張展 蘇嚴(yán)琳 陳麗娜

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 214000

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，冠心病(CHD)已成為對(duì)人類健康造成嚴(yán)重危害的重大衛(wèi)生公共問(wèn)題，一半以上的心血管疾病死亡患者由冠心病導(dǎo)致〔1〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CHD的發(fā)生以及病情進(jìn)展除與患者年齡、遺傳等不可控因素密切相關(guān)外，還與患者日常生活行為習(xí)慣(如飲酒吸煙、不良生活飲食習(xí)慣)、肥胖等可控因素密切相關(guān)，因而，除通過(guò)規(guī)范對(duì)癥治療外還需通過(guò)改變?nèi)粘２涣忌罘绞揭约靶袨榱?xí)慣等方式整體改善病情，且目前臨床已將其作為冠心病二級(jí)預(yù)防中重要內(nèi)容之一〔2,3〕。臨床常通過(guò)健康宣教方式提高患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)知以及自我康復(fù)意識(shí)，在改善病情方面取得一定效果，但由于冠心病患者多為老年人群，且其自我管理水平較低，被動(dòng)接受疾病相關(guān)健康教育，并不能顯著提升其對(duì)疾病相關(guān)認(rèn)知程度，在促進(jìn)其健康生活方式方面效果有限，導(dǎo)致其難以持久進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練?？缋碚撃Ｐ褪且环N健康行為促進(jìn)理論，認(rèn)為個(gè)體行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，結(jié)合個(gè)體行為改變意愿，將行為變化過(guò)程分為無(wú)意識(shí)、意識(shí)、準(zhǔn)備以及行動(dòng)、維持5個(gè)階段，目前在臨床患者健康行為建立與維持以及糾正不良行為習(xí)慣方面具有較好效果〔4〕。本研究探討分析將跨理論模型應(yīng)用于冠心病健康教育當(dāng)中作用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2018年1月至2019年6月間在該院心內(nèi)科接受治療冠心病的患者140例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；②符合《內(nèi)科學(xué)》教材中國(guó)有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合癥狀體征經(jīng)超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查確診為冠心??；③病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)溝通障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺、肝、腎等重要器官疾病者；②合并認(rèn)知障礙、語(yǔ)言溝通障礙及癡呆等疾病無(wú)法配合本研究者；③惡性腫瘤患者。將2018年1～9月間收治的70例患者作為對(duì)照組，將2018年10月至2019年6月間收治的70例患者作為研究組。對(duì)照組男38例，女32例；年齡40～70歲，平均年齡(48.32±5.17)歲；文化程度：小學(xué)及以下20例，中學(xué)24例，大專及以上16例；病程1～8年，平均病程(4.28±1.32)年。研究組男36例，女34例，年齡39～70歲，平均年齡(48.58±5.32)歲；文化程度：小學(xué)及以下18例，中學(xué)23例，大專及以上19例；病程1～8年，平均病程(4.45±1.51)年。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容包括由責(zé)任護(hù)士發(fā)放健康教育資料以及口頭描述方式提高患者對(duì)疾病發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等知識(shí)認(rèn)知程度，并進(jìn)行日常照護(hù)指導(dǎo)。研究組患者在上述基礎(chǔ)上采用跨理論模型方式進(jìn)行健康教育，具體措施如下：(1)組建跨理論模型教育小組：由科室護(hù)士長(zhǎng)及3名護(hù)理人員共同組成跨理論模型教育小組，所有成員均接受有關(guān)跨理論模型相關(guān)知識(shí)以及實(shí)踐技能專業(yè)培訓(xùn)，且考核合格后方可上崗。(2)評(píng)估：護(hù)士通過(guò)初次一對(duì)一訪談方式了解患者當(dāng)前所處行為階段，針對(duì)性制定教育計(jì)劃，并一對(duì)一進(jìn)行健康指導(dǎo)，主要內(nèi)容涵蓋疾病相關(guān)基本知識(shí)與健康生活行為(低鈉、低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)等)對(duì)疾病重要意義，鼓勵(lì)患者糾正不健康生活行為，同時(shí)發(fā)放健康教育手冊(cè)，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)健康教育，每次教育時(shí)間在20～30 min左右，對(duì)于出院患者可通過(guò)電話隨訪或門診復(fù)查等途徑進(jìn)行健康教育。(3)跨理論模型教育實(shí)施：①無(wú)意識(shí)階段：小組護(hù)士向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，并耐心與其進(jìn)行溝通，共同查找患者行為不轉(zhuǎn)變?cè)?，并針?duì)性提出解決方案，鼓勵(lì)病患積極改變不健康行為方式，幫助其形成建立良好生活行為及健康意識(shí)，建立康復(fù)信念。②意向階段：重點(diǎn)講述良好生活行為方式對(duì)疾病正面積極影響，舉例說(shuō)明成功進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變案例，幫助患者明確認(rèn)識(shí)行為轉(zhuǎn)變對(duì)疾病正性積極作用，強(qiáng)化病人行為轉(zhuǎn)變意識(shí)及內(nèi)在動(dòng)機(jī)。③準(zhǔn)備階段：小組護(hù)士與病患耐心溝通結(jié)合患者實(shí)際情況共同制定個(gè)性化行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃，同時(shí)設(shè)立近期、遠(yuǎn)期行為轉(zhuǎn)變目標(biāo)，由親友監(jiān)督其完成計(jì)劃與目標(biāo)，給予患者正性激勵(lì)，幫助其樹(shù)立信心與健康信念。④行動(dòng)階段：小組護(hù)士要幫助患者明確行為轉(zhuǎn)變必須持之以恒，并與患者親友溝通，共同監(jiān)督、提醒患者完成計(jì)劃與目標(biāo)，通過(guò)電話隨訪或門診復(fù)查等方式強(qiáng)化病患健康信念，使其堅(jiān)定繼續(xù)堅(jiān)持完成計(jì)劃與目標(biāo)的決心與信念，避免其行為返回至意向期。⑤維持階段：小組護(hù)士對(duì)患者行為轉(zhuǎn)變情況進(jìn)行監(jiān)督、提醒同時(shí)，積極鼓勵(lì)病患參加各種健康教育、交流活動(dòng)以及組織參加病友交流會(huì)等，將患者行為處于此階段作為成功案例，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)鼓勵(lì)。兩組患者均連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1健康信念評(píng)估 經(jīng)參考、查閱文獻(xiàn)并咨詢專家自行設(shè)計(jì)冠心病健康信念量表對(duì)護(hù)理前后患者健康信念進(jìn)行評(píng)估，量表共包含維護(hù)健康動(dòng)機(jī)、感知到益處、感知到障礙、感知到嚴(yán)重性及感知到易感性5維度50條目，每個(gè)條目由完全不贊同→完全贊同分別對(duì)應(yīng)1→5分，總分值范圍0～100分，健康信念與分值呈正比，總量表及各維度Cronbach α系數(shù)范圍0.78～0.90，信效度良好〔5〕。

