沈鳳丹 徐月明

蘇州大學附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 215500

護理不良事件是指并非由患者自身疾病所致，而是因為醫(yī)療護理不當導致的所有可能影響診療結果、加重患者身心痛苦與負擔，以及可能導致護患糾紛的事件，腹膜透析患者風險較高，護理不良事件發(fā)生率較高〔1-2〕。WHO的調查資料顯示，腹膜透析護理不良事件在住院患者中的發(fā)生率約為3.7%～16.6%，其中約35%～50%的不良事件能夠通過系統(tǒng)的介入避免發(fā)生〔3〕。如何減少或避免護理不良事件，提高護理質量，迫切需要護理管理人員探索切實、可行的管理措施。20世紀60年代，Donabedian〔4〕提出結構-過程-結果三維質量模型，認為護理工作的結構、過程與結果之間存在著相輔相成的關系，良好的結構是實現(xiàn)良好的過程的前提，良好的過程能夠促進良好的結果，通過對護理工作的結構、過程與結果的不同階段進行評估與改進，能夠有效提高腹膜透析患者的護理質量。本研究將三維質量模型應用于腹膜透析護理不良事件的管理，取得理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取常熟市第一人民醫(yī)院2017年7月至2018年6月住院患者76例為對照組，2018年7月至2019年6月住院患者80為觀察組。其中，對照組男42例，女34例；年齡45～76歲，平均(47.81±11.72)歲；其中高血壓腎病14例，糖尿病腎病31例，慢性腎小球腎炎20例，慢性間質性腎炎10例，梗阻性腎病1例。觀察組男50例，女30例；年齡42～74歲，平均(50.82±10.21)歲；其中高血壓腎病20例，糖尿病腎病30例，慢性腎小球腎炎21例，慢性間質性腎炎7例，多囊腎病2例。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理管理，觀察組實施應用結構-過程-結果三維質量評價模式進行護理不良事件管理，具體措施如下。

1.2.1結構評估 結構是指實施護理的環(huán)境屬性，包括工作場所、設備設施、人力資源配備情況、組織構架等。通過結構評估，制訂護理不良事件的管理措施：①醫(yī)院環(huán)境因素：因走廊、衛(wèi)生間地面打滑，病床無護欄，輸液器、尿管氣囊等用品存在質量問題，導致護理不良事件。干預措施：在走廊、衛(wèi)生間等容易滑倒的地方設置防滑標識，在床頭掛小心墜床警示標志；加強醫(yī)療用品的購買、儲存及使用管理。②護理人力資源因素：護理人員自身素質和能力不足是導致護理不良事件的重要因素，職稱較低、工作年限較少的護士，護理知識與技能不熟練，臨床經(jīng)驗缺乏、安全意識不足，容易導致護理不良事件的發(fā)生；護士人力不足，例如在白班的工作繁忙時段容易發(fā)生護理不良事件。干預措施：加強對低年資護理人員的培訓，提高護理人員的護理知識和技能，強化護理人員的責任與安全意識，提高護理人員的整體素質；調整排班制度，白班按照患者數(shù)量由護士長進行彈性排班，中午、中班、夜班等工作時段實行雙人值班，并增設臨床支持小組，負責在中午、夜班時段協(xié)助取藥、送標本等工作，減少因人力不足導致的工作失誤。③患者因素：患者由于治療依從性差、家屬不留陪護及自身疾病等因素，導致護理不良事件。干預措施：患者入院時主動介紹醫(yī)院環(huán)境、病房設備的使用方法及住院注意事項，加強患者及家屬的護理知識教育；制訂“住院患者安全告知書”等文件，要求患者詳細閱讀并簽署，提高患者的遵醫(yī)行為；對于存在發(fā)生護理不良事件高危因素的患者，加強防范措施，并要求家屬加強陪護。

1.2.2過程評估 過程評估主要是指如何將結構屬性應用于實際工作，制訂科學的工作流程，改進管理效率。①違規(guī)操作問題：護理人員未嚴格執(zhí)行查對制度、未遵循護理技術操作規(guī)程導致不良事件的發(fā)生。干預措施：規(guī)范護理操作流程，實施程序化護理管理，嚴格按照“確認執(zhí)行醫(yī)囑-操作評估-操作指導-操作前準備-實施過程-操作后處理-操作評價”7個環(huán)節(jié)進行護理操作；落實護理崗位責任制與績效考核制度，調動護理人員的工作責任心與積極性。②評估不足問題：對存在發(fā)生不良事件高危因素的患者評估不足，可導致護理不良事件的發(fā)生。干預措施：制訂“護理不良事件危險因素評估表”，對于評估中存在高危因素的患者，加強巡視與觀察，對老、幼、昏迷患者按需使用床護欄，對于躁動患者可適當使用約束帶預防墜床與管道滑脫，對存在自殺傾向的患者加強陪護，防止發(fā)生意外。③溝通不良問題：護患、醫(yī)護、護護之間溝通不到位，導致未能遵醫(yī)囑進行治療與護理。干預措施：加強對患者的健康教育；嚴格執(zhí)行護理交接班管理規(guī)范。④質控不到位問題：護理管理者督查不到位，無法及時消除護理安全隱患，導致護理不良事件的發(fā)生。干預措施：實行四級質控管理，對不良事件的預防與處理由責任護士、護士長、護理部、護理安全委員會層層監(jiān)督落實，定期及不定期實施護理質控檢查，分析護理安全隱患，制訂改進措施，完善工作流程。⑤處理流程問題：護理不良事件發(fā)生后隱瞞不報、處理不力，加重不良事件損傷后果。干預措施：完善護理不良事件上報管理，應用計算機系統(tǒng)，采取非懲罰性的激勵措施，鼓勵護理人員主動上報護理不良事件。制訂護理不良事件處理工作流程，由當事人積極采用挽救措施，護士長組織人員現(xiàn)場指導協(xié)助處理，減輕事故對患者的傷害，并及時查找事件原因，評估事件的影響。

