楊紋紋 張珍 卞軍平 高銘

1 山東大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,濟(jì)南 250017；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室,濟(jì)南 250017；3 山東大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部,濟(jì)南 250017,4山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，濟(jì)南 250017

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作管理的一種心肺支持治療手段。重癥肺炎使用ECMO輔助治療，可在發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時(shí)全部或部分替代肺功能，滿足機(jī)體重要器官的氧合需求，為重癥肺炎患者的治療爭(zhēng)取時(shí)間〔1-2〕。然而，因ECMO技術(shù)復(fù)雜，導(dǎo)致其在運(yùn)行過程中可能發(fā)生機(jī)體相關(guān)或機(jī)械系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，特別是機(jī)體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一定程度上影響了ECMO的運(yùn)行及功效，并且與患者的疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔3-4〕。由此可見，重癥肺炎患者接受ECMO輔助治療期間，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防各類并發(fā)癥十分必要。集束化護(hù)理是有效實(shí)施循證實(shí)踐指南的一種方法，主要通過有機(jī)結(jié)合、共同可靠地實(shí)施一系列有證據(jù)的干預(yù)措施，解決臨床上的困難問題，優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)〔5〕。鑒于此，本研究引入了集束化護(hù)理，針對(duì)ECMO并發(fā)癥制定了一系列集束化護(hù)理干預(yù)措施，在重癥肺炎ECMO術(shù)后患者中取得較好應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2020年10月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU的重癥肺炎ECMO術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：18周歲及以上成年人，使用ECMO行呼吸支持，符合中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年)中的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，患者及家屬知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：ECMO絕對(duì)或相對(duì)禁忌證，EMCO術(shù)后72 d內(nèi)死亡，因病情或經(jīng)濟(jì)原因等無(wú)法全程配合本次研究。符合標(biāo)準(zhǔn)入選的患者共100例，按照入住ICU時(shí)間順序及隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對(duì)照組男37例，女13例，年齡25～65歲，平均(56.14±5.73)歲，發(fā)病至ECMO時(shí)間15～76〔平均(43.38±5.79)〕h。干預(yù)組男39例，女11例，年齡23～68歲，平均(57.42±6.18)歲，發(fā)病至ECMO時(shí)間15～70 h，平均(42.06±6.15)h。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理審核。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)的護(hù)理干預(yù)方法。由ICU責(zé)任護(hù)士按照ECMO操作流程與規(guī)范，對(duì)重癥肺炎ECMO術(shù)后患者實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，包括正確識(shí)別及處理機(jī)器異常警報(bào)、膜肺監(jiān)測(cè)與護(hù)理、血泵灌注流量監(jiān)測(cè)與護(hù)理、ECMO管道護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、ECMO并發(fā)癥護(hù)理、心理護(hù)理。