1.3.2自我管理能力評(píng)估 采用冠心病自我管理量表(CSMS)對(duì)護(hù)理前后患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包含急救管理、疾病知識(shí)獲取管理、癥狀管理、治療依從性管理、不良嗜好管理、一般生活管理及情緒認(rèn)知管理7維度27條目，每條目分值0～5分，總分值范圍0～140分，自我管理能力與分值呈正比。量表Cronbach α系數(shù)為0.91，信效度良好〔6〕。

1.3.3冠心病再入院率及急性心血管事件發(fā)生情況比較 統(tǒng)計(jì)護(hù)理期間急性心肌梗死、心源性猝死、急性心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速等心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再入院率及急性心血管事件發(fā)生情況比較

研究組患者再入院率及心血管不良事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者再入院率及急性心血管事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者冠心病健康信念評(píng)分比較

研究組健康信念各維度評(píng)分及總分均較護(hù)理前顯著提高，且遠(yuǎn)比同期對(duì)照組評(píng)分更高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠心病健康信念評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者CSMS自我管理能力評(píng)分比較

護(hù)理后研究組自我管理能力各維度-評(píng)分及總分均較護(hù)理前顯著提高，且遠(yuǎn)比同期對(duì)照組評(píng)分更高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CSMS自我管理能力評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 以跨理論模型為基礎(chǔ)對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)可增強(qiáng)患者健康信念

健康信念主要指病患在應(yīng)對(duì)自身健康事件中結(jié)合現(xiàn)有認(rèn)知情況為降低相關(guān)事件所帶來(lái)的不良影響而自主采取的某些行為，根據(jù)健康信念效果分為消極與積極兩類。正確、積極的健康信念可有效促進(jìn)病人應(yīng)對(duì)能力提升，在緩解機(jī)體生理、心理應(yīng)激狀態(tài)方面具有重大積極意義；而消極、錯(cuò)誤的信念會(huì)加劇患者心理及生理方面應(yīng)激狀態(tài)，引起機(jī)體大量釋放兒茶酚胺而誘發(fā)神經(jīng)衰弱癥及軀體疲乏精神不足等情況〔7〕。臨床有研究顯示，對(duì)于冠心病患者形成健康積極心理狀態(tài)以及生活方式在促進(jìn)病情改善方面具有重大意義〔8〕。但由于患者缺乏對(duì)疾病認(rèn)知，導(dǎo)致絕大多數(shù)出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒狀態(tài)，無(wú)法積極正確應(yīng)對(duì)臨床診療而影響臨床治療效果。通常主要通過(guò)健康教育方式提高患者對(duì)疾病認(rèn)知，糾正患者對(duì)疾病應(yīng)對(duì)方式，提高臨床治療效果，但傳統(tǒng)健康教育方式主要以填鴨式灌輸知識(shí)點(diǎn)方式為主，忽略了患者自身文化程度、接受能力等多方面差異，導(dǎo)致健康教育效果不佳，難以有效改變患者應(yīng)對(duì)方式及生活行為等〔9〕。本文在冠心病患者健康教育中引入跨理論模型，結(jié)合患者行為所處階段將其劃分為無(wú)意向、意向等維持5個(gè)階段進(jìn)行對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)教育指導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后研究組患者健康信念各項(xiàng)評(píng)分及總分均較護(hù)理前顯著提升，且顯著高于同期對(duì)照組，提示在冠心病患者健康教育過(guò)程中引入跨理論模型可有效增強(qiáng)患者健康信念，有利于促進(jìn)患者形成積極、健康生活行為。主要原因在于利用跨理論模型對(duì)患者進(jìn)行健康教育，在無(wú)意向及意向階段通過(guò)有效與患者溝通了解患者行為階段，并積極鼓勵(lì)其形成健康生活行為對(duì)病情改善效果，幫助患者明確不健康生活行為方式給疾病轉(zhuǎn)歸帶來(lái)的不良影響，舉例說(shuō)明行為轉(zhuǎn)變成功案例，均可有效增強(qiáng)患者信心，通過(guò)家屬對(duì)患者生活行為轉(zhuǎn)變情況進(jìn)行督促與提醒，可調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，進(jìn)而提升其證明自己信心與決心，提升其健康信念水平。

