周裕凱，游星，余茹，易思揚(yáng)，張先杰

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川 德陽(yáng) 618000)

胸腔鏡較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度輕的優(yōu)點(diǎn)[1]。但因胸壁神經(jīng)豐富、胸膜炎性反應(yīng)及胸腔引流管的影響，部分患者術(shù)后仍伴有中重度疼痛，影響術(shù)后康復(fù)[2]。隨著超聲可視化技術(shù)的推廣，胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)、豎脊肌阻滯和肋間神經(jīng)阻滯等區(qū)域阻滯逐漸取代胸腔鏡并被視為胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面(rhomboid intercostal and subserratus plane，RISS)阻滯具有超聲圖像易識(shí)別、利于持續(xù)置管和穿刺范圍靈活等優(yōu)點(diǎn)[3]，能為多發(fā)性肋骨骨折[4]、肺移植術(shù)[5]、乳腺癌改良根治術(shù)[6]等提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前，RISS阻滯的研究多為病例報(bào)道，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)極少。本研究選用 TPVB[7]作對(duì)照，比較兩種阻滯對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2020年12月至2021年3月于德陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科擇期行三孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)的256例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；(2)年齡18～70歲，體重≥40 kg，身體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)區(qū)域阻滯麻醉禁忌癥：穿刺點(diǎn)感染、凝血異常；(2)影響術(shù)后疼痛評(píng)估的患者：慢性疼痛、酒精、鎮(zhèn)痛藥物成癮和精神疾患者；(3)雙側(cè)手術(shù)，全肺切除的患者；(4)麻醉藥物過(guò)敏者；(5)術(shù)后送入ICU者；(6)拒絕使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵者，與患者簽署知情同意書[8]。154例患者分成RISS組和TPVB組，每組各77例。

1.2 神經(jīng)阻滯操作

患者取健側(cè)臥位，使用邁瑞UMT-500或華聲Navi u超聲，以C7棘突為標(biāo)志計(jì)數(shù)胸椎棘突。RISS 組：患側(cè)上臂內(nèi)收，使肩胛骨向外側(cè)移動(dòng)，線陣探頭(4～15 MHz)以頭端向內(nèi)，尾端向外斜矢狀位放于肩胛骨內(nèi)側(cè)1～2 cm，脊柱外側(cè)T4～5水平(圖1A)，由上而下辨認(rèn)出斜方肌、菱形肌、肋間肌及胸膜(圖1B)。長(zhǎng)軸平面內(nèi)從頭端向尾端進(jìn)針(Stimuplex D Plus，0.71×80 mm，22G，德國(guó)貝朗)，針尖達(dá)菱形肌和肋間肌間，注射 0.25%羅哌卡因 20 mL(100 mg/10 mL，10 mL/支，瑞典阿斯利康)。超聲探頭向尾側(cè)和外側(cè)移動(dòng)，位于肩胛下角下方，腋后線后方，T7-8水平(圖1C)，顯示背闊肌、前鋸肌、肋間肌和胸膜，長(zhǎng)軸平面內(nèi)從頭端向外側(cè)尾端進(jìn)針，前鋸肌和肋間肌間注射0.25%羅哌卡因 20 mL。TPVB 組：凸陣探頭(1～5 MHz)由T4棘突斜向外沿胸椎橫突走形移動(dòng)2～5 cm，顯示T5橫突、肋橫突韌帶和胸膜。長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針，針尖位于肋橫突韌帶和胸膜間，穿刺回抽無(wú)血液、腦脊液，將20 mL 0.25%羅哌卡因緩慢注入患側(cè)胸椎旁間隙，見(jiàn)胸膜下壓(圖1D)。

