張歡 李小妮 許友

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院手術(shù)室，蕪湖 241000

甲狀腺腫瘤是臨床常見頭頸部腫瘤，約占全部腫瘤的1%。手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的主要方式，由于特殊的解剖位置，手術(shù)難度較大，時(shí)間較長(zhǎng)，極易發(fā)生低體溫等并發(fā)癥〔1〕。低體溫的出現(xiàn)將導(dǎo)致麻醉藥物代謝速度減慢，患者蘇醒時(shí)間延遲，可能威脅患者生命安全〔2〕。綜合保溫干預(yù)是手術(shù)室整體護(hù)理的重要組成部分，旨在通過分析手術(shù)中低體溫的影響因素，采取相對(duì)應(yīng)的保溫措施，以預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生〔3-4〕。但目前有關(guān)甲狀腺腫瘤手術(shù)患者保溫干預(yù)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文以低體溫、應(yīng)激反應(yīng)為切入點(diǎn)，分析手術(shù)室綜合保溫干預(yù)在甲狀腺腫瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2018年5月至2019年8月甲狀腺腫瘤手術(shù)患者92例為研究對(duì)象，男57例，女35例，年齡23～64歲，病程5個(gè)月～2年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)2015年《甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》〔5〕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診者；②有明確手術(shù)指征、且行擇期手術(shù)治療者；③告知研究事項(xiàng)后均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；③伴有凝血功能異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組48例、對(duì)照組44例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予甲狀腺腫瘤手術(shù)患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前訪視(手術(shù)方法及手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)介紹、焦慮/抑郁情緒疏導(dǎo)、術(shù)前2～3 d頭低肩高臥位訓(xùn)練指導(dǎo)、囑術(shù)前6 h禁食及術(shù)前2 h禁水等)、術(shù)中護(hù)理(手術(shù)室環(huán)境介紹、隱私保護(hù)、手術(shù)配合、體位干預(yù)、生命體征監(jiān)測(cè)等)、術(shù)后護(hù)理(心理疏導(dǎo)、疼痛干預(yù)、術(shù)后6 h頸部按摩、頸部活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防)。實(shí)驗(yàn)組同時(shí)給予手術(shù)室綜合保溫干預(yù)。

①術(shù)前30～40 min，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度23.5～24.5 ℃，控制手術(shù)室濕度40%～60%；手術(shù)臺(tái)使用加溫床單(37 ℃)②患者入室后，消毒手術(shù)野時(shí)使用溫消毒液(37 ℃)，使用保溫毯(37 ℃)覆蓋患者。③使用輸液加溫器加溫輸液溫度(溫度37 ℃)。對(duì)于失血性低體溫者，及時(shí)進(jìn)行復(fù)溫處理。④優(yōu)化手術(shù)方案，在保證手術(shù)效果的同時(shí)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)過程中，盡量減少患者不必要的暴露面積及暴露時(shí)間，預(yù)防低體溫的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。②應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后24 h，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)評(píng)焦慮、抑郁程度；術(shù)前、術(shù)后1 h，采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組低體溫、寒顫、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者低體溫等并發(fā)癥12.50%低于對(duì)照組31.82%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組甲狀腺腫瘤術(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.3 心理應(yīng)激反應(yīng)

與同組手術(shù)前比較，兩組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者SAS、SDS評(píng)分均增加(P<0.05,P<0.01)；術(shù)后24 h，實(shí)驗(yàn)組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

2.4 生理應(yīng)激反應(yīng)

與同組手術(shù)前比較，兩組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者HR、SBP、DBP均升高(P<0.05,P<0.01)；術(shù)后1 h，實(shí)驗(yàn)組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者HR、SBP、DBP低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。見表5。

表5 兩組甲狀腺腫瘤手術(shù)患者手術(shù)前后HR等指標(biāo)比較

3 討論

頸部有豐富的神經(jīng)血管、甲狀腺組織，解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，甲狀腺腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。為了避免損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，手術(shù)時(shí)間多在1～2 h，且通常采用全身麻醉〔6〕。罹患甲狀腺腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷均屬?gòu)?qiáng)烈的應(yīng)激源，不可避免地會(huì)給患者帶來心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)〔7〕。臨床手術(shù)室護(hù)理干預(yù)多從心理疏導(dǎo)、手術(shù)配合、體位干預(yù)、生命體重監(jiān)測(cè)等展開，對(duì)于緩解甲狀腺腫瘤手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)也有一定的促進(jìn)作用〔8〕。

體溫控制在36.5～37.5 ℃是維持人體生理功能及正常代謝的重要保證，低體溫是人體核心體溫<36 ℃，與酸中毒、凝血功能障礙并稱為創(chuàng)傷患者“致命三聯(lián)征”〔9〕。相關(guān)研究表明，創(chuàng)傷后低體溫持續(xù)時(shí)間超過4 h，死亡率高達(dá)40%〔10〕。但目前手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中體溫干預(yù)認(rèn)知及執(zhí)行情況并不理想〔11-12〕，這也可能是保溫干預(yù)在甲狀腺腫瘤手術(shù)患者少有文獻(xiàn)報(bào)道的主要原因。相關(guān)研究表明，導(dǎo)致術(shù)中低體溫的主要因素有手術(shù)室低溫環(huán)境、患者皮膚過度暴露、麻醉藥物及麻醉方法、輸注冷液體或血制品、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等等?？刂剖中g(shù)室溫度及手術(shù)臺(tái)溫度、加蓋保溫毯、減少皮膚暴露面積與暴露時(shí)間等措施，能減少術(shù)中患者體表溫度散失。使用加溫輸注液體，有利于維持術(shù)中患者機(jī)體核心溫度〔13-14〕。從結(jié)果分析可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者低體溫等并發(fā)癥12.50%低于對(duì)照組，與馬瑋瑋等〔15〕文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

應(yīng)激反應(yīng)是人體面對(duì)環(huán)境刺激所引發(fā)的非特異性全身反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)誘導(dǎo)心理與生理的變化，表現(xiàn)為心理上的焦慮、抑郁以及生理上心率、血壓的波動(dòng)。低體溫時(shí)將激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致多種兒茶酚胺物質(zhì)大量釋放，造成血流動(dòng)力學(xué)的異常波動(dòng)。手術(shù)室綜合保溫干預(yù)在降低術(shù)中低體溫等并發(fā)癥的同時(shí)，也能減少溫差對(duì)患者的刺激，維持心率、血壓等生命體征的相對(duì)平穩(wěn)〔16〕。本文研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及術(shù)后1 h患者HR、SBP、DBP低于對(duì)照組，徐麗等〔17〕將保溫毯應(yīng)用于48例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中、胡慶元等〔18〕將保溫護(hù)理應(yīng)用于40例全麻手術(shù)患者中也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

本文研究結(jié)果表明，手術(shù)室綜合保溫干預(yù)應(yīng)用于甲狀腺腫瘤手術(shù)患者中，能夠減少低體溫、寒顫、躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生，緩解手術(shù)創(chuàng)傷所致心理與生理應(yīng)激反應(yīng)。需要指出的是，手術(shù)室綜合保溫干預(yù)必須建立在對(duì)患者個(gè)體體質(zhì)評(píng)估的基礎(chǔ)上，本文研究尚缺乏個(gè)性化的保溫干預(yù)策略，需要后續(xù)研究中不斷完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突