1.2.3結果評估 結果評估是通過設定評價指標，檢查該管理模式的實施是否成功。本研究中選取下列指標對護理不良事件管理效果進行評價：①護理不良事件發(fā)生率；②護理不良事件損傷后果：根據(jù)香港醫(yī)管局《不良事件管理辦法》評價標準〔5〕，分為：I級：不良事件未造成傷害；Ⅱ級：不良事件造成輕微傷害，但不影響患者基本生命體征，須進行一般的臨床觀察；Ⅲ級：不良事件造成中度傷害，影響患者部分生命體征，須進行簡單處理后加強臨床觀察；Ⅳ級：不良事件造成重度傷害，患者生命體征波動嚴重，必須進行緊急救護；V級：不良事件造成患者永久性功能喪失；Ⅵ級：不良事件造成患者死亡。(請使用JCI國際醫(yī)院評審標準第五版，QPS.7,QPS.8,QPS.9)；③護理質量：根據(jù)三級醫(yī)院評審標準考核護理質量；④患者滿意度：每月抽查200例患者。結果分“很滿意”“滿意”“一般”“不滿意”4級評價，按“很滿意”“滿意”統(tǒng)計滿意度。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理不良事件發(fā)生率與跟蹤率比較

觀察組護理不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組護理不良事件損傷結局比較

觀察組護理不良事件損傷嚴重程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 護理不良事件損傷結局(n)

2.3 兩組護理質量與患者滿意度比較

觀察組護理質量評分與患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理質量與患者滿意度比較(分，

3 討論

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的基本指導原則。護理安全是評估護理工作質量的重要指標，也是世界各國醫(yī)療機構高度關注的問題〔6〕。本研究將Donabedian的結構-過程-結果三維質量評價模式應用于護理不良事件的管理。

3.1 能夠降低腹膜透析護理不良事件的發(fā)生率

三維質量評價模式通過對護理工作的結構、過程、結果3個環(huán)節(jié)與階段進行全面評估與全程監(jiān)控，能夠持續(xù)改善腹膜透析護理工作質量〔7〕。①三維質量評價模式通過結構評估，明確導致護理不良事件環(huán)境因素與人力資源因素。護理人員綜合素質的提高是有效減少護理不良事件的根本途徑〔8〕。同時通過護理排班等人力資源管理方式的調整，提高護理工作效率，減少工作差錯的出現(xiàn)。②三維質量評價模式通過過程評估，改進護理工作流程，規(guī)范護理人員的操作程序，使護理人員操作時有條不紊，避免遺漏重要環(huán)節(jié)，從而有效避免操作缺陷，將以往護理不良事件發(fā)生后的事后處理轉變?yōu)椴涣际录l(fā)生前的積極預防〔9〕，提高管理的主動性。③三維質量評價模式通過結果評估，查找不安全因素并進行整改，將腹膜透析不良事件杜絕于萌芽狀態(tài)。因此，三維質量評價模式的實施，能夠明顯降低護理不良事件的發(fā)生率。

3.2 能夠減輕腹膜透析護理不良事件損傷結局

以往腹膜透析護理不良事件發(fā)生后常常被隱瞞不報，導致相同性質的不良事件不斷重復發(fā)生。而且，隱瞞或拖延不良事件的上報還可能導致當事患者因得不到及時的處理而造成二次傷害。實施三維質量評價模式后，①規(guī)范護理不良事件的上報流程，使護理管理者能夠及時參與進來，在第一時間進行現(xiàn)場干預，提高了護理人員的應對能力，促進護理不良事件的良好轉歸〔10〕；②隨著護理不良事件的上報率的增加以及跟蹤處理制度的有效實施，更多的護理不良事件特別是可預防的不良事件在未導致嚴重后果之前暴露出來，醫(yī)院管理人員能夠組織醫(yī)護人員對護理不良事件的處理進行持續(xù)跟進，將造成的影響及損害最小化〔11〕。

3.3 能夠提高腹膜透析護理質量和患者滿意度

只有認真追究護理不良事件發(fā)生的根本原因，實施有效的防范措施，并定期進行評價效果，不斷落實完善措施，才能真正避免護理不良事件的再發(fā)生，提高護理質量和患者滿意度〔12-13〕。將Donabedian的結構-過程-結果三維質量評價模式應用于護理不良事件的管理，通過分析護理工作的結構體系，明確導致護理不良事件的結構因素，進行環(huán)境與人力資源調整，確保護理不良事件管理有序進行。通過過程評估提高工作流程的規(guī)范化，通過結果評估進行有效的質量控制，從根本上改變了原有護理工作模式，杜絕了腹膜透析不良事件再次發(fā)生可能性，進一步提高護理質量水平，與提高了患者的滿意度〔14〕。

綜上所述，應用結構-過程-結果三維質量評價模式，對腹膜透析護理工作的不同階段進行評估，針對導致腹膜透析護理不良事件的危險因素，不斷改進護理管理方式，進一步強化質量管理，能夠有效防范護理不良事件，減輕腹膜透析護理不良事件的損傷后果，提高護理工作質量和患者滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突