張娜

青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院 266555

甲狀腺癌是頭頸部較為常見的惡性腫瘤疾病，大致分為四種病理類型，即乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡狀癌及未分化癌，臨床表現(xiàn)為甲狀腺內有腫塊，表明凹凸不平，質地堅硬而固定〔1〕。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增勢頭，該疾病具有病情發(fā)展快、易轉移及浸潤程度深等特點，多數(shù)患者在確診時已過了甲狀腺癌早期，嚴重影響患者的生命安全和生活質量〔2〕。目前臨床一般采取以甲狀腺癌根治術為主，以內分泌治療為輔，并配合放療和化療等進行綜合治療，但術后恢復時間長、并發(fā)癥多及住院時間長等問題，一直是困擾患者術后康復和預后的重要難題〔3〕。隨著人們健康觀念意識的增強，患者對優(yōu)質護理服務和快速康復需求不斷上升，快速康復外科理念也日漸受到臨床廣泛應用和重視〔4〕，以加快手術患者術后康復進程，降低術后并發(fā)癥，提升疾病預后。有關研究顯示〔5〕，快速康復外科能夠優(yōu)化患者圍術期護理措施，有效降低手術患者術后應激性創(chuàng)傷性反應，提升臨床診療和護理效果，確保患者術后康復質量，提升術后生活質量。本研究旨在探討圍手術期快速康復外科護理對甲狀腺癌根治術患者術后康復及預后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年10月至2019年5月青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院收治的甲狀腺癌根治術患者146例，按照入院先后順序將其分為對照組和觀察組，各73例。納入標準：經我院確診為甲狀腺癌且行甲狀腺癌根治術者；無手術禁忌者且無凝血功能障礙；心肺功能良好，無高血壓、糖尿病等合并證；未出現(xiàn)感染情況；意識清晰且語言表達能力良好；自愿參與且簽署知情同意書。排除標準：妊娠期或哺乳期婦女；有甲狀腺功能亢進者；合并有嚴重的心、肝、腎等內臟器官質性病變者；有精神疾病史或認知功能障礙者；頸部有既往手術史或放、化療史；術后出現(xiàn)嚴重感染、昏迷。觀察組男52例，女21例；年齡30～65歲，平均年齡(48.67±8.73)歲；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例。對照組男51例，女22例；年齡31～65歲，平均年齡(48.53±8.79)歲；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例。兩組患者性別、年齡及疾病分期等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組患者給予常規(guī)圍術期護理干預，主要包括：①術前干預：術前健康宣教、術前放松訓練，術前飲食指導；②術中干預：術中器材準備、術中患者保暖、術中輸液處理；③術后：術后疼痛護理、術后活動指導、術后飲食指導；④出院后干預:隨訪。

1.2.2觀察組 觀察組患者給予快速康復外科圍手術期護理計劃干預，具體措施如下。

1.2.2.1成立快速康復外科(ERAS)護理方案小組 成立由主任醫(yī)師1名、科護士長1名及責任護士6名成ERAS圍手術期護理計劃小組，組織護理專家以講座、視頻、組內討論形式對小組成員進行培訓，小組成員熟練掌握ERAS護理方案內容，組員負責對患者進行術前ERAS護理、術中ERAS護理、術后ERAS護理方案制定、實施并改進。通過問卷形式對患者病況評估分析，制定ERAS護理干預方案，同時發(fā)放“ERAS護理”書面資料，講解ERAS護理相關知識，以“一事一會”形式隨時對變異情況進行組內交流和討論，及時處理ERAS護理過程中存在的問題。通過ERAS護理干預，加快患者康復進程。