1.2.2干預(yù)組 應(yīng)用并發(fā)癥集束化護(hù)理干預(yù)。由ICU責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)組成干預(yù)小組，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)之上，遵循成人ECMO共識(shí)(2018)與ECMO操作流程與規(guī)范，結(jié)合資料查詢、臨床資料分析及患者實(shí)際情況，針對(duì)可能出現(xiàn)的各類ECMO并發(fā)癥，構(gòu)建特定的任務(wù)清單與標(biāo)準(zhǔn)化照顧過程，共同可靠地實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，具體如下：①出血的護(hù)理干預(yù)：ECMO期間發(fā)生出血，主要原因是全身肝素化、機(jī)器轉(zhuǎn)流時(shí)凝血因子被破壞、凝血功能降低、血小板計(jì)數(shù)減少、纖溶亢進(jìn)致使凝血機(jī)制被破壞、肝素用量過大、外科性出血等。針對(duì)以上出血發(fā)生的可能因素，需密切觀察患者的皮膚黏膜、穿刺部位、引流管、瞳孔大小、瞳孔對(duì)光反射、黑便、腸鳴音、腹脹等情況，同時(shí)盡量延長(zhǎng)注射部位按壓時(shí)間(15～30 min)，減少不必要的穿刺。②血栓的護(hù)理干預(yù)：ECMO期間發(fā)生血栓，主要是由于全身抗凝不足。針對(duì)血栓發(fā)生因素，每間隔4 h評(píng)估1次肢體情況，包括肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)、局部皮膚溫度、局部皮膚顏色、感覺。每間隔4 h評(píng)估1次意識(shí)情況、瞳孔變化情況。密切觀察尿液的量與顏色，檢查是否存在茶色尿液、洗肉水樣尿液。及時(shí)送檢并跟蹤記錄血漿游離血紅蛋白濃度，定時(shí)檢查ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)是否存在血栓形成，使用強(qiáng)光手電照射檢查體位管路，目視查看是否存在血栓形成的表現(xiàn)，包括管路表面的顏色深暗、不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，如出現(xiàn)5 mm以上或繼續(xù)擴(kuò)大的血栓，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。③感染的護(hù)理干預(yù)：ECMO期間發(fā)生感染，主要是由于機(jī)體免疫力降低、使用免疫抑制劑、植入各種管路致細(xì)菌侵入血液的途徑增多，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。針對(duì)以上感染發(fā)生因素，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，接觸患者前后做好洗手，采取保護(hù)性隔離措施，專人護(hù)理并盡量減少或避免探視。每周進(jìn)行1次血、痰、尿的標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果，遵醫(yī)囑慎重使用抗生素，每間隔1 h進(jìn)行1次體溫測(cè)量。密切觀察患者導(dǎo)管情況，包括導(dǎo)尿管、股動(dòng)靜脈插管、氣管插管等，嚴(yán)格預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。④溶血的護(hù)理干預(yù)：ECMO期間發(fā)生溶血，主要是由于血泵轉(zhuǎn)動(dòng)破壞血液成分，特別是破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致血紅蛋白尿。針對(duì)溶血的發(fā)生因素，每間隔4 h觀察1次尿液情況，及時(shí)送檢并跟蹤記錄血漿游離血紅蛋白濃度，游離血紅蛋白濃度超過1 g/L時(shí)對(duì)膜肺進(jìn)行更換，嚴(yán)重溶血時(shí)進(jìn)行血漿置換。⑤氧合器功能異常的護(hù)理干預(yù)：ECMO期間發(fā)生氧合器功能異常，主要是由于氣體交換功能降低、血漿滲漏、氧合不全。針對(duì)以上氧合器功能異常的發(fā)生因素，需合理選擇膜肺，使用強(qiáng)光手電檢查氧合器的使用情況，監(jiān)測(cè)跨膜壓、動(dòng)脈血氧分壓、流量轉(zhuǎn)速匹配等情況。出現(xiàn)血漿滲漏、血栓、氧化不全等情況時(shí)立即對(duì)氧合器進(jìn)行更換。⑥管路崩裂的護(hù)理干預(yù)：ECMO期間出現(xiàn)循環(huán)管路破裂，可能導(dǎo)致大量失血、氣體進(jìn)入體循環(huán)。管路日常維護(hù)過程中，需定期檢查各部位的管路連接牢固情況，同時(shí)由ECMO技術(shù)人員進(jìn)行床旁看護(hù)。如循環(huán)管路破裂導(dǎo)致氣體進(jìn)入體循環(huán)時(shí)，可嘗試進(jìn)行管路更換或高壓氧治療。⑦插管相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)：ECMO插管主要包括中心置管與外周置管，ECMO運(yùn)行過程中，需注意觀察插管的位置、縱隔出血情況與感染情況。如插管位置不當(dāng)，可能引起抽吸作用導(dǎo)致下腔靜脈塌陷，需及時(shí)調(diào)整置管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1并發(fā)癥 觀察重癥肺炎ECMO術(shù)后患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括出血、血栓、感染等機(jī)體相關(guān)并發(fā)癥與氧合器功能異常等ECMO技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.3.2血?dú)庵笜?biāo)及氧合指數(shù) 分別在重癥肺炎ECMO術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)第1、7天，使用血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度公司，ABL-620型)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，記錄動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、血氧飽和度(oxygen saturation of blood,SaO2)；使用二通道組織氧測(cè)定儀測(cè)定吸入氧濃度(FiO2)，按照公式PaO2/FiO2計(jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)。

1.3.3其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄重癥肺炎ECMO術(shù)后患者的ECMO輔助時(shí)間、ICU住院時(shí)間、撤機(jī)成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎ECMO術(shù)后患者機(jī)體相關(guān)并發(fā)癥比較

干預(yù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥肺炎ECMO術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2.重癥肺炎ECMO術(shù)后患者的血?dú)庵笜?biāo)及OI

兩組護(hù)理干預(yù)第1天的PaO2、PaCO2及OI數(shù)值相近，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理干預(yù)第7天，干預(yù)組患者的PaO2、OI數(shù)值高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 重癥肺炎ECMO術(shù)后患者的血?dú)庵笜?biāo)及

