趙培

沈陽市第四人民醫(yī)院 110000

終末期腎病是慢性腎臟疾病的終末階段，目前多采用血液透析療法，療效確切〔1-2〕。為了避免患者在長(zhǎng)期血液透析中多次反復(fù)進(jìn)行血管穿刺，需要通過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立血管通路，此通路具有血流量充足、可長(zhǎng)期反復(fù)使用等優(yōu)勢(shì)〔3-4〕。但患者術(shù)后容易出現(xiàn)血栓、感染等并發(fā)癥，因此有必要加強(qiáng)臨床護(hù)理工作。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理要求以患者為中心，由疾病相關(guān)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成固定小組，整合優(yōu)勢(shì)資源，為患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)〔5〕。為了探討科學(xué)合理的護(hù)理方法，本文就多學(xué)科協(xié)作護(hù)理在終末期腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中的實(shí)踐意義進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月沈陽市第四人民醫(yī)院收治的終末期腎病患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①滿足終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(腎小球?yàn)V過率<5 ml/(min·1.73 m2)，每周透析器監(jiān)測(cè)尿毒清除量與體積比值(kt/V)<2.0；②均行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)；③患者同意參與該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙、語言表達(dá)能力障礙；②精神異常；③合并急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等其他器質(zhì)性功能障礙；④甲狀腺切除史；⑤腎移植史、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)史；⑥凝血機(jī)制異常；⑦惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組(n=42)和觀察組(n=42)。觀察組男26例，女16例；年齡40～73歲，平均(58.72±9.83)歲；原發(fā)病：高血壓腎病15例，糖尿病腎病17例，慢性腎小球腎炎10例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡41～77歲，平均(59.18±9.94)歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病14例，糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：患者接受住院治療，主管醫(yī)生與相關(guān)人員討論確定手術(shù)時(shí)間，由血管外科醫(yī)生實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，血液凈化中心制定明確的透析計(jì)劃，血透室護(hù)理人員負(fù)責(zé)透析穿刺護(hù)理、用藥管理、飲食指導(dǎo)以及心理護(hù)理等。術(shù)前健康宣教，實(shí)施心理護(hù)理，講解自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)目的、意義、方法以及預(yù)后，并向患者介紹手術(shù)醫(yī)生，術(shù)后腎病科、血液凈化中心護(hù)理人員指導(dǎo)患者早期接受功能鍛煉。術(shù)后1 d可適當(dāng)活動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)手指，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后7 d可嘗試捏軟皮球，每次活動(dòng)3～5 min；術(shù)后14 d可在上臂捆扎止血帶，做握拳運(yùn)動(dòng)。血液凈化中心護(hù)理人員進(jìn)行透析期間、透析后宣教，透析期間告知患者透析側(cè)盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止刺破血管發(fā)生血腫。指導(dǎo)患者檢查內(nèi)瘺搏動(dòng)情況，兩次透析期間內(nèi)瘺側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，監(jiān)測(cè)血壓等指標(biāo)變化情況。