3.2 以跨理論模型為基礎(chǔ)對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)可強(qiáng)化患者自我管理能力

自我管理能力在慢性病防控管理中發(fā)揮著重要作用，特別在慢病患者出院居家康復(fù)過(guò)程中尤為重要。有研究顯示，患者自我管理能力越好，其心理健康狀態(tài)以及服藥等遵醫(yī)配合度以及癥狀改善等方面越具優(yōu)勢(shì)〔10〕。本文通過(guò)利用以跨理論模型為基礎(chǔ)對(duì)冠心病進(jìn)行健康教育，對(duì)傳統(tǒng)健康教育作對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后兩組患者自我管理能力各項(xiàng)評(píng)分及總分均較護(hù)理前明顯提升，提示兩組教育方案均能促使冠心病患者自我管理能力提升，分析原因在于兩種健康教育實(shí)施后均能幫助患者明確不健康生活行為習(xí)慣是誘發(fā)疾病發(fā)生的重要因素之一，因而有利于促使患者自我管理能力提升。但研究組自我管理能力各項(xiàng)評(píng)分及總分均遠(yuǎn)比對(duì)照組更高，提示應(yīng)用跨理論模型對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康教育可更好地促使其自我管理能力提升。分析原因主要在于：傳統(tǒng)健康教育主要以短時(shí)間填鴨式將重要知識(shí)點(diǎn)灌輸給患者，往往忽略患者接收理解程度以及心理特征，導(dǎo)致健康教育效果有限。而應(yīng)用跨理論模型開(kāi)展健康教育，結(jié)合患者心理特征以及行為所處階段給予患者分階段連續(xù)性動(dòng)態(tài)健康教育，可以幫助患者更好地接收理解相關(guān)知識(shí)，利于健康信念及意識(shí)方面提升，且分階段進(jìn)行針對(duì)性進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，有利于激發(fā)各階段患者主觀配合度，提升自我管理能力。

3.3 以跨理論模型為基礎(chǔ)對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)可有效避免心血管不良事件發(fā)生

臨床已有研究證實(shí)，長(zhǎng)期高血壓、高血脂以及高血糖、飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律等是導(dǎo)致冠心病發(fā)生、進(jìn)展的重要因素，臨床除通過(guò)藥物及介入手術(shù)治療外，還通過(guò)戒煙戒酒、低鈉低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、合理規(guī)律用藥等二級(jí)預(yù)防措施控制或祛除上述危險(xiǎn)因素來(lái)達(dá)到預(yù)防冠心病的目的〔11-12〕。但由于患者對(duì)冠心病發(fā)生、預(yù)防等知識(shí)缺乏認(rèn)知、自我管理能力低等因素導(dǎo)致其不良生活行為轉(zhuǎn)變意愿不高或不能長(zhǎng)期堅(jiān)持健康生活行為，導(dǎo)致冠心病防治效果不佳。本文利用跨理論模型為基礎(chǔ)對(duì)冠心病患者進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)健康教育，研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者冠心病再入院率及心血管不良事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。提示利用跨理論模型為基礎(chǔ)健康教育可有效防治冠心病復(fù)發(fā)及相關(guān)急性心血管不良事件發(fā)生。主要原因在于利用跨理論模型為基礎(chǔ)對(duì)冠心病患者進(jìn)行分階段持續(xù)教育強(qiáng)化患者健康信念及自我管理能力有著直接聯(lián)系。

綜上所述，利用跨理論模型為基礎(chǔ)對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康教育可有效強(qiáng)化患者健康信念及自我管理能力，利于防治冠心病復(fù)發(fā)及相關(guān)急性心血管不良事件發(fā)生，教育意義顯著，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突