行TKA治療不可避免地存在手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中，9例患者術(shù)后發(fā)生譫妄，其中A組2例，B組7例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明高齡患者術(shù)后更易發(fā)生譫妄。盡管已有不少預(yù)防術(shù)后譫妄的方法[11-12]，但在實(shí)際臨床工作中尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施。褥瘡發(fā)生率B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)槔夏耆讼碌乇饶贻p人晚，且皮膚條件差，褥瘡多發(fā)。Gage et al[13]研究認(rèn)為，TKA和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后心臟方面并發(fā)癥的發(fā)生率為0.33%，也有學(xué)者[14]指出高齡、藥物控制血壓和有心臟病史這3個(gè)因素是最重要的預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)。本研究高齡患者中有2例術(shù)后發(fā)生急性心力衰竭，因此，術(shù)前必須對(duì)高齡患者的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。

綜上所述，高齡和年輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用TKA治療均可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，提示在把握TKA適應(yīng)證的前提下，為高齡患者提供適宜的治療方案是以后臨床、科研工作的重點(diǎn)。