于美英 馮文姐 李麗 宋才舉 李常霞

山東大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，濟南 250033

連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)自二十世紀九十年代發(fā)展至今，從主要應用于腎臟病延伸至危重癥，最終邁向現(xiàn)在的多器官治療新時代〔1〕。臨床上CRRT對于慢性或急性腎衰竭、膿毒癥、腸黏膜功能屏障、多器官功能衰竭等患者的病情改善效果顯著且預后良好〔2-4〕。雖然CRRT治療目前在國內(nèi)取得了一定成就，但相比于國際依然存在明顯不足，其中一點，臨床護理目前在國內(nèi)就沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范和質(zhì)量控制〔5〕，而臨床護理與CRRT治療的療效及安全性又息息相關，甚至發(fā)揮舉足輕重的作用。筆者基于多年的臨床護理經(jīng)驗，提出精益護理干預方案。本文擬探討精益護理干預方案應用于CRRT治療患者的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東大學第二醫(yī)院2018年2月至2020年2月收治的行CRRT治療的危重癥患者共188例。排除標準：①患者及患者家屬不愿配合本次研究者，②合并患有全身血管性疾病的患者，③合并患有凝血功能異常的患者，④合并患有基礎代謝性疾病如糖尿病患者、高血壓或甲亢患者，⑤患者近期經(jīng)歷大的家庭變故者，⑥高齡患者(年齡≥65歲)。綜合考慮年齡、性別、病況等先進行病例分組，然后每組的患者采取隨機平均分配的方式進一步分成兩組，每組94例，一組采取精益護理干預方案(觀察組)，一組采取常規(guī)護理干預方案(比較組)。經(jīng)過統(tǒng)計學比較，兩組研究對象在年齡、性別、病況等可能會影響研究結果的因素上比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組采取常規(guī)護理干預方案 對照組采取常規(guī)護理干預方案進行護理，在持續(xù)執(zhí)行CRRT治療的過程中嚴格遵守常規(guī)的護理規(guī)范，對患者的生命指征進行實時監(jiān)測，確?；颊叩难獕汉托穆势椒€(wěn)。

1.2.2觀察組采取精益護理干預方案 (1)在常規(guī)護理干預方案的基礎上成立精益護理干預小組。由護士長擔任組長，納入小組成員的護士需要對CRRT治療的專業(yè)知識融會貫通且具備三年以上行CRRT治療患者的臨床護理經(jīng)驗，最終通過自主自愿的方式組建成七人小組。(2)分析既往CRRT護理過程中的問題，并探討深究其發(fā)生的原因?？赡茉斐勺o理事故并導致CRRT治療非計劃性下機的情況主要可以分為以下三類：①管路中出現(xiàn)較多空氣，原因可能是管路銜接不緊密導致進入空氣、在置換液更換時沒有徹底排凈剩余的空氣、預沖時沒有充分排空濾器及管路中的氣泡、動脈血流量不足致使空氣進入體外循環(huán)、采樣口漏氣等〔6〕；②血濾機出現(xiàn)系統(tǒng)故障，原因可能是機器長時間未進行維護、機器老化、管路安裝操作不規(guī)范，系統(tǒng)靈敏度過高導致的誤報警等〔6〕；③患者動脈壓突然升高且短時間內(nèi)無法解除，原因可能是患者身體潰爛發(fā)癢導致的肢體過度擺動、患者劇烈咳嗽、管路扭曲變形、管路受到壓迫等〔7〕；④體外循環(huán)裝置凝血，原因可能是患者出現(xiàn)低血壓導致循環(huán)血容量不足、導管放置的位置欠妥導致血管通路堵塞、患者血液處于高凝狀態(tài)導致血液流動的速度緩慢等〔8〕。(3)針對出現(xiàn)的問題及可能的原因，提出精益護理干預方案。①針對管路中出現(xiàn)較多空氣的干預策略，在更換置換液時確保管理銜接緊密，并通過輕拍置換液的方式將滯留的空氣盡可能地排出，在預沖管路時，同樣需要確保所有管路緊密銜接，并通過輕拍過濾器的方式盡可能地排出液體中的小氣泡。②針對血濾機出現(xiàn)系統(tǒng)故障的干預策略，定期保養(yǎng)并檢查機器，到達使用年限的機器及時報廢、加強管路安裝的培訓和考核。③針對患者動脈壓突然升高且短時間內(nèi)無法解除的干預策略，加強患者的體位管理，并不斷強化正確體位對于治療的重要性，針對不清醒或無法自控的患者必要時使用約束帶協(xié)助患者控制體位，并通過加強患者的皮膚護理避免患者皮膚損傷或患上皮膚病疾病，調(diào)整血透管的最佳位置等。④針對循環(huán)裝置凝血的干預策略，一方面是前期預防，通過使用局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量 LMWH 抗凝法、使用生理鹽水對濾器及管路進行預沖洗等方法進行抑制體外循環(huán)裝置凝血的發(fā)生或阻止凝血的進一步發(fā)展；另一方面，加強護士的專業(yè)技能與隨機應變的能力，并規(guī)范行CRRT治療患者的護理記錄，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處置凝血狀況。

1.3 觀察指標

沿用該院自制的行CRRT治療的跟蹤記錄單，從表單里提取患者非計劃性下機時間及發(fā)生率、致使非計劃性下機的起因、CRRT治療的時間、患者并發(fā)癥的發(fā)生率及患者對護理的滿意度評價等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組非計劃性下機發(fā)生率及行CRRT時間比較

觀察組非計劃性下機發(fā)生率相較于對照組降低了超過20.00%，觀察組行CRRT治療時間約為對照組的兩倍，非計劃性下機發(fā)生率及行CRRT時間的比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組非計劃性下機發(fā)生率及行CRRT時間比較