1.2.2.2ERAS護理方案實施

1.2.2.2.1術前 ERAS護理 ①術前健康教育：采用問卷形式了解患者對疾病及手術相關知識的了解程度，結合患者文化程度及家庭背景對患者宣教，宣教方式為一對多和一對一。一對多宣教采用PPT授課、講座、視頻、健康宣傳欄等形式對患者系統(tǒng)講解疾病相關知識及治療過程，包括病因、手術治療方法、檢查項目、注意事項、并發(fā)癥預防和處理、自我監(jiān)測、護理措施及預后等。一對一輔導責任護士對患者及家屬以通俗易懂的語言講解術前準備、手術過程、術后恢復措施等，提升患者對疾病相關知識及治療過程的認知程度。②術前心理指導：甲狀腺癌患者多數(shù)會對病情擔憂，甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，責任護士以換位思考的方式了解每個患者的心理情緒，對患者進行一對一疏導，并多向患者講解治療成功案例；提醒家屬多陪護患者并進行心理疏導；多鼓勵患者傾聽音樂，減少及消除患者不良情緒，提高患者治愈信心。③術前飲食指導：縮短術前患者禁食水時間，將術前進食時間控制在6 h，禁水時間控制在2 h左右，防止術前出現(xiàn)口渴、饑餓或低血糖狀態(tài)，導致患者應激能力降低，增加術中不良事件發(fā)生情況，術前2 h可遵醫(yī)囑給予患者10%葡萄糖注射液200 ml。④術前鍛煉指導：正確指導患者進行體位訓練、呼吸功能訓練，為手術做準備工作。⑤術前皮膚護理：定期對患者頸部皮膚進行清潔，保持局部皮膚干凈及衛(wèi)生，對手術部位進行備皮。

1.2.2.2.2術中 ERAS護理 ①術中體位安置：正確指導患者體位保持仰臥垂頭位，抬高背、肩20°，頸部正中位，使手術部位完全暴露。由于該體位會導致患者身體不適。本研究采用漸進式安置法，先適度安置體位，麻醉后再正確擺放體位，同時手術醫(yī)生要在皮膚縫合前適度恢復體位，減少患者不適。②術中保暖措施：手術室環(huán)境護理，將手術室溫度控制在22℃～25℃，濕度控制在50%～60%，保持手術室環(huán)境安靜及舒適；做好患者術中保暖，嚴密觀察患者體溫變化，保持術中患者體溫控制在36℃以上，一旦出現(xiàn)體溫下降情況及時采取控溫毯和保溫床等加溫裝置對患者進行復溫，減少低體溫對患者造成的應激反應，提高治療效果。②術中輸液控制：研究表明，術中過量輸液會導致患者胃腸功能延緩恢復，延長腸麻痹時間，同時誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生。需要嚴格限制輸液，輸液量控制在1 500 ml以下，輸液速度控制在3～4 ml/(kg·d)，加快機體恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2.2.2術后 ERAS護理 ①體位指導：待患者麻醉清醒后，將患者頭部墊軟枕并抬高20°，術后2 h將床頭抬高40°，術后4 h將床頭抬高60°，術后6 h將床頭抬高90°。②飲食護理：術后患者若未出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀時，可在術后6 h給予溫水服用，術后12 h可進行溫涼流質食物服用，嚴禁服用過冷或過熱的食物。密切關注患者進食過程中的吞咽情況，避免出現(xiàn)嗆咳或激烈咳嗽的情況發(fā)生，告知患者術后1～3 d可恢復正常飲食。③活動練習：待麻醉清醒后可指導患者進行床上翻身練習、關節(jié)屈伸訓練等、術后24 h可指導患者進行下床活動練習，如慢走、下蹲、上下樓梯及坐臥練習等，制定術后活動時間、頻次并記錄患者活動情況，直至出院，訓練應遵循循序漸進原則，以患者不疲勞為度。④導管護理：嚴格安置和固定各類導管位置，密切觀察各類引流液的顏色、量及性質，并予以記錄發(fā)生異常及時上報。⑤疼痛管理：準確評估患者疼痛程度，依據(jù)患者疼痛程度采取止痛措施，止痛過程中聯(lián)合多種方式(轉移患者注意力、中醫(yī)止痛等)減少藥物對患者的副作用。降低患者疼痛后的應激反應。