1.3 圍術(shù)期管理

患者入手術(shù)間后監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和脈搏血氧飽和度， Narcotrend系統(tǒng)監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及順阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，雙腔支氣管導(dǎo)管插管，纖支鏡對(duì)位后行機(jī)械通氣。100%純氧機(jī)械通氣，潮氣量5～8 mL/kg，呼吸頻率12～18 次/min，吸呼比為1∶1.5～2，維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓35～45mmHg。1.5%～3%七氟烷和0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉，必要時(shí)追加順阿曲庫(kù)銨2 mg/次。術(shù)中維持Narcotrend指數(shù)于37～65，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)降低超過(guò)基礎(chǔ)值20%>3 min靜脈注射間羥胺0.3 mg/次，升高超過(guò)基礎(chǔ)值20%注射舒芬太尼5 μg/次并記錄用量。采用三孔腔鏡技術(shù)：腋前線第3或第4肋間為主孔，腋后線第8或第9肋間為副孔，腋中線第7肋間為鏡孔并于此安置胸引管。主孔約3.0 cm，副孔和鏡孔各約1.5 cm。手術(shù)結(jié)束時(shí)，靜脈注射托烷司瓊5 mg，拔管送復(fù)蘇室(post anesthesia care unit，PACU)并觀察至少40 min。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵(CPE-101，珠海福尼亞)，藥液配置：舒芬太尼2 μg/kg，納布啡80 mg，托烷司瓊10 mg，加生理鹽水稀釋至200 mL。PCA設(shè)置：背景劑量3.5 mL/h，自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)劑量1.5 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。術(shù)后1天隨訪VAS疼痛評(píng)分時(shí)，如靜息狀態(tài)≥4 分，靜注曲馬多2 mg /kg。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后24 h QoR-15評(píng)分[8]，共15項(xiàng)，每項(xiàng)0～10分，總分0～150分，分?jǐn)?shù)越高術(shù)后恢復(fù)越好。記錄術(shù)后1、6、12、24 h靜息及深呼吸時(shí)疼痛VAS評(píng)分(0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛)；PCIA首次時(shí)間、術(shù)后24 h有效按壓次數(shù)、曲馬多補(bǔ)救例數(shù)及原因。記錄時(shí)準(zhǔn)備間(T0)、切皮即刻(T1)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T2)和入PACU即刻(Tpacu)的MAP、心率(heart rate，HR)；術(shù)中舒芬太尼和間羥胺使用量。并記錄術(shù)后24 h不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、尿潴留、胸悶和頭暈等及并發(fā)癥，如氣胸、局部血腫和全脊麻等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

初始符合條件并納入研究的患者共154例，每組各77例。RISS組退出4例(更改手術(shù)方式2例，術(shù)后不愿繼續(xù)參加研究2例)，TPVB退出5例(更改手術(shù)方式5例)，最終納入研究共145例，RISS組73例，TPVB組72例。患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 術(shù)后24 h QoR-15評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后24 h QoR-15評(píng)分不符合正態(tài)分布(P<0.05)。RISS組評(píng)分為105.0(91.5～121.5)，TPVB組為120.5(106.3～129.0)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.449，P<0.001)。

2.3 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息及深呼吸VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察指標(biāo)的比較

兩組術(shù)后1 d內(nèi)靜息、深呼吸VAS評(píng)分均數(shù)<4分。術(shù)后1 h、6 h和12 h，RISS組高于同時(shí)間點(diǎn)的TPVB組(P<0.05)。術(shù)后24 h，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察指標(biāo)中，與TPVB組相比，RISS組PCIA首次時(shí)間較早，術(shù)后24 h有效按壓次數(shù)和曲馬多補(bǔ)救例數(shù)增多(P<0.05)。RISS組8例曲馬多補(bǔ)救患者中，5例以內(nèi)臟神經(jīng)痛為主，3例主孔疼痛；TPVB組1例副孔疼痛。見(jiàn)表2及表3。

表2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息及深呼吸VAS評(píng)分比較

2.4 各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、術(shù)中舒芬太尼和間羥胺追加量的比較

與TPVB組相比，RISS組T1、T2和Tpacu時(shí)點(diǎn)的MAP明顯增高，且T2時(shí)點(diǎn)的HR亦明顯增高，P<0.05，其余時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2。RISS組術(shù)中舒芬太尼追加量多于TPVB組(P<0.05)，間羥胺追加量則更少(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)、術(shù)中舒芬太尼和間羥胺追加量的比較

2.5 不良反應(yīng)和并發(fā)癥的比較

RISS組惡心嘔吐3例(4.11%)，TPVB組有1例(1.39%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組未出現(xiàn)其余不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3 討論