2.2 兩組致使非計劃性下機起因比較

兩組患者非計劃性下機發(fā)生率具有顯著差異，進一步比較致使非計劃性下機發(fā)生的起因，對照組常見的導致CRRT非計劃性下機的因素均有發(fā)生，其中管路誤入空氣占9.57%、血濾機系統(tǒng)故障占5.31%、患者自身因素占10.64%、體外循環(huán)裝置凝血占10.64%。觀察組通過精益護理干預，血濾機系統(tǒng)故障發(fā)生率直接降為0，管路誤入空氣、患者動脈壓持續(xù)升高、體外循環(huán)裝置凝血三方面的因素也均顯著降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組非計劃性下機起因比較〔n(%)〕

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度比較

兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組總并發(fā)率21.28%，而觀察組總并發(fā)率下降了將近13.00%，血壓異常、體外循環(huán)異常以及感染三方面均有不同程度的下降。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

兩組患者對CRRT治療期間的護理滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，通過精益護理干預后，觀察組相較于對照組，不滿意度顯著下降、非常滿意度明顯提高。見表4。

表4 兩組患者對護理的滿意度評價比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 精益護理干預方案可以降低非計劃性下機的發(fā)生率并延長CRRT治療時間

CRRT通過連續(xù)、緩慢和等滲性清除液體和溶質(zhì)，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，已成為危重癥患者的生命保護盾和救治的重要支持手段〔9-10〕。但在臨床應用時，由于CRRT對技術要求比較專業(yè)、操作復雜、且受患者自身因素影響較大，非計劃性下機已成為行CRRT患者遇到的臨床共性問題〔11〕。國內(nèi)外不少學者為了降低CRRT非計劃性下機的發(fā)生率，保證CRRT連續(xù)和安全地進行，做了很多的研究和努力。導致非計劃性下機的影響因素主要包括治療相關的因素、患者自身的因素以及護理人員的因素〔12〕，這三方面的因素都可以通過精益護理干預減少CRRT非計劃下機的風險。筆者提出的精益護理干預采取多方面的防范策略，一方面加強護理人員的專業(yè)技術知識以及應急處理能力，另一方面加強CRRT相關儀器的檢測、保養(yǎng)及維護，不僅做到有效提前預防，且能保證突發(fā)事件事發(fā)時護理護士能準確并從容應對。通過本文的研究，精益護理干預方案在降低非計劃性下機的發(fā)生率以及延長CRRT治療時間上確實有著顯著的作用。通過詳細分析致使非計劃性下機的起因，可以看出，采取精益護理干預方案在管路誤入空氣、血濾機系統(tǒng)故障、患者動脈壓持續(xù)升高、體外循環(huán)裝置凝血四個方面的發(fā)生率均有顯著改善。同時，延長了患者行CRRT的時間，不僅可以讓患者的生命安全得到進一步的保證，還可以減少患者的治療費用，確?；颊叩闹委熜Ч?。

3.2 精益護理干預方案可以大大降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率

從本文的研究結果可以看出，觀察組采用精益護理干預方案后，患者的總并發(fā)率顯著降低，說明精益護理干預在降低行CRRT患者并發(fā)癥方面具有非常大的意義。本文提出的精益護理干預方案，是集護理預防、護理操作及護理措施為一體的多方位解決方案，目的在于為行CRRT患者提供更安全、更可靠、更優(yōu)質(zhì)的護理服務。臨床上最常見的行CRRT患者并發(fā)癥包括：感染、血壓異常、體外循環(huán)異常等。因為隨著CRRT治療時間的拉長，患者發(fā)生并發(fā)癥的概率也越大，而導致行CRRT患者產(chǎn)生并發(fā)癥的原因也是多種多樣，有些是患者自身不可控的因素，比如高齡患者、合并基礎性疾病患者、低體溫患者及腎性貧血患者等，有些是可通過護理避免的可控因素，如置管時間、置管部位、置管次數(shù)、護理人員操作的規(guī)范性、患者的體位管理等〔13-14〕。為了盡可能地排除不可控因素，本文的研究對象將高齡患者、合并基礎代謝性疾病及其他特殊患者排除在外，并針對可控的因素提出相應的干預策略。本文的研究結果也證實，通過精益護理干預能確實有效的降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，之前也有研究通過改善護理過程、加強護理干預的方式，得到的結果與本文一致〔15〕。

3.3 精益護理干預方案可以讓患者在行CRRT期間對護理服務的滿意度發(fā)生質(zhì)的改變

本次研究結束后，通過問卷調(diào)查的方式，對觀察組與對照組兩組患者針對研究期間的護理服務滿意度進行調(diào)查，得出采取精益護理干預的觀察組患者的滿意度明顯高于對照組。詳細分析其原因，一方面可能是精益護理干預方案中對患者實施標準體位管理，護士指導患者配合治療的方法明確，患者清楚如何配合治療效果更好，不僅加強了患者治療的信心，還進一步加強了患者的配合度和依從性。另一方面的原因可能是通過培訓，護士護理的專業(yè)技能提高了，臨場應變能力加強了，患者的滿意度就提高了。

4 小結

目前國內(nèi)臨床上CRRT治療過程中被迫提前下機的發(fā)生率居高不下，這與CRRT治療過程中容易受多方面因素影響有關，且各個因素錯綜復雜又相互作用，給CRRT護士的護理工作增加了難度和挑戰(zhàn)。有挑戰(zhàn)就意味著有機遇。本文通過論證研究，得出精益護理干預方案應用于行CRRT患者的護理具有良好的臨床效果，能顯著降低非計劃性下機發(fā)生率并延長CRRT時間，且能減少并發(fā)癥，并且在護理的過程中提高了患者的依從性和滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突