觀察組實(shí)施多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：(1)成立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理小組，以腎病科主任(擔(dān)任組長(zhǎng))和護(hù)理人員(護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)師1名，責(zé)任護(hù)士6名)為主導(dǎo)，以血液凈化中心(2名)、腎病科(2名)、血管外科(2名)醫(yī)師、心理師(2名)、營(yíng)養(yǎng)師(2名)、超聲科醫(yī)師(2名)為成員，共同組建多學(xué)科協(xié)作工作團(tuán)隊(duì)。(2)制定多學(xué)科協(xié)作護(hù)理方案，由組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員在術(shù)前對(duì)患者展開病房巡視，了解患者手部血供狀態(tài)，結(jié)合血管彩超檢查結(jié)果，明確手術(shù)部位和方式。腎病科護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者的臨床檢查結(jié)果、手術(shù)資料、既往病史等相關(guān)信息，全面評(píng)估患者生理和心理狀態(tài)，建檔保存，通過與小組成員共同研討，制定護(hù)理方案。(3)落實(shí)多學(xué)科護(hù)理計(jì)劃，①由手術(shù)醫(yī)師和小組成員為患者說明手術(shù)流程、注意事項(xiàng)，術(shù)后告知患者手術(shù)情況，為其介紹預(yù)后良好病例，增強(qiáng)患者治療信心。②術(shù)后由責(zé)任護(hù)士向患者說明術(shù)側(cè)手臂嚴(yán)禁提舉重物、屈曲、抬高術(shù)肢，保持衣著寬松、舒適，禁止搔抓術(shù)側(cè)皮膚，維持術(shù)側(cè)皮膚干燥整潔，指導(dǎo)患者開展握力訓(xùn)練。③由血管外科醫(yī)師指導(dǎo)患者掌握內(nèi)瘺通暢度、術(shù)側(cè)末梢血管充盈度的判斷方法；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)加強(qiáng)病房巡視，一旦發(fā)現(xiàn)異常需立即告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑配合處理，防控血流不暢、血栓等情況發(fā)生。④首次應(yīng)用內(nèi)瘺前，小組成員在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下共同查房，根據(jù)彩超評(píng)估、物理觀察結(jié)果判斷內(nèi)瘺成熟情況，選擇高年資護(hù)士負(fù)責(zé)穿刺工作，確認(rèn)穿刺方向、穿刺點(diǎn)。合理使用血管，每個(gè)月評(píng)估1次內(nèi)瘺情況，及時(shí)改進(jìn)穿刺方案。⑤營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定患者飲食計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士落實(shí)到位，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足。⑥心理師負(fù)責(zé)與患者溝通和交流，給予患者所需的心理護(hù)理服務(wù)。⑦透析期間由血液凈化中心護(hù)士負(fù)責(zé)觀察吻合口情況，一旦出現(xiàn)異常需立即告知主管醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

①參照自我護(hù)理能力量表(ESCA)〔7〕評(píng)價(jià)護(hù)理前和護(hù)理后2 w患者的自護(hù)能力，包括4個(gè)維度、43項(xiàng)，每項(xiàng)用5級(jí)評(píng)分法，評(píng)為0～4分，求取總分，評(píng)分轉(zhuǎn)換為百分制，得分越高提示患者自護(hù)能力越高。②統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。③比較兩組患者生活質(zhì)量。根據(jù)生活質(zhì)量量表SF-36標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，該量表共包括36個(gè)方面，分為生理職能、認(rèn)知功能、情緒職能、角色職能與心理健康幾個(gè)方面，每項(xiàng)滿分100分，評(píng)分高則表明生活質(zhì)量高。④護(hù)理滿意度。根據(jù)該院自制護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)包括護(hù)理人員服務(wù)技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)知識(shí)宣教情況，劃分為滿意、一般、不滿意；患者根據(jù)自主意愿填寫，總滿意率為滿意率與一般滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自護(hù)能力評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，兩組自護(hù)能力評(píng)分均明顯升高，且觀察組自護(hù)能力評(píng)分效果高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組自護(hù)能力評(píng)分對(duì)比(分，

2.2 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例(7.14%)，包括感染1例(2.38%)，血栓1例(2.38%)，出血1例(2.38%)；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥12例(28.57%)，包括感染3例(7.14%)，血栓4例(9.52%)，出血4例(9.52%)，動(dòng)脈瘤1例(2.38%)。由此可知，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.573，P=0.010)。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組生理職能、認(rèn)知功能、情緒職能、角色職能、心理健康與生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