2.3 重癥肺炎ECMO術(shù)后患者的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

干預(yù)組患者的ECMO輔助時(shí)間、ICU住院時(shí)間少于對(duì)照組，撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 重癥肺炎ECMO術(shù)后患者其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

集束化護(hù)理的各項(xiàng)措施源于科學(xué)證據(jù)，通過清晰、明確地傳遞最佳實(shí)踐，可增強(qiáng)各項(xiàng)措施的執(zhí)行完整性，從而提高護(hù)理干預(yù)效果。同時(shí)，實(shí)施經(jīng)組合的一系列干預(yù)措施，可為相應(yīng)領(lǐng)域患者提供最優(yōu)、安全、可靠的照護(hù)，促使患者的結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變。本研究結(jié)果提示，并發(fā)癥集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防或減少EMCO并發(fā)癥中的效果更佳，這與報(bào)道結(jié)果一致〔7〕。EMCO本身是一種高損耗、高風(fēng)險(xiǎn)且技術(shù)復(fù)雜的技術(shù)，在為患者提供生命支持、提高患者生存率的同時(shí)，亦存在多項(xiàng)潛在的并發(fā)癥〔8〕，如出血可能導(dǎo)致早期ECMO被迫終止，感染可能導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，血栓可能導(dǎo)致心臟、肺部、腦部、四肢等部位形成栓塞，嚴(yán)重者甚至發(fā)生早期彌漫性血管內(nèi)凝血。針對(duì)ECMO各類并發(fā)癥采取集束化護(hù)理干預(yù)，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，主要原因是集束化護(hù)理干預(yù)通過建立任務(wù)清單及標(biāo)準(zhǔn)化照顧過程，使ECMO并發(fā)癥預(yù)防的每一項(xiàng)措施都得以切實(shí)實(shí)施。ECMO并發(fā)癥的預(yù)防是一項(xiàng)繁雜的工作，不僅涉及醫(yī)生、護(hù)士等多部位或多學(xué)科人員，而且ECMO并發(fā)癥的誘發(fā)因素較多，包含了操作過程、導(dǎo)管維護(hù)、患者監(jiān)測(cè)等各個(gè)環(huán)節(jié)。集束化護(hù)理將這些繁雜的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，以最簡(jiǎn)單、有效的方式進(jìn)行了整合，形成一種護(hù)理干預(yù)規(guī)范或流程，使得ECMO并發(fā)癥預(yù)防的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施得到有效實(shí)踐，顯著提高了護(hù)理干預(yù)效果，進(jìn)而有效減少出血、感染、血栓等ECMO并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，干預(yù)組患者的血?dú)庵笜?biāo)及OI、ECMO輔助時(shí)間、ICU住院時(shí)間、撤機(jī)成功率均較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明并發(fā)癥集束化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，有助于保障ECMO成功治療，這與報(bào)道結(jié)果一致〔9〕。有效預(yù)防并發(fā)癥，是保障ECMO成功治療重癥肺炎患者的重要因素，而改善患者氧合功能，可滿足重癥肺炎血?dú)饨粨Q的需要，促使患者成功撤機(jī)，縮短ECMO使用及ICU住院時(shí)間〔10〕。集束化護(hù)理干預(yù)通過查詢資料等方式尋找ECMO并發(fā)癥預(yù)防的有效證據(jù)，基于證據(jù)制定相應(yīng)的干預(yù)措施，同時(shí)以小組形式實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)，可有效避免常規(guī)護(hù)理干預(yù)的護(hù)士受個(gè)體經(jīng)驗(yàn)差異的影響，增強(qiáng)各項(xiàng)干預(yù)措施的系統(tǒng)性與規(guī)范性，從而保證護(hù)理干預(yù)效果。此外，集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)每項(xiàng)并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，且實(shí)時(shí)監(jiān)督，這就解決了常規(guī)護(hù)理干預(yù)中依從性難以保證等問題，同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性，從而顯著提高并發(fā)癥預(yù)防效果，促使患者氧合功能改善及成功脫機(jī)，縮短ICU住院時(shí)間。

綜上所述，并發(fā)癥集束化護(hù)理干預(yù)在重癥肺炎ECMO術(shù)后患者中應(yīng)用效果較好，可為患者治療爭(zhēng)取時(shí)間，為ECMO成功治療重癥肺炎提供護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，值得應(yīng)用。本研究也存在一定不足，如干預(yù)時(shí)間較短，未追蹤患者ICU出院后的死亡率等指標(biāo)。今后將延長(zhǎng)研究時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證并發(fā)癥集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥肺炎ECMO術(shù)后患者的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突