1.3 觀察指標

①應用自制調查問卷對兩組患者術后首次下床活動時間、住院時間及治療費用進行比較。②采用自制調查問卷對兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計比較，包括切口感染、聲音嘶啞、皮膚瘀斑及低鈣性抽搐等，總發(fā)生率=(切口感染+聲音嘶啞+皮膚瘀斑+低鈣性抽搐)/總例數(shù)×100%。③采用視覺模擬評分法〔6〕(VAS)對兩組患者術后疼痛程度進行比較，該量表分值為0～10分，0分表示無疼痛感，1～3分表示輕微疼痛，4～6明顯疼痛，但可忍受，7～10分劇烈疼痛，難以忍受。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后康復情況

實施圍手術期快速康復外科護理干預后，觀察組患者術后首次下床活動時間、住院時間及治療費用均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后康復情況

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

實施圍手術期快速康復外科護理干預后，觀察組患者術后出現(xiàn)切口感染、聲音嘶啞、皮膚瘀斑、低鈣性抽搐及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3 兩組患者術后疼痛程度情況

實施圍手術期快速康復外科護理干預后，觀察組患者術后無疼痛感例數(shù)顯著多于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛程度情況〔n(%)〕

3 討論

甲狀腺的在人體部位及功能均屬于較為特殊組織，其位于甲狀軟骨以下的氣道兩側位置，是調節(jié)人體體內鈣平衡、制造蛋白質及調控能量消耗速度的功能〔7〕，一旦發(fā)生病變則需通過手術切除進行治療。由于甲狀腺體內部血管和神經分布十分豐富，解剖結構和位置又相對較為復雜和特殊，若圍術期護理不當極易造成術后出血、疼痛或感染等不良并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕，延長患者住院時間和康復進程。同時，由于多數(shù)患者缺乏對疾病知識的相關認知和理解，術前極易產生焦慮、緊張及害怕等負面情緒〔9〕，嚴重影響著臨床診療效果和預后。目前臨床常規(guī)圍手術期護理包括術前指導、協(xié)助檢查、病房巡視、術前教育、病情監(jiān)護及出院指導，雖一定程度起到輔助治療的效果，但護理工作流程缺乏系統(tǒng)性和針對性，實施效果往往達不到最佳。根據(jù)有關研究顯示〔10〕，甲狀腺癌根治術圍手術期護理是影響患者疾病康復的主要因素之一。

隨著生物-社會-心理醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，外科手術治療不僅只注重于疾病消除和恢復健康，同時更關注如何使患者創(chuàng)傷達到最小化和快速康復的目的〔11〕?？焖倏祻屯饪评砟钍峭ㄟ^以循證醫(yī)學為基礎的護理實踐〔12〕是一種以優(yōu)圍手術期護理流程，減少圍手術期對患者生理和心理造成的創(chuàng)傷，進而提升手術治療效果和康復進程〔13〕。研究顯示〔14〕，快速康復外科護理理念是以患者利益需求為主的護理干預手段，包括術前、術中和術后三部分，涉及多個學科領域，以最大程度縮減患者住院治療時間，加快患者康復進程，促進快速康復的目的。同時，快速康復外科理念也是心理護理的重要組成部分之一，可有效緩解患者圍手術期心理不良情緒，增加其心理安全感和信任感，提升其治療配合程度及自我管理能力。

本研究將圍術期快速康復外科護理應用于甲狀腺癌根治術患者的護理中，通過術前健康教育、縮短禁食水時間、體位訓練、呼吸功能訓練及皮膚護理，術中密切配合，術后體位指導、飲食護理、活動練習、導管護理及疼痛管理等一系列圍手術期護理干預手段，提升患者疾病認知水平，調節(jié)不良心理情緒，降低應激反應，減少不良并發(fā)癥。結果顯示，觀察組患者術后首次下床活動時間、住院時間及治療費用均顯著低于對照組，術后出現(xiàn)切口感染、聲音嘶啞、皮膚瘀斑、低鈣性抽搐及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組；術后無疼痛感例數(shù)顯著多于對照組。表明圍術期快速康復外科護理能夠顯著減少甲狀腺癌根治術患者首次下床活動時間和住院時間，降低治療費用，緩解術后疼痛，加快術后康復速度，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生率，此研究結果與駱鈺璽等〔15〕研究結果相一致。

綜上所述，圍術期快速外科康復護理能夠顯著提升甲狀腺癌根治術患者術后康復效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升術后生活質量及預后，值得臨床應用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突