對(duì)照組滿意11例，一般20例，不滿意11例，總滿意率為73.81%；觀察組滿意24例，一般16例，不滿意2例，總滿意率為95.24%；觀察組總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.312，P<0.05)。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的重要生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以其使用便捷、并發(fā)癥少、壽命長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，受到了醫(yī)師和患者的青睞。臨床中完善的護(hù)理方法是保持內(nèi)瘺通暢、防控并發(fā)癥發(fā)生的有效途徑〔8-9〕。傳統(tǒng)的護(hù)理模式中護(hù)士大多遵醫(yī)囑被動(dòng)展開各項(xiàng)護(hù)理措施，缺乏預(yù)見性和主動(dòng)性，醫(yī)護(hù)合作水平較低，影響護(hù)理效果，難以滿足終末期腎病患者的護(hù)理需求。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式是指由多個(gè)學(xué)科專家組成相對(duì)固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，針對(duì)某一系統(tǒng)疾病通過小組成員共同參與，提出診療意見，現(xiàn)已在呼吸、腫瘤、血液外科等多個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域得到了逐步應(yīng)用和推廣〔10-11〕。

多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式為當(dāng)前臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索、發(fā)展的一個(gè)新方向，該模式是多個(gè)學(xué)科專家形成固定專家組，針對(duì)某一組器官或系統(tǒng)疾病，利用定時(shí)、定期、定址會(huì)議，提出針對(duì)性診療意見的治療模式，被廣泛應(yīng)用于呼吸科、腫瘤科等重要領(lǐng)域中。在團(tuán)隊(duì)成員確定方面，側(cè)重于選擇能力強(qiáng)、資歷深的人作為領(lǐng)導(dǎo)，保證治療方案切實(shí)可行與權(quán)威性。同時(shí)建立相互交流平臺(tái)，方便不同科室之間的交流。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式下，?？漆t(yī)護(hù)人員明確各自職責(zé)、分工明確、相互配合，提高各科室工作人員的協(xié)作水平。本文中干預(yù)后觀察組自護(hù)能力提升效果更加明顯，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。分析后可知，應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式能夠集中終末期腎病動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)相關(guān)學(xué)科的人力資源，充分發(fā)揮各科室醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，由專業(yè)的醫(yī)師和護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際病況，為患者制定個(gè)體化、規(guī)范化的護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)在該種護(hù)理模式下，各學(xué)科醫(yī)護(hù)人員職責(zé)明確，分工合理，能夠有效整合醫(yī)院的醫(yī)療資源，促使醫(yī)護(hù)人員互相配合，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平，為患者提供所需的生理和心理護(hù)理服務(wù)。例如，腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)Σ』歼M(jìn)行圍術(shù)期相關(guān)健康知識(shí)宣教，提升患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)知識(shí)的認(rèn)知水平，提高患者治療配合度；心理師能夠?yàn)榛颊咛峁┧璧男睦碜o(hù)理服務(wù)，減輕其負(fù)面情緒，促使患者以更加積極的心態(tài)配合各項(xiàng)護(hù)理和治療工作；營(yíng)養(yǎng)師能夠合理制定飲食方案，使患者能量攝入充足，避免營(yíng)養(yǎng)不良情況發(fā)生；血液外科醫(yī)師能夠使患者熟練掌握對(duì)內(nèi)瘺通暢度、末梢血管充盈度的判斷技巧，提高患者自護(hù)能力，使其及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，以便醫(yī)護(hù)人員對(duì)癥處理，有效防控并發(fā)癥發(fā)生。

實(shí)施多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)可改善患者生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的合作，而且強(qiáng)調(diào)成員之間的平等合作關(guān)系，共同為患者提供治療決策，保證醫(yī)護(hù)工作的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性，提高患者病情改善效果以及護(hù)理滿意度。而且多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式認(rèn)為人體本身為有機(jī)整體，以人為中心，重視自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境對(duì)人體的影響，為特定患者提供護(hù)理意見，從而達(dá)到改善患者生存質(zhì)量的效果。術(shù)前開展巡視，觀察患者的病情，貫徹全面的護(hù)理計(jì)劃；術(shù)后針對(duì)性預(yù)防護(hù)理，培養(yǎng)患者良好的健康行為，改善患者的臨床癥狀，并有利于患者積極配合護(hù)理干預(yù)操作，進(jìn)一步提高自護(hù)能力以及患者的生活質(zhì)量水平。

綜上所述，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理方案，能夠有效提高患者的自護(hù)能力，改善并發(fā)癥發(fā)生情況，具有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突