隨著快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的推廣，為最大程度減輕圍術(shù)期疼痛，減少阿片類藥物惡心嘔吐、呼吸抑制和成癮等副作用[9]，超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯為核心的多模式鎮(zhèn)痛在麻醉領(lǐng)域迅速發(fā)展。RISS阻滯是近期提出的全新阻滯，以上胸部豎脊肌-菱形肌-前鋸肌深面是連續(xù)筋膜平面為解剖基礎(chǔ)[10]，通過(guò)阻斷胸段脊神經(jīng)腹側(cè)支的外側(cè)皮支，提供單側(cè)胸壁和上腹部鎮(zhèn)痛[3]。

本研究以開(kāi)展最廣泛的三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)為研究對(duì)象，排除切口數(shù)量差異對(duì)疼痛評(píng)估的干擾[11]。用QoR-15評(píng)分作為主要觀察指標(biāo)，從疼痛、身體舒適度、心理狀態(tài)、情緒狀態(tài)和行為獨(dú)立等五方面[12]，綜合評(píng)估RISS阻滯和TPVB對(duì)患者術(shù)后生理和心理狀態(tài)的影響，提示RISS組術(shù)后康復(fù)質(zhì)量低于TPVB組，但2組患者24 h QoR-15評(píng)分高于常規(guī)大手術(shù)(92±23)分[13]，說(shuō)明RISS阻滯和TVPB均對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有利。

本研究還使用簡(jiǎn)便、快捷的VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估了術(shù)后1 d靜息及深呼吸時(shí)疼痛程度。兩組所有 VAS評(píng)分均低于4分，說(shuō)明術(shù)后疼痛都被控制在輕度水平，但術(shù)后1～12 h，RISS阻滯對(duì)疼痛的抑制明顯不如TVPB有效。單次RISS阻滯持續(xù)約16 h[3]，TVPB6～48 h[14]，隨著鎮(zhèn)痛作用減弱或消失，兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Deng等[15]通過(guò)比較RISS阻滯和菱形肌-肋間肌(rhomboid intercostal，RI)阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的影響發(fā)現(xiàn)，RISS阻滯更有效，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分相比本研究更低，可能原因是其納入的是第4-5肋間單孔胸腔鏡手術(shù)，與本研究切口數(shù)量和位置不同。

RISS組PCIA首次時(shí)間明顯早于TPVB組(P<0.05)，除單次RISS阻滯作用時(shí)間更短外[3]，還可能是由于第3或第4肋間的主孔在阻滯范圍最高點(diǎn)附近[16]，鎮(zhèn)痛作用最先消退。另外，RISS阻滯不能擴(kuò)散至硬膜外或椎旁[3]，無(wú)法抑制內(nèi)臟神經(jīng)反射[17]，手術(shù)或胸引管刺激引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛均能使RISS組術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察指標(biāo)更差，這一推測(cè)與RISS組曲馬多補(bǔ)救患者的主述相符。本研究中，RISS組有效按壓次數(shù)和曲馬多補(bǔ)救例數(shù)增多，增加了惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)[9]，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)畢和術(shù)后均使用托烷司瓊有關(guān)。所有患者均用針刺法確保阻滯成功，但TPVB組仍有1例曲馬多補(bǔ)救患者，說(shuō)明單穿刺點(diǎn)TPVB阻滯存在不可預(yù)知性。

手術(shù)開(kāi)始30 min(T2)肺部操作時(shí)，RISS組未能抑制由內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)的手術(shù)刺激[17]，HR明顯高于TVPB組，為維持MAP在基礎(chǔ)值±20%，需追加更多舒芬太尼才能抑制不良反射。TPVB阻滯脊神經(jīng)前后支及交通支，甚至可擴(kuò)散至硬膜外腔，降低血管緊張性，容易出現(xiàn)低血壓，術(shù)中需用更多間羥胺維持循環(huán)平穩(wěn)。

筋膜阻滯效果個(gè)體差異大，胸膜下壓征無(wú)法驗(yàn)證TPVB的成功性，本研究使用針刺法以確認(rèn)阻滯起效，因此對(duì)患者未使用盲法，存在著一定的局限性。此外，TPVB聯(lián)合術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵是本院常規(guī)胸科鎮(zhèn)痛模式，雖然有利于加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但未設(shè)立單純?nèi)樾g(shù)后鎮(zhèn)痛空白組作為對(duì)照。

綜上所述，RISS阻滯和TPVB對(duì)三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的療效較明顯， 且TPVB的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